医疗与护理文件

医疗与护理文件的思维导图，介绍了医疗与护理文件的记录和管理、医疗与护理文件的书写。

医疗与护理文件

• 一，医疗与护理文件的记录和管理
  • 一，记录
    • 意义
      • 1，提供信息
      • 2，提供教学和科研资料
      • 3，提供评价依据
      • 4，提供法律依据
    • 原则
      • 及时、准确、完整、简要、清晰
  • 二，管理
    • 一，要求
      • 1，按规定放置
      • 2，保持护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失
      • 3，病人及家属不得随意翻阅医疗与护理文件，不得擅自将医疗与护理文件带出病区
      • 4，提问的、医嘱单、特别记录单，出院后送至病案室；门（急）诊档案保存时间自病人最后一次就诊之日起不少于15年；病区交班报告本由病区保存1年
      • 5，病人本人或代理人有权复印
      • 6，发生医疗事故后，应于医患双方在场情况下封存
    • 二，病历排列顺序
      • 住院
        • 体温单→医嘱单→入院记录→病史及体格检查→病程记录→会诊记录→各种检验和检查报告→护理记录单→长期遗嘱执行单→住院病历首页→门诊和急诊病历
      • 出院
        • 住院病历首页→出院或死亡记录→入院记录→病史及体格检查→病程记录→各种检验及检查报告单→护理记录单→医嘱单→长期医嘱执行单→体温单
• 二，医疗与护理文件的书写
  • 一、体温单
    • 一，眉栏
      • 1，蓝（黑）钢笔填写病人姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期
      • 2，日期没栏，每页第一天应填写年、月、日，其余六天只写日
      • 3，填写住院天数，病人入院当天第一天开始填写，直至出院
      • 4，手术（分娩）后数天，用红钢笔填写
    • 二，40-42℃横线之间
      • 1.用红钢笔填写病人入院、转入、手术、分娩、出院、死亡
      • 填写要求
    • 三，体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录
      • 1，体温曲线的绘制
        • 1，体温符号，口温以蓝笔●标注，腋温以蓝×表示，肛温以蓝圈⭕表示
        • 2，没小格0.2℃
        • 3，物理或药物降温30分钟后，测量的体温以红⭕
        • 4，体温低于35℃，为体温不升，体温不升应用红钢笔写不升
        • 5，测量体温差异较大或者不符时，应重新测量，用蓝笔写英语作文v
        • 6，若病人因拒测、外出、请假不能测量提问时，用红钢笔标注
        • 7，每两小时测一次体温，记录在q2h体温专用单上
      • 2，脉搏、心率曲线的绘制
        • 1，脉搏以红色●表示，心率以红⭕表示
        • 2，每小格4次一分，用红笔
      • 3，呼吸的记录
        • 2，使用呼吸机病人以表示
        • 1，用红钢笔填写进相应的呼吸栏内，相邻的两次呼吸上下错开记录
    • 四，底栏
      • 1，血压
      • 2，入量
      • 3，尿量
      • 4，大便次数
      • 5，体重
      • 6，身高
      • 7，其他
      • 8，页码
  • 二、医嘱单
    • 1，与医嘱相关的表格
    • 2，医嘱的种类
      • 1，长期医嘱
        • 有效时间24小时以上
      • 2，临时医嘱
        • 有效时间24小时以内
      • 3，备用医嘱
        • 长期备用医嘱
          • 有效时间24小时以上
        • 临时备用医嘱
          • 12小时以内
    • 3，医嘱的处理
    • 4，注意事项
      • 1，医生签名后有效，护士复诵，核对无误后执行
      • 2，先急后缓
      • 3，核对清楚后执行
      • 4，每班、每日核对，每周总查对
      • 5，下一班临时医嘱要交班，护士交班记录说明
      • 6，已写上而又不需执行的要写取消，用红笔
  • 三、出入液量记录单
    • 1，内容和要求
      • 每日摄入量
      • 每日排出量
        • 主要为尿量此外，其他途径的排液量，昏迷病人，尿失禁病人或需密切观察尿量的病人，最好留置导尿，婴幼儿测量尿量。可先测量于尿布的重量，对于不易收集的排出量，可根据定量液体浸润棉织物的情况进行估算。
    • 2，记录方法
      • 一，用蓝黑钢笔填写眉栏各项
      • 二，日间用7~19时用蓝黑钢笔记录页间，19时至次晨7时用红钢笔记录。
      • 三，记录同一时间的摄入量和排出量。
      • 四，12小时或24小时就病人的出入量做一次小结或总结。
      • 五，不需继续记录出入液量后，记录单无需保存。
  • 四、特别护理记录单
  • 五、病区交班报告
    • 交班内容
      • 一，出院转出死亡病人。
      • 二，新入院即转入病人。
      • 三，危重病人，异常情况以及做特殊检查或治疗的病人
      • 四，手术病人。
      • 五，产妇
      • 六，老年、小儿及生活不能自理的病人
    • 书写顺序
    • 书写要求
      • 1，书写内容全面、真实、简明扼要、重点突出
      • 2，日间用蓝（黑）钢笔写，夜间用红钢笔书写
      • 3，新住院、转入、手术、分娩病人，在右下角标明新、转入等，危重病人标注危用红笔
      • 4，写完后，注明页数写全名