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消化系统疾病总论
1.消化系统的解剖与基本功能 2.消化系统的具体生理功能机制 3.消化系统疾病的常见临床表现与诊断方法
编辑于2023-05-26 17:28:00
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消化系统解剖
消化道
上消化道 屈氏韧带以上的部分
Treitz/十二指肠悬韧带
口腔
结构
由口唇.颊.腭.牙.舌和口腔腺组成
功能
牙齿嚼碎食物
舌头使食物与唾液混合
口腔受到食物的刺激后,口腔内腺体即分泌唾液,嚼碎后的食物与唾液搅和,借唾液的滑润作用通过食管,唾液中的淀粉酶能部分分解碳水化合物,能将淀粉分解成麦芽糖
咽
结构
可分为鼻咽部.口咽部.喉咽部三部
功能
是呼吸道和消化道的共同通道,咽依据与鼻腔.口腔和喉等的通路
完成吞咽动作
食物的通道
食管
结构
长条形的肌性管道,全长约25～30厘米
有三个生理狭窄部，易滞留异物，是食管癌好发部位
功能
运送食物入胃
防止呼吸时空气进入食管
阻止胃内容物逆流入食管
胃
结构
总体
分贲门部.胃底.胃体和胃窦(幽门部)四部分
胃体与胃窦在小弯的分界部称角状切迹
是在内镜检查中作定位的重要标记
相当于胃小弯垂直与水平段相交处
是溃疡、胃癌好发部位
黏膜
胃的粘膜表层为单层柱状上皮，能分泌粘液
形成皱襞表面外，还呈现许多细小的皱折
凸出的部分称胃小区
呈多角形，直径约2－3mm
慢性胃炎时，病变从胃小区开始
周围狭小的沟称胃小沟
将小区互相隔开
呈树枝或迷路状，相互连接
胃小区内有许多陷凹状的开口部(胃小凹)， 一个胃小区约有数百个胃小凹
大约3－8个胃腺体管腔通入一个胃小凹
胃腺体
贲门腺
分布
贲门附近,呈单管腺
作用
仅含粘液细胞
主要分泌黏液
胃底腺/泌酸腺
分布
胃底和胃体部
作用
仅含粘液细胞，主要分泌黏液
分泌胃酸.胃蛋白酶及内因子的主要腺体
幽门腺
分布
胃窦及幽门部，呈分支较多而弯曲的管状黏液腺
作用
含粘液及胃泌素细胞
分泌黏液及促胃液素
功能
容纳食物
胃的总容量约1000～3000毫升
黏液保护
防止氢离子反弥漫、缓冲胃酸，抵抗酸-胃蛋白酶的消化
消化食物
分泌胃酸
特性
呈酸性,其主要成分有盐酸.钠.钾的氯化物.消化酶.粘蛋白等
功能
消化食物.杀灭食物中的细菌.保护胃粘膜以及润滑食物,使食物在胃内易于通过等
胃蛋白酶将蛋白质初步消化,胃能吸收部分水.无机盐和酒精
十二指肠
结构
小肠的起始段。长度相当于人十二个手指的指幅(约25～30cm)
呈C型弯曲,包绕胰头,可分为四部分
分四段
上部(球部).降部.下部(水平段)和升部
球部与降部的交界→十二指肠上曲
功能
分泌粘液.刺激胰消化酶和胆汁的分泌
蛋白质分解为氨基酸,将淀粉分解为葡萄糖,将脂肪分解为脂肪酸和甘油
消化和吸收食物的主要场所
下消化道 回盲部以下的部分
空肠.回肠
与十二指肠共同组成小肠
结构
空肠起自十二指肠空肠曲,下连回肠,回肠连接盲肠
空肠、回肠无明显界限,空肠的长度占全长的2/5,回肠占3/5
功能
消化和吸收食物
大肠
结构
消化道的下段,成人大肠全长1.5米,起自回肠,全程形似方框,围绕在空肠.回肠的周围
包括盲肠.阑尾.结肠和直肠四部分
结肠分为升结肠、降结肠、横结肠、乙状结肠
回肠末端向盲肠突处,形成上、下两片唇状瓣即回盲瓣
功能
回盲瓣
防止结肠内容物包括细菌逆流入小肠
控制食糜间歇地进入结肠
结肠
吸收水分和电解质
形成.储存和排泄粪便
直肠
支撑及容纳粪便
消化腺
小消化腺
散在消化管各部的管壁内的消化腺
大消化腺
唾液腺
三对（腮腺.下颌下腺.舌下腺）
分泌唾液
将淀粉初步分解成麦芽糖
胃腺
分泌胃液
将蛋白质初步分解成多肽
肝脏
分泌胆汁
将大分子的脂肪初步分解成小分子的脂肪(物理消化/乳化)
胰脏
分泌胰液
是对糖类,脂肪,蛋白质都有消化作用的消化液
肠腺
分泌肠液
将麦芽糖分解成葡萄糖,将多肽分解成氨基酸,将小分子的脂肪分解成甘油和脂肪酸,对糖类,脂肪,蛋白质有消化作用
消化
定义
食物在消化道被分解为小分子的过程
淀粉
在口腔内由唾液初步消化为麦芽糖。 在小肠中由肠液及胰液消化为葡萄糖
全部被毛细血管吸收
部分直接供能
部分存在于肌肉与肝脏
肌糖原
肌肉收缩应急
肝糖原
维持血糖
蛋白质
在胃中由胃液初步消化为蛋白胨, 在小肠中由肠液及胰液消化为氨基酸
全部被毛细血管吸收
脂肪
在小肠中由肠液及胰液消化（胆汁促进消化）为甘油和脂肪酸
大部分被毛细血管吸收
小部分由毛细淋巴管吸收
⑤
消化系统的吸收与自我保护
吸收
定义
消化产物通过消化道粘膜进入血液和淋巴循环的过程
吸收部位
口腔和食道
不吸收（除部分药物
胃
吸收酒精和少量水分
小肠(吸收的主要部位)
食物已被充分消化
吸收面积大
黏膜→褶皱→绒毛→柱状上皮细胞顶端纵纹(微绒毛)
时间停留较长
毛细血管和淋巴血管丰富 （重吸收的通路）
跨细胞途径
即通过绒毛柱状上皮细胞的腔面膜进入细胞， 再通过细胞底-侧面膜进入血液或淋巴
旁细胞途径
即物质或水通过细胞间的紧密连接，进入细胞间隙， 然后再转入血液或淋巴
大肠
主要吸收水和无机盐
小肠营养物质 的吸收
水
每日吸收量
8L
吸收机制
被动转运，渗透（吸收方式）
NaCl的主动吸收所产生的渗透压梯度（根本动力）
细胞膜和细胞间的紧密连接（通道）
注
十二指肠和空肠体液量改变小
水分由肠腔进入血液的量和水分由血液进入肠腔的量持平
回肠体液量改变大
离开肠腔的液体比进入的多
无机盐
钠
每日吸收量
摄入250-300mmol，仅排出4mmol
吸收机制
上皮细胞钠泵造成的内负外正,钠顺电位扩散进入细胞
铁
每日吸收量
1mg
吸收机制
二价铁可与转运体结合进入胞内
有机铁和三价铁都不易吸收
维生素C能将高铁还原为亚铁而促进铁的吸收
铁在酸性环境中易溶解而便于被吸收
胃大部分切除者容易产生缺铁性贫血
吸收铁的能力决定于粘膜细胞内的含铁量
转运体有限且转运缓慢，结合在转运体的铁将抑制铁的吸收
钙
吸收条件
维生素D
促进小肠对钙吸收的作用
机体对钙的需要
儿童和孕妇吸收量大
只有离子状态，不被沉淀 (如氯化钙、葡萄糖酸钙溶液)
在pH约为3时，钙呈离子化状态，吸收最好
肠内容中磷酸过多，会形成不溶解的磷酸钙，使钙不能被吸收
脂肪食物对钙的吸收有促进作用，脂肪分解释放的脂肪酸，可与钙结合形成钙皂，后者可和胆汁酸结合，形成水溶性复合物而被吸收
吸收机制
与肠粘膜细胞的微绒毛上的钙结合蛋白结合
负离子(Cl⁻,HCO3⁻)
吸收机子
钠泵造成的细胞内负外正电位,肠腔负离子顺电位差向细胞内移入
糖类
吸收特点
已糖＞戊糖
半乳糖.葡萄糖>果糖>甘露糖
吸收机制
肠腔→细胞
继发性主动转运（Na⁺-葡萄糖同向转运体）
细胞→组织液
经载体的易化扩散
蛋白质
吸收特点
中性氨基酸>酸性.碱性氨基酸
失活降解＞未失活
失活在十二指肠和近端空肠就被迅速吸收
未失活需进入回肠后才基本被吸收
吸收机制
肠腔→细胞
继发性主动转运(Na⁺-氨基酸同向转运体)
细胞→组织液
经载体的易化扩散
脂类
吸收机制
肠腔→细胞
脂类的消化产物脂肪酸、甘油一酯、胆固醇等很快与胆汁中的胆盐形成混合微胶粒，其携带脂肪消化产物通过覆盖在小肠绒毛表面的非流动水层到达微绒毛上
甘油一酯、脂肪酸和胆固醇等又逐渐地从混合胶粒中释出，它们透过微绒毛的脂蛋白膜而进入粘膜细胞（胆盐被遗留于肠腔内）
细胞→组织液
长链脂肪酸及甘油酯被吸收后，在肠上皮细胞的内质网中大部分重新合成为甘油三酯，并与细胞中生成的载脂蛋白合成乳糜微粒(主要)
乳糜微粒进入高尔基复合体中，经 胞吞胞吐进入细胞间隙，再扩散入淋巴
中、短链甘油三酯水解产生的脂肪酸和甘油一酯， 为水溶性，可经门脉直接进入淋巴
胆固醇
吸收特点
与食物有关
与胆固醇摄取量正相关
食物中的脂肪和脂肪酸有提高胆固醇吸收
植物固醇（如豆固醇、β-谷固醇）则抑制其吸收
胆盐可与胆固醇形成混合微胶粒而助于胆固醇的吸收
食物中不能被利用的纤维素、果胶、琼脂等容易和胆盐结合形成复合物，妨碍微胶粒的形成，从而能降低胆固醇的吸收
吸收机制
食物来源(酯化)
酯化的胆固醇必须在肠腔中经消化液中的胆固醇酯酶的作用，水解为游离胆固醇后才能被吸收
胆汁中(游离)
同脂类
维生素
水溶性
易化扩散
脂溶性A.D.E.K
与脂类相似
Vb12
与内因子结合
亚单位A＋B₁₂
形成复合物，防B₁₂被水解酶破坏
亚单位B＋特异受体
促进回肠末端吸收B₁₂
过少导致B₁₂吸收障碍,巨幼红细胞性贫血
自我保护
屏障
食管抗反流防御机制
食管-胃抗反流屏障
是食管和胃交接的解剖结构,包括LES.膈肌脚.膈食管韧带.食管与胃底间的锐角等
LES是食管末端约3~4cm长的环形肌束,其收缩产生的食管胃连接处的高压带,可防止胃内容物反流入食管
食管清除作用
正常情况下,一旦发生胃食管反流,大部分反流物通过1~2次食管自发和继发的蠕动性收缩将反流物排入胃内,即食管廓清
剩余反流物则由唾液冲洗及中和
食管黏膜屏障
反流物进入食管后,食管黏膜屏障凭借唾液.复层鳞状上皮以及黏膜下丰富的血液供应,抵抗反流物对食管黏膜的损伤
胃粘膜屏障
上皮前
结构
由覆盖于胃黏膜上皮细胞表面的一层约0.5mm厚的黏液凝胶层及碳酸氢盐层构成
功能
防止胃液及微生物对上皮细胞的损伤
保持酸性胃液与中性黏膜间高pH梯度
上皮细胞
结构
上皮细胞顶面膜及细胞间的紧密连接
功能
对酸反弥散及胃腔内的有害因素具有屏障作用
再生速度很快,大约每隔2~3天更换1次,在其受到损伤后可很快修复
上皮后
结构
胃黏膜毛细血管网及上皮细胞间的淋巴细胞
功能
为上皮细胞供氧及供能
运走代谢物质,维持胃酸性环境
释放炎性介质,促进损伤愈合
小分子群
结构
前列腺素.一氧化氮.表皮生长因子.降钙素基因相关肽.蛋白酶活化受体.过氧化物酶增殖活化受体及辣椒素通路
前列腺素E对胃黏膜细胞具有保护作用,能促进黏膜的血液循环及黏液.碳酸氢盐的分泌
肠黏膜屏障
机械屏障
组成
肠黏膜上皮细胞.细胞间紧密连接与菌膜
化学屏障
组成
肠黏膜上皮分泌的黏液.消化液及肠腔内正常寄生菌产生的抑菌物质构成
作用
胃酸和胆盐可灭活经口进人肠道的大量细菌
免疫屏障
组成
由肠相关淋巴组织(上皮间淋巴细胞.固有层淋巴细胞及Peyer结),肠系膜淋巴结.肝脏库普弗(Kupffer)细胞和浆细胞产生的分泌型抗体(sIgA)及免疫细胞分泌的防御素等构成
作用
特异性淋巴细胞
识别外源性抗原后开始启动,经淋巴细胞增生和分化成效应细胞后发挥功能
具有扩大天然免疫和增强其功能的作用
防御素
通过其电子吸引力穿透微生物细胞膜,使胞浆外溢
具有很强的抗细菌.真菌和病毒的作用
生物屏障
益生菌
组成
主要是各种双歧杆菌.乳酸杆菌等厌氧菌,常紧贴黏液层
功能
代谢功能
可分泌复杂的蛋白酶,具有氧化还原作用,可促进分解食物中的成分,并对内源性及外源性其他物质进行分解.代谢或转化
营养功能
合成多种维生素.氨基酸.多肽,短链脂肪酸,微生物的代谢产物促进矿物质.营养物质的吸收,从而影响宿主的营养代谢
宿主免疫功能
调节宿主免疫器官的发育成熟,并作为广谱抗原刺激宿主产生免疫应答,包括体液免疫和细胞免疫
肠道防御功能
能阻止潜在致病菌的人侵或定植,维护肠黏膜屏障功能和结构完整性
条件致病菌
组成
大肠杆菌.肠球菌等具有双重作用的细菌
致病
增殖失控,异常分布可能致病
有害菌
组成
如痢疾杆菌.沙门菌
致病
过度增殖即致病
自身消化的避免
胰酶的合成与分拣
在腺泡细胞粗面内质网合成, 转运至高尔基器
溶酶体水解酶经糖基化及磷酸化后,通过与 甘露糖-6磷酸化受体特异性结合,被转运到溶酶体内
避免了与外界的直接接触
溶酶体水解酶合成与分拣
在腺泡细胞粗面内质网合成, 转运至高尔基器
胰蛋白酶原则不与甘露糖-6磷酸化受体结合， 形成了消化酶原颗粒（无活性）
腺泡细胞在各种生理刺激下,通过提升胞内钙离子浓度,促使酶原颗粒释放,经胰管、十二指肠乳头进入十二指肠，在肠激酶的作用下被激活,发挥其消化食物功能
激活前不具有消化能力
胰蛋白酶可激活多种其他胰酶→ 胰蛋白酶原的存在也抑制了其他胰酶的活性
少数在胰腺激活的胰蛋白酶，经胰腺间质细胞产生的酶特异性抑制物(α1-抗胰蛋白酶、α2-巨球蛋白等)作用下迅速失活，避免了自身消化
④
消化的方式(下)---小肠内消化
化学分泌
胰液 (消化能力最强)
分泌
由胰腺的腺泡细胞和小的导管管壁细胞所分泌
性质
无色,碱性(pH7.8～8.4),分泌量：1～2L,渗透压≈血浆
成分
导管细胞→无机物
HCO₃⁻
中和胃酸
使肠粘膜免受强酸的侵蚀
为小肠内的各种消化酶提供最适宜的PH环境
Cl⁻
含量与HCO₃⁻呈反比
Na⁺、K⁺、Ca2⁺
在胰液中的浓度与血浆中的浓度非常接近
腺泡细胞→蛋白质
胰蛋白酶原
正常时胰液中的蛋白水解酶 并不消化胰腺本身
胰蛋白酶和糜蛋白酶以酶原形式分泌(肠腔中激活)
胰蛋白酶抑制因子：失活胰蛋白酶,抑制糜蛋白酶的活性
活化
肠激酶激活
胰蛋白酶的正反馈
作用
将蛋白水解为䏡和胨
胰淀粉酶
最适pH
6.7～7.0
作用
淀粉→糊精.麦芽糖
胰脂肪酶
最适pH
7.5～8.5
作用
甘油三酯→脂肪酸.一酰甘油.甘油
有辅脂酶存在才能发挥作用
糜蛋白酶原
活化
胰蛋白酶激活
作用
将蛋白水解为䏡和胨
调节
神经调节
迷走N
释放ACh→作用于胰腺的腺泡细胞
释放促胃液素→胰腺分泌
胰液分泌↑，且胰液水盐少，酶含量高
体液调节
和迷走N之间存在协同作用
促胰液素
分泌
盐酸→刺激小肠黏膜(S细胞)→促胰液素↑
蛋白质和脂肪酸也有作用，糖类几乎无没有作用
作用
作用于胰腺小导管的上皮细胞
胰液分泌(水盐多酶少)
缩胆囊素
分泌
蛋白质分解产物→小肠黏膜(小肠Ⅰ细胞)
蛋白质分解产物＞脂酸钠＞盐酸＞脂肪。糖类没有作用
作用
促进胰液中各种酶的分泌
胰液分泌(酶多水盐少)
促进胆囊强烈收缩，排出胆汁
促进胰腺增生
胆汁
分泌
合成
由肝细胞不断生成
运输
始于胆小管以与门静脉血流相逆的方向运送胆汁至肝闰管,依次流经小叶间胆管、左右肝管、肝总管,肝总管与胆囊管汇合后形成胆总管,进入十二指肠
分泌
消化间期(空腹状态)
Oddi括约肌收缩,胆总管末端闭合,管腔内压力升高,胆囊壁舒张,胆汁被动流人并充盈胆囊,胆汁中的大部分水分和电解质被胆囊吸收,胆汁浓缩,容积减少，一般胆囊可容纳20~50ml胆汁
Oddi括约肌位于胆、胰管末端和十二指肠乳头之间,具有调节胆囊充盈,控制胆汁﹑胰液流入十二指肠,阻止十二指肠液反流及维持胆胰系统正常压力等功能
胆囊具有储存和浓缩胆汁、调节胆管压力和排出胆汁的功能
进食后
小肠分泌的缩胆囊素在促进胆囊收缩的同时,又使Oddi括约肌松弛,胆汁便被排入十二指肠
性质
持续分泌(0.8～1.0L/每日),间歇分泌
肝胆汁金黄色,透明清亮,呈弱碱性（pH7.4）
胆囊胆汁深棕色,呈弱酸性(pH6.8)
成分
无机物
水及钠、钾、钙、碳酸氢盐等
有机物
胆盐
定义
是肝细胞分泌的胆汁酸与甘氨酸或牛磺酸结合形成的钠盐或钾盐
作用
胆汁最重要的成分，促进脂肪的消化与吸收
胆色素
定义
是血红蛋白的分解产物
作用
胆色素的种类和浓度决定了胆汁的颜色
胆固醇
肝脏脂肪代谢产物
一半转化成胆汁酸， 一半随胆汁进入胆囊或排入小肠
卵磷脂
作用
是胆固醇的有效溶剂，可与胆盐形成微胶粒，溶解胆固醇
注
胆汁不含消化酶
胆汁成分呈固定比例
是维持胆固醇成溶解状态的必要条件
当胆固醇占比过高时，或胆盐、卵磷脂合成减少时， 胆固醇易析出沉积，形成胆结石
作用
促脂肪消化
胆汁中的胆盐、胆固醇和卵磷脂等都可作为乳化剂，减低脂肪的表面张力，使脂肪乳化成微滴，分散在肠腔内，这样便增加了胰脂肪酶的作用面积，使其分解脂肪的作用加速
运输脂肪
胆盐到达一定浓度时，可聚合形成微胶粒
脂肪的分解产物可进入微胶粒中， 形成水溶性复合物（混合微胶粒）
运输不溶于水的脂肪水解产物, 便于脂肪到达小肠进行吸收
促进脂溶性维生素的吸收
维生素A、D、E、K
中和胃酸及促胆汁的自身分泌
肠-肝循环.利胆作用
调节
刺激因素
蛋白质>脂肪>混合食物
神经调节(弱)
胃肠黏膜刺激→迷走N→胆汁分泌↑胆囊收缩↑
体液调节
促胃液素
肝细胞→胆汁分泌↑
盐酸分泌→十二指肠黏膜→促胰液素→胆汁分泌↑
促胰液素
刺激胆管细胞分泌水和碳酸氢盐
水盐重，胆盐少的胆汁
缩胆囊素
小肠I细胞释放→胆囊平滑肌→胆囊收缩,壶腹括约肌舒张
胆盐
肠-肝循环返回肝脏→肝胆汁分泌↑
胆盐的肠肝循环
胆汁中的胆盐或胆汁酸当排至小肠后，绝大部分（约90%以上）仍可由小肠（主要为回肠末端）粘膜吸收入血，通过门静静脉回到肝，再组成胆汁而又分泌入肠
小肠液
分泌
十二指肠腺/勃氏腺
分布在十二指肠的粘膜下层中， 分泌碱性液体，内含粘蛋白，因而粘稠度很高
肠腺/李氏腺
分布于全部小肠的粘膜层内，其分泌液构成了小肠液的主要部分
性质
弱碱性,pH≈7.6;渗透压＝血浆;分泌量大(1~3L/日)
大量的小肠液可以稀释消化产物，使其渗透压下降，有利于吸收
成分
黏液蛋白、肠致活酶(肠激酶)、本身消化酶
作用
黏液保护
保护十二指肠粘膜免遭胃酸侵蚀
消化作用
肠激酶能激活液中的胰蛋白酶原
小肠上皮细胞的纹状缘和上皮细胞内含有 分解多肽的肽酶、分解双糖的蔗糖酶和麦芽糖酶等
调节
食糜对粘膜的局部机械刺激和化学刺激
对扩张刺激最为敏感
肠壁内神经丛兴奋
小肠液↑
促胃液素.促胰液素.缩胆囊素.VIP→小肠液↑
机械消化
运动形式
紧张性收缩
是其它运动形式有效进行的基础
紧张性降低时，肠腔易于扩张，肠内容物的混合和转运减慢
紧张性升高时，食糜在小肠内的混合和运转过程就加快
分节运动
定义
一种以环行肌为主的节律性收缩和舒张运动
作用
在食糜所在的一段肠管上，环行肌在许多点同时收缩，把食糜分割成许多节段；随后，原来收缩处舒张，而原来舒张处收缩，使原来的节段分为两半，而相邻的两半则合拢来形成一个新的节段；如此反复进行，食糜得以不断地分开，又不断地混合
利消化
促进食糜与消化液充分混合
利吸收
增加食糜与肠壁的接触
助血循
挤压肠壁助于血液和淋巴的回流
推食糜
推进肠腔内容物下行
注
在空腹时几乎不存在，进食后才逐渐变强起来。
小肠上部频率较高，下部较低
蠕动
定义
自上而下顺序收缩和舒张的运动,速度慢,距离短
蠕动冲
进食时吞咽动作或食糜进入十二指肠而引起的 蠕动速度快,传播距离远的蠕动
作用
使经过分节运动作用的食糜向前推进一步，到达一个新肠段， 再开始分节运动
移行性运动MMC
胃也可见
定义
人在空腹时,出现以间歇性强力收缩伴有较长的静息期为特点 的周期性运动
过程
一周期约为90～120min
I相
只能记录到慢波电位，不出现胃肠收缩的静息期(45～60min)
Ⅱ相
出现不规则的峰电位,不规则的肠胃蠕动,频率及幅度逐渐增强(30～45min)
Ⅲ相
慢波电位上出现成簇的峰电位,有规则的高幅肠胃蠕动(5～10min)
Ⅳ相
下一周期前短暂的过渡期（约5min）
意义
在Ⅱ相和Ⅲ相（特别Ⅲ相）出现的强力收缩掠过小肠时，可将肠内容物，包括上次进餐后遗留的残渣、脱落的细胞碎片和细菌等清除干净
MMC减退可引起功能性消化不良及 肠道内细菌过度繁殖等病症
调节
内在神经丛
位于纵行肌和环行肌之间的肌间神经丛对小肠运动起主要调节作用
机械和化学刺激作用于肠壁感受器时，通过局部反射可引起平滑肌的蠕动运动
外来神经
正常
迷走N兴奋
加强肠运动
交感N兴奋
产生抑制作用
肠肌紧张度高
无论副交感或交感神经兴奋，都使之抑制
肠肌紧张性低
两种神经兴奋都有增强其活动的作用
体液因素
促进
ACh,NE,5-HT,P物质,胃泌素,缩胆囊素,脑啡肽等
抑制
胰泌素,胰高血糖素,肾上腺素等
回盲括约肌
特点
回肠末端与盲肠交界外的环行肌显着加厚，起着括约肌的作用
在平时保持轻度收缩状态，其内压力约比结肠内压力高2.67kPa(20mmHg)
功能
防止回肠内容物过快进入大肠,延长食糜在小肠内停留的时间有利于内容物的完全吸收和消化
阻止大肠内容物倒流入回肠
可引起胃-肠反射,使回肠蠕动增强
③
消化的方式(中)---胃内消化
化学分泌
分泌腺
外分泌腺
贲门腺/粘液腺
分布于胃与食管连接处的宽约1-4cm的环状区内
由黏液细胞组成
分泌粘液
泌酸腺
分布于占全胃粘膜约2/3的胃底和胃体部
由壁细胞、主细胞和粘液颈细胞组成
壁细胞
分泌盐酸、内因子
主细胞
分泌胃蛋白酶原
粘液颈细胞
分泌黏液
幽门腺
分布于幽门部
由分泌碱性黏液细胞组成
分泌碱性粘液
多种内分泌细胞
G细胞
分布于胃窦
分泌促胃液素.促肾上腺皮质激素(ACTH)样物质
δ细胞
分布于胃底.胃体和胃窦
分泌生长抑素
肠嗜铬样细胞(ECL)、肥大细胞
分布于胃泌酸区
分泌组胺
性质
无色,pH呈强酸性(0.9～1.5)的液体
是体内pH最低的液体
分泌量
1.5~2.5L/日
成分
盐酸/胃酸
分泌量 盐酸排出量
单位时间内分泌的盐酸mmol
壁细胞分泌
正常人空腹时盐酸排出量(基础酸排出量) 约为0-5mmol/h
正常人的盐酸最大排出量可达20-25mmol/h
取决于壁细胞的数量以及壁细胞的功能状态
男性的酸分泌多于女性
分泌过程
H⁺
来源
壁细胞浆内的水的解离
分泌 (主动转运)
胃液中H⁺为血浆H⁺的3x10⁶倍
壁细胞顶端的分泌小管膜的H⁺-K⁺-ATP酶催化 一分子的ATP分解为ADP和磷酸所释放的能量
壁细胞独有的质子泵，较其他还多了K⁺的转运
H⁺的分泌与小管腔K⁺浓度正相关
1个H⁺从壁细胞浆进入小管腔
1个K⁺从小管腔进入壁细胞浆
经壁细胞底部的钠泵重新泵入
Cl⁻
来源
分泌
壁细胞顶端的通道
Cl⁻从壁细胞浆进入小管腔
水解离多余的OH⁻
CO₂在碳酸酐酶CA催化下,与水结合形成H₂CO₃， 并解离为HCO₃⁻与H⁺，这部分H⁺与OH⁻中和
HCO₃⁻通过壁细胞底部的Cl⁻-HCO₃⁻交换体排出,同时Cl⁻运入
餐后碱潮：进食后,胃酸大量分泌同时HCO₃⁻进入血液、尿液,使其暂时碱化
以Cl⁻-HCO₃⁻方式入组织液
作用
利
营造酸性环境
抑制和杀死细菌
维持胃和小肠内的无菌状态
激活胃蛋白酶原，使之转变为有活性的胃蛋白酶，保持胃蛋白酶的高活性
盐酸分泌↓→消化不良(腹泻.腹胀)
有助于小肠对铁和钙的吸收
刺激小肠促胰液素的释放
促进胰液.胆汁.小肠液分泌
使蛋白质变性,利于蛋白质的水解
弊
对胃和十二指肠粘膜有侵蚀作用
是溃疡的主要发病机制
胃蛋白酶原
过程
合成
由主细胞合成分泌
以不具有活性的酶原颗粒形式贮存在细胞内
活化
分泌入胃腔内的胃蛋白酶原在胃酸的作用下，从分子中分离出一个小分子的多肽，转变为具有活性的胃蛋白酶
已激活的胃蛋白酶对胃蛋白酶原也有激活作用（正反馈）
效应
主要作用于蛋白质及多肽分子中含苯丙氨酸或酪氨酸的肽键上，分解产物主要是胨、少量多肽或氨基酸
特点
加工后有活性
最适pH＝1.8～3.5,pH>5.0则变性失活
对蛋白消化并非必需（小肠的蛋白酶作用为主）
内因子
本质
由壁细胞分泌的糖蛋白
作用
亚单位A＋B₁₂
形成复合物，防B₁₂被水解酶破坏
亚单位B＋特异受体
促进回肠末端吸收B₁₂
过少导致B₁₂吸收障碍,巨幼红细胞性贫血
胃黏液-HCO₃⁻屏障
黏液
分泌
由表面上皮细胞、泌酸腺的粘液颈细胞，贲门腺和幽门腺共同分泌
特点
主要成分为糖蛋白，PH值为中性
粘液具有较高的粘滞性和形成凝胶的特性
液覆盖在胃粘膜的表面， 形成一个厚约500μm的凝胶层
作用
起润滑作用
可减少粗糙的食物对胃粘膜的机械性损伤
滞缓离子扩散
便于HCO₃⁻与胃酸充分接触
中性环境
使胃蛋白酶丧失了分解蛋白质的作用
凝胶层临近胃腔一侧的糖蛋白 容易受到胃蛋白酶的作用而水解
正常水解与生成守恒
HCO₃⁻
分泌
主要由胃粘膜的非泌酸细胞分泌,少量由组织间液渗入胃内
作用
中和胃酸（HCO₃⁻＋H⁺→H₂CO₃）
减免高H⁺和胃蛋白酶对自身的侵蚀
分泌
头期
机制
食物作用于头部各器官感受器
迷走神经兴奋
末梢释放递质Ach引起胃腺分泌
引起胃窦粘膜内的G细胞释放胃泌素
特点
持续时间长,分泌量.酸度和酶量都很高(30%)
受情绪食欲影响
胃期
机制
扩张刺激胃体和胃底
迷走-迷走常反射
壁内丛神经短反射
刺激胃腺分泌
扩张胃窦幽门部
壁内神经丛反射
作用于G细胞，引起胃泌素的释放
刺激胃腺分泌
食物的化学成分(肽类、氨基酸)
作用于G细胞，引起胃泌素的释放
特点
分泌量和酸度很高(60%)，但酶量<头期
肠期
机制
以体液调节为主(促胃液素.缩胆囊素.肠泌酸素)
特点
分泌量(10%),酸度和酶量均较低
调节
促胃液
乙酰胆碱
迷走神经节后纤维末稍兴奋释放
直接作用于壁细胞膜上的胆碱能受体，引起盐酸分泌增加
可被胆碱能受体阻断剂(如阿托品)阻断
胃泌素
由胃窦粘膜内的G细胞分泌
释放后主要通过血液循环作用于壁细胞，刺激其分泌盐酸
组胺
肥大细胞分泌
少量组胺，通过局部弥散到达邻近的壁细胞的 组胺受体Ⅱ型受体(H2受体)，刺激其分泌
甲氰咪呱可以阻断组胺与壁细胞的结合，从而减少胃酸分泌
三者一方面各自作用相应受体，发挥作用， 一方面又互相存在加强作用（1+1＞2）
抑胃液
盐酸(最强)
胃窦内pH＜1.2～1.5
直接抑制G细胞→促胃液素↓
刺激δ细胞分泌生长抑素→抑制G细胞→促胃液素↓
十二指肠pH＜2.5
胃酸刺激→肠-胃反射↑,肠抑胃素↑→胃液生成↓
脂肪
脂肪及其消化产物→刺激十二指肠→肠抑胃素↑
小肠内抑制胃分泌的激素统称
高张溶液
激活小肠内渗透压感受器→肠-胃反射
指小肠上部受到食糜刺激后,引起的抑制胃液分泌和胃运动的反射活动
刺激小肠粘膜→肠抑胃素↑
其他
缩胆囊素(CCK)
由小肠黏膜I细胞分泌
受体
CCKₐ
与CCK的亲和力>促胃液素的3倍
CCK+δ细胞CCKₐ→生长抑素分泌↑→胃酸分泌↓
CCKb
与促胃液素和CCK有同等亲和力
促胃液素+嗜铬样细胞CCKb→组胺→胃酸分泌↑
主要表现为抑制
血管活性肠肽(VIP)
抑制食物.组胺.促胃液素→生长抑素↑→胃酸分泌↓
刺激壁细胞内cAMP↑→胃酸分泌↑
既可刺激也可抑制
铃蟾素
G细胞受体→促胃液素↑→胃酸.胃液分泌↑
Valosin
基础胃酸分泌↑
前列腺素
迷走神经兴奋和胃泌素引起释放
对进食、组胺和胃泌素等引起的胃液分泌有明显的抑制作用
生长抑素
与生长抑素2型受体(SSTR2)结合→胃液分泌.胃运动↓
表皮细胞生长因子EGF
抑制胃液分泌.胃运动
抑胃肽
组胺.胰岛素性低血糖引起的胃酸分泌↓
机械消化
紧张性收缩
定义
消化道平滑肌持续存在的一种微弱的收缩状态
意义
维持胃内有一定的压力和胃的形状.位置
胃内压力↑,有利于胃液渗入食物
其他运动形式的基础
促进食糜向十二指肠移行
容受性舒张
胃特有
定义
食物刺激咽.食管等处的感受器,兴奋迷走神经抑制性纤维, 释放血管活性肽VIP,引起胃底,胃体部肌肉舒张
意义
增加胃容纳和贮存食物， 防食糜过早排入十二指肠
使胃腔容量由空腹时的50ml，增加到进食后的1.5L
适应于大量食物的涌入，而胃内压力变化并不大
蠕动
过程
进食后5分钟开始
迷走N.促胃液素.胃动素使其频率和强度↑
交感N.促胰液素.抑胃肽使其↓
意义
使食物与胃液充分混合和研磨,形成食糜
于胃中部讲食糜向幽门方向推入十二指肠
胃排空
定义
食糜由胃排入十二指肠的过程
动力
原动力
胃的运动
直接动力
胃与十二指肠的压力差
胃的排空率受来处胃和来自十二指肠二方面因素的控制：
速度
稀的、流体食物比稠的或固体食物排空快
切碎的、颗粒小的食物比大块的食物排空快
等渗液体比非等渗液体快
水10min>糖2h>蛋白质2～3h>脂肪5～6h
混合食物4-+6h
影响因素
胃内促进排空
胃内食物量 (扩张胃的机械刺激)
通过壁内神经反射或迷走-迷走神经反射，引起胃运动的加强
扩张刺激及蛋白质消化产物
胃窦粘膜释放胃泌素
促进分泌胃酸，加强胃运动
十二指肠内抑制排空
机制
肠-胃反射
酸、脂肪、渗透压及机械扩张， 刺激十二指肠壁的多种感受器
反射性地抑制胃运动，引起胃排空减慢
酸或脂肪刺激小肠黏膜
肠抑胃素（胰泌素.抑胃肽等）
意义
食物进入十二指肠，抑制胃的运动，随着盐酸在肠内被中和，食物消化产物的被吸收，它们对胃的抑制性影响便渐渐消失，胃运动又逐渐增强，因而又推送另一部分食糜进入十二指肠。如此重复，使胃排内容物的排空较好地适应十二指肠内消化入吸收速度
呕吐
定义
呕吐是将胃及肠内容物从口腔强力驱出的动作
过程
反射弧
感受器
舌根、咽部、胃、大小肠、总胆管、泌尿生殖器官等处的感受器
视觉和内耳庭的位置感觉
颅内压增高（脑水肿、肿瘤等情况）
传入神经
迷走神经和交感神经的感觉纤维、舌咽神经及其它神经传入至 延髓内的呕吐中枢（在延髓外侧网状结构的背外侧缘）
传出神经
由中枢发出的冲动则沿迷走神经、交感神经、膈神经和脊神经等传到胃、小肠、膈肌和腹壁肌等处
呕吐开始时，先是深吸气，声站紧闭，随着胃和食管下湍舒张，膈肌和腹肌猛烈地收缩，压挤胃的内容物通过食管而进入口腔。呕吐时，十二指肠和空肠上段也变得强烈起来，蠕动增快，并可转为痉挛。由于胃舒张而十二指肠收缩，平时的压力差转倒转，使十二指肠内容物倒流入胃，因此，呕吐物中常混有胆汁和小肠液
意义
利
一种保护意义的防御性反射活动,可把胃内有害物质排出
弊
长期剧烈的呕吐会影响进食和正常消化活动，并且使大量的消化液丢失，造成体内水电解质和酸碱平衡的紊乱
②
消化的方式（上）--口腔、大肠内消化
口腔内消化
化学分泌 (唾液)
分泌腺
三对大唾液腺
腮腺(浆液腺)
由浆液细胞组成的
颌下腺.舌下腺(黏液腺)
由浆液细胞、粘液细胞组成
黏液细胞分泌粘蛋白、唾液淀粉酶 浆液细胞分泌唾液淀粉酶，但不分泌粘蛋白
粘蛋白使唾液粘稠 淀粉酶分解淀粉
黏液细胞黏液粘稠 浆液细胞黏液稀薄
无数散在的小唾液腺
性质
无色无味,近于中性(pH：6.6-7.1)的低渗液体
分泌量
1.0─1.5L
渗透压
随分泌率的变化而变化
分泌率低时，渗透液可仅50mOsm/kgH2O
最大分泌率时,渗透压可接近血浆
成分
无机物
99%为水，无机盐与一定气体
有机物
粘蛋白,还有球蛋白、氨基酸、尿素、尿酸、唾液淀粉酶和溶菌酶等
作用
湿润与溶解食物
引起味觉并易于吞咽
清洁和保护口腔
清除口腔中的残余食物，当有害物质进入口腔时，它可冲淡、中和这些物质，并将它们从口腔粘膜上洗掉，唾液中的溶菌酶、免疫球蛋白还有杀菌作用
分解淀粉为麦芽糖
唾液中含有唾液淀粉酶
最适pH在中性范围，进入胃后，还可继续作用，直至pH≤4.5时完全失活
排泄作用
重金属(铅.汞).氰化物.狂犬病毒
调节
神经
迷走N (主要)
第9对脑神经到腮腺， 第7对脑神经的鼓索支到颌下腺
末梢释放乙酰胆碱
阿托品，能抑制唾液分泌， 而乙酰胆碱及类似物，可引起大量的唾液分泌
分泌大量而稀薄的唾液
末梢释放血管活性肽
使唾液腺的血管舒张，进一步促进唾液的分泌
交感N
颈上神经节换神经元后，发出节后纤维 分布在唾液腺的血管和分泌细胞上
兴奋直接刺激相关血管和分泌细胞
分泌少量的粘稠的唾液
血管收缩
过程
非条件反射
食物对口腔机械、化学、温度刺激
口腔粘膜和舌的神经末稍（感受器）发生兴奋，冲动沿传入神经纤维（在舌神经、鼓索神经支、舌咽神经和迷走神经中）到达中枢，再由传出神经到唾液腺，引起唾液分泌
条件反射
望梅止渴
机械消化
咀嚼
定义
是由各咀嚼肌有顺序地收缩所组成的复杂的反射性动作
咀嚼肌包括咬肌、翼内肌、翼外肌和颞肌等
是口腔通过咀嚼运动对食物进行机械性加工
过程
咀嚼肌收缩使下颌向上、向下、 向左右及向前方运动
上牙列与下牙列相互接触，可以产生很大的压力以磨粹食物
使食物与唾液充分混合，以形成食团，便于吞咽
颊肌和舌肌的收缩可将食物置于上下牙列之间，以便于咀嚼
吸吮时，口腔壁肌肉和舌肌收缩，使口腔内空气稀薄，压力降低到比大气压力为低0.98-1.47kPa(10-15cmH2O)。液体顺压力差进入口腔
作用
磨碎.搅拌食物
使食物与唾液充分混合,形成食团,便于吞咽
食物对口腔的刺激可反射性地引起消化管下段的运动和消化腺的分泌,为食物的进一步消化准备条件
吞咽
神经组成
传入神经
来自软腭（第5、9对神脑经）、咽后壁（第9对脑神经）、会咽（第10对脑神经）、和食管（第10对脑神经）等脑神经的传入纤维
基本中枢
位于延髓内
传出神经与效应器
第5、9、12对脑神经
舌、喉、咽部肌肉
迷走神经
食管
过程
口腔期
由口腔到咽
随意运动
由来自大脑皮层的冲动启动，开始时舌尖上举及硬腭，然后主要由下颌舌骨肌的收缩，把食团推向软腭后方而至咽部
咽期
由咽到食管上端
快速反射动作 (0.1s)
由于食团刺激了软腭部的感受器，引起一系列肌肉的反射性收缩，结果使软腭上升，咽后壁向前突出，封闭了鼻回通路；声带内收，喉头升高并向并紧贴会厌，封闭了咽与气管的通路；呼吸暂时停止；由于喉头前移，食管上口张开，食团就从咽被挤入食管
食管期
沿食管下行至胃
蠕动
是消化道运动的基本形式
定义
由食管肌肉的顺序收缩(前面舒张.后面收缩)而 实现的向前推进的波形运动
食团下端为一舒张波， 食团上端为一收缩波
机制
一种神经介导的反射活动
食团刺激了软腭、咽部和食管等处的感受器，发出传入冲动， 抵达延髓中枢，再向食管发出传出冲动而引起的
食管下括约肌(LES)
解剖上不存在，人工定义
食管下段高压区(3-5cm),>胃内压5-10cmHg
正常
阻止胃内容物逆流入食管的屏障
食物进入食管
食管壁机械感受器→迷走神经(VIP.NO)→LES舒张→食物入胃
食物入胃
迷走神经(Ach+M)/促胃液素.胃动素释放→ LES收缩→防止胃内容物反流
特点
吞咽时间与食物性状有关
液体食物约需3-4s 糊状食物约5s 固体食物约需6-8s
大肠内消化
化学消化
大肠液
分泌腺
在肠粘膜表面的柱状上皮细胞及杯状细胞分泌
组成
富含碳酸氢盐(pH8.3～8.4)和粘液，有少许二肽酶和淀粉酶(消化作用弱)
黏液蛋白
保护扬粘膜和润滑粪便
分泌
食物残渣对肠壁的机械性刺激
促进分泌
迷走神经兴奋
抑制分泌
食物中纤维素对肠功能的影响
大部分多糖纤维能与水结合而形成凝胶，从而限制了水的吸收，并使肠内容物容积膨胀加大
纤维素可降低食物中热量的比率，减少含能物质的摄取，从而有助于纠正不正常的肥胖
纤维素多能刺激肠运动，缩短粪便在肠内停留时间和增加粪便容积
肠内细菌对肠功能的影响
常见菌
大肠杆菌.葡萄球菌等
来源空气和食物，它们由口腔入胃，最后到达大肠
大肠内的酸碱度和温度对一般细菌的繁殖极为适宜
粪便中死的和活的细菌约占粪便固体重量的20-30%
呈菌群集落方式分布
作用
细菌中含有能分解食物残渣的酶
发酵
进行糖及脂肪的分解，产物有 乳酸.乙酸.CO₂.甲烷.脂肪酸.甘油.胆碱等
腐败
进行蛋白质的分解，产物有 胨、氨基酸、氨、硫化氢、组胺、吲哚等
营养作用
大肠内的细菌能利用肠内较为简单的物质合成 维生素B复合物和维生素K，可被大肠吸收
合成维生素B复合物和维生素K
机械消化
袋状往返运动(最常见)
由环行肌无规律地收缩所引起，它使结肠袋中的内容物向两个方向作短距离的位移，但并不向前推进
结肠袋内压力↑→水的吸收↑
分节或多袋推进运动
一个结肠袋或一段结肠收缩，其内容物被推移到下一段的运动
大肠蠕动
由一些稳定向前的收缩波所组成。收缩波前方的肌肉舒张，往往充有气体；收缩波的后面则保持在收缩状态，使这段肠管闭合并排空
集团蠕动
一种进行很快，且前进很远的蠕动
通常始于横结肠,快速蠕动至降结肠或乙状结肠,产生便意
常见于进食后，最常发生在早餐后60min之内，可能是胃内食物进入十二指肠，由十二指肠-结肠反射所引起
排便
粪便组成
食物残渣，脱落的肠上皮细胞和大量的细菌，及机体代谢后的废物(包括由肝排出的胆色素衍生物，以及由血液通过肠壁排至肠腔中的某些金属，如钙、镁、汞等的盐类)
粪便形成
食物残渣长时间在大肠内停留(＞10h)，食物残渣中部分水分被大肠黏膜吸收，经过大肠同细菌的发酵和腐败作用，形成了粪便
排便反射
刺激与感受器
肠的蠕动将粪便推入直肠时，刺激直肠壁内的感受器
传入神经，中枢，传出神经
冲动经盆神经和腹下神经传至脊髓腰骶段的初级排便中枢，同时上传到大脑皮层，引起便意和排便反射
效应器
，使降结肠、乙状结肠直肠收缩，肛门内括约肌舒张。与此同时，阴部神经的冲动减少，肛门外括约肌舒张，使粪便排排出体外。此外，由于，
传出冲动
盆神经
降结肠、乙状结肠、直肠收缩
肛门内括约肌舒张
阴部神经
提肛肌收缩
肛门外括约肌舒张
支配腹肌和膈肌的神经兴奋
腹肌和膈肌也发生收缩，腹内压增加，促进粪便的排出
注
便秘
人们对对便意经常予以制止，就使直肠渐渐地对粪便压力刺激失去正常的敏感性，加之粪便在大肠内认定留过久，水分吸收过多而变得干硬，引起排便困难
①
消化的生理基础
消化道平滑肌
一般特征
兴奋、自律性、传导性、收缩性 的特殊表现
兴奋性较低,收缩缓慢
表现
消化道平滑肌的兴奋较骨骼肌为低。收缩的潜伏期、收缩期和舒张期所占的时间比骨骼肌的长得多，而且变异很大
机制
ATP酶活性低.钙泵少
自动节律性低且不规则
表现
离体后，置于适宜的环境内，仍能进行良好的节律性运动，但其收缩很缓慢，节律性远不如心肌规则,不受CNS和体液影响
一定的紧张性
表现
保持微弱的持续收缩状态
维持消化道器官形态.位置及基础压力
消化道各部分保持一定的形状和位置
使消化道的管腔内保持一定基础压力
便于平滑肌收缩活动
富有伸展性
表现
能容纳性舒张,而不发生明显的压力变化和运动障碍
利于容纳极多的内容物
对刺激的特异敏感性
对电刺激较不敏感
对化学(ACh,酸碱)物理(温度.机械扩张)较敏感
内容物易刺激消化道推进或排空
电生理特征
静息膜电位RP
特点
不稳定，波动大
-50～-60mV
产生机制
主要为K⁺外流
Cl⁻.Ca²⁺和生电性钠泵也参与
慢波电位
定义
消化道平滑肌细胞在静息电位的基础上,自发地产生周期性的轻度去极化和复极化，又称基本电节律BER
特点
波幅低(5～15mv),持续时间长(1～4s)
各部节律不同
胃为3次/min，十二指肠为12次/min， 回肠末端为8-9次/min
产生机制
Cajal间质细胞(ICC)的生电性钠泵
使用抑制钠泵药物哇巴因后，慢波电位消失
钠泵受抑制时，膜便发生去极化； 钠泵恢复时，膜的极化加强，膜电位复原
意义
使RP接近阈电位，易于产生AP
是控制胃肠运动(蠕动的方向.节律.速度)的起步电位
动作电位AP
特点
去极化依赖Ca²⁺内流
复极化依赖K⁺外流
去极化与复极化同时进行
锋电位上升慢，持续时间长
平滑肌收缩
与骨骼肌收缩的区别
消化道收缩速度慢,但收缩能力强
两者收缩都由钙激活,但两者钙来源不同
特点
达到或超过机械阈→胞内Ca²⁺↑→肌细胞收缩去极化→小幅度收缩
达到或超过电阈→AP→胞内Ca²⁺↑→收缩↑
电生理与平滑肌收缩
慢波电位不引起平滑肌收缩，但慢波电位导致了动作电位的频发（平滑肌的高兴奋性）→ 慢波电位是平滑肌的起步电位，是平滑肌收缩节律的控制波，它决定蠕动的方向、节律和速度
动作电位建立在慢波去极化基础上，动作电位产生平滑肌的收缩→ 单位时间内动作电位越多，肌肉收缩幅度和张力越大→ 单位时间内动作电位的数目可视为肌肉收缩的指标
消化道分泌腺
概述
消化液每日分泌总量
6-8L
功能
①稀释食物，使之与血浆的渗透压相等，以利于吸收 ②改变消化腔内的pH，使之适应于消化酶活性的需要 ③水解复杂的食物大成分，使之便于吸收 ④通过分泌粘液、抗体和大量液体，保护消化道粘膜，防止物理性和化学性的损伤
分泌调节
消化道神经支配
外来神经调节内在神经，内在神经调节具体胃肠功能
外来神经
副交感N
位于
节前纤维(主要来自迷走神经.盆神经)终止于壁内(内在)神经元,并形成突触
突触发出节后纤维通过释放ACh支配消化道腺细胞.上皮细胞和平滑肌细胞
机制
肽类(血管活性肽VIP.P物质.脑啡肽)+受体
舒张平滑肌、舒张血管和加强小肠、胰腺的分泌活动
ACh+M
消化道的运动和消化腺分泌↑
抑制消化道括约肌收缩
胆汁排放
交感N
位于
从节前纤维(来自胸5-腰2段脊髓侧角)发出，经过腹腔神经节、肠系膜神经节或腥下神经节，更换神经元后，节后纤维分布到胃肠各部分
机制
释放去甲肾上腺素，结合相应神经元， 抑制其兴奋活动，从而抑制相关反射
终止于内在神经元的肾上腺素能纤维
分布于某些肌束的肾上腺素能纤维
分布至血管平滑肌的肾上腺素血管纤维
结果
β2受体
胃肠运动和腺体分泌↓
α受体
消化管括约肌收缩
内在神经
结构
胃肠壁黏膜下神经丛 Meissner神经丛
位于
黏膜下层
机制
运动神经元释放ACh和VIP
调节腺细胞和上皮细胞的功能
肌间神经丛 Auerbach神经丛
位于
环行肌与纵行肌之间
作用
兴奋性N释放ACh和P物质
抑制性N释放VIP和NO
支配平滑肌运动
意义
通过纤维联系,称为肠神经系统(ENS),可完成局部反射
把胃肠壁的各种感受器及效应细胞与神经元互相连接，起着传递感觉信息,调节运动神经元的活动和启动,维持或抑制效应系统的作用
消化道内分泌
消化道内分泌细胞分泌的激素统称为胃肠激素
胃肠内分泌细胞都为APUD细胞
具有摄取胺前体，进行脱羟而产生肽类或活性胺的能力
内分泌细胞
促胃液素
促进胃液分泌和胃的运动,促进胰液.胆汁分泌
缩胆囊素
促进胆囊收缩.胆汁排放,促进胰液中酶的分泌
抑胃肽
抑制胃的运动和分泌,促进胰岛素释放
促胰液素
促进胰液.胆汁中水和碳酸氢盐分泌,抑制胃运动和分泌
胃动素
刺激胃和小肠运动
胃肠激素
作用
1．调节消化腺的分泌和消化道的运动
促胃液素/胃泌素
促进胃液分泌和胃运动
促胰液素和抑胃肤
抑制胃液分泌及胃运动
2．调节其它激素的释放
抑胃肽
口服葡萄糖比静脉注射更有效
葡萄糖的吸收入血直接作用于胰岛β细胞，促进其分泌胰岛素
通过抑胃肽及早地把信息传递到胰岛，引起胰岛素较早的分泌
刺激胰岛素分泌
其他
生长抑素、胰多肽、血管活性肽等，它们对生长激素、胰岛素、胰高血糖素、胃沁素等的释放均有调节作用
3．营养作用
刺激消化道组织的代谢和促进生长的作用
胃泌素
刺激胃沁酸部和粘膜和十二指肠粘膜 的蛋白质、RNA和DNA的合成
促进黏膜生长
胆囊收缩素/缩胆囊素
引起胰腺内DNA、RAN和蛋白质的合成增加
促进胰腺外分泌组织的生长
机制
通过血液循环运送到靶细胞起作用
通过旁分泌从细胞外弥散至周围靶细胞
胃窦部或胰岛内的D细胞释放的生长抑素对邻近的胃泌素细胞（G细胞）或胰岛β细胞的抑制性调节作用
脑-肠肽
定义
双重分布在中枢神经系统和消化系统的肽类
见于
促胃液素,缩胆囊素,胃动素,生长抑素
消化系统疾病的常见诊治
③
常见检查
实验室检查
常规血液检查
可反映脾功能亢进.贫血.感染
尿常规
可反映肝脏疾病.糖尿病.胆道梗阻等
粪常规
能反映肠道感染.寄生虫,潜血可反映消化道出血.恶性肿瘤等
肝功能检查
ALT谷丙转氨酶.AST谷草转氨酶
可反映肝细胞受损程度
胆红素
反映肝细胞功能和胆道有无梗阻
血清清蛋白
反映肝脏合成功能
血浆凝血因子
反映早期肝脏合成功能
胆固醇
反映肝脏合成功能
靛青绿试验
反映肝脏摄取及清除功能
淀粉酶.脂肪酶
反映胰腺炎症
血清病毒性肝炎标志物检查
确定肝炎类型
体腔液体检测
有利于鉴别感染.肿瘤.结核
幽门螺杆菌Hp检测
对于胃癌前疾病及病变.消化性溃疡.胃肠黏膜相关淋巴瘤等疾病的诊疗具有重要作用
分子生物学
可检测各种病原学微生物.先天性疾病基因和肿瘤基因
其他
胃分泌功能.壁细胞抗体.小肠和胰腺分泌功能试验等
检查胃酸缺乏
MAO（最大胃酸分泌)
指给予刺激后连续收集1小时胃液所测泌酸值 若无酸,即MAD为0
胃酸缺乏最可靠的指标
BAO（基础胃酸分泌)
指抽取空腹胃液后，再连续收集1小时胃液所测泌酸值,未加刺激剂
若为0，刺激后还可能会有酸分泌，所以不如MAO可靠
内镜检查
胃镜与肠镜
胃镜是食管.胃.十二指肠疾病最常用和最准确的检査方法
结肠镜则主要用于观察从肛门到回盲瓣的所有结直肠病变
能直视黏膜病变,还能取活检
胶囊内镜
疑诊小肠疾病的一线检查方法
小肠镜
胶囊内镜确诊后用于活检或内镜治疗
腹腔镜
可观察肝.脾.腹膜网膜病变
内镜下逆行性胰胆管造影检查ERCP
可间接显示胆胰管系统的结构和疾病
用于治疗胆胰管疾病,治疗性ERCP包括内镜下乳头肌切开,胆总管取石.狭窄扩张.置人支架.鼻胆管引流术等
放大内镜
可发现消化道肿瘤的早期微小病变
超声内镜EUS
最清楚
影像诊断
超声US
可探査消化系统实质性脏器.胆道及腹腔内的
对被气体或骨骼遮盖的组织或器官探査受限
CT
消化系统脏器小病灶.等密度病灶.需定位定性的病变以及血管性病变的诊断
磁共振成像MRI
适用于微小病变的观察以及病变定性诊断,特别是对鉴别肝内肝门部病变组织学来源和诊断胆道.胰腺病变
②
常见症状（下）
腹痛
分类
急性腹痛
起病急、病情重、转变快
急骤发生，多无前驱症状
先腹痛、后发热
压痛明显而固定，有腹膜刺激征
肝浊音界消失
腹痛持续不缓解
伴有休克
慢性腹痛
起病缓慢，病程长，迁延或间歇发作
病因
急性
腹膜炎症
多由胃肠穿孔引起，部分为自发性腹膜炎
腹腔脏器急性炎症
如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等
腹内空腔脏器梗阻或扩张
如肠梗阻、胆道蛔虫症、肠套叠、胆道或泌尿系统结石梗阻等
腹内脏器扭转或破裂
如肠扭转、卵巢囊肿蒂扭转、肠绞窄、肝脏或脾脏破裂，异位妊娠破裂等
腹腔内血管阻塞
缺血性肠病,腹主动脉瘤,门静脉血栓形成
腹壁疾病
如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹
胸部疾病所致的腹部牵涉疼痛
如肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核等
全身性疾病
如腹型过敏性紫殿、糖尿病酸中毒、尿毒症等
慢性
腹腔脏器慢性炎症
如胃食管反流病（GERD)、慢性胃炎、慢性十二指肠炎、慢性胰腺炎、慢性胆囊炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等
空腔脏器的张力变化
如胃肠痉挛或胃、肠、胆道运动障碍等
消化道运动障碍
如功能性消化不良,胆道运动功能障碍,肠易激综合征等
胃、十二指肠溃疡
腹腔脏器扭转或梗阻
如慢性胃、肠扭转、慢性肠梗阻等
脏器包膜的牵张
如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌
中毒与代谢障碍
如铅中毒、尿毒症等
肿瘤压迫及浸润
恶性肿瘤居多
胃肠神经功能紊乱:
肠易激综合征（IBS)
发病机制
内脏性腹痛
疼痛部位不明确 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛、绞痛 常伴恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状
躯体性腹痛
定位准确，可在腹部一侧 疼痛剧烈而持久 可有局部腹肌强直 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重
牵涉痛
定位明确 疼痛剧烈 有压痛、肌紧张、感觉过敏
临床表现
疼痛部位
中上腹
胃、十二指肠、急性胰腺炎
右上腹
胆石症、胆囊炎、肝硬化
右下麦氏点
急性阑尾炎
左下腹部
结肠疾病
下腹部
膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂
脐周和脐部
小肠疾病
弥漫性或不确定的疼痛
诱发因素
胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史
急性胰腺炎发作前常有酗酒、暴饮暴食史
部分机械性肠梗阻常与腹部手术有关
腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝脾破裂所致
急性出血性坏死性肠炎多与饮食不洁有关
疼痛的性质与程度
突发中上腹剧痛烈刀割样痛、烧灼样痛
胃、十二指肠溃疡穿孔
上腹部持续性剧痛或阵发性加剧
急性胰腺炎
阵发性绞痛，疼痛剧烈
胆石症或泌尿系统结石
阵发性剑突下钻顶样疼痛
胆道蛔虫症
持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁紧张或板样强直
急性弥漫性腹膜炎
发作的时间
餐后痛
胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良
饥饿痛
胃、十二指肠溃疡
与月经来潮有关
子宫内膜异位
月经期间
卵泡破裂
疼痛伴随的症状
伴黄疸
胆道、胰腺疾病
伴休克
脏器破裂、异位妊娠破裂、腹主动脉瘤破裂所致
伴有呕吐
肠梗阻患者
伴有呕血
胃癌出血患者
伴有便血
结直肠癌患者
伴血尿
泌尿系结石
伴有里急后重
急性细菌性痢疾，直肠肿瘤患者
伴随寒战发热
腹腔内组织和器官感染
腹泻
定义
排便次数增多，粪便稀薄，或带有粘液、便血或未消化的食物。如粘液便，排便大于三次/日，或粪便总量大于200g，其中含水大于80%
病因
急性腹泻
肠道疾病
由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎。Crohn病、溃疡性结肠炎急性发作、急性缺血性肠病等。抗生素使用不当而发生的抗生素相关性小肠、结肠炎
急性中毒
食用毒蕈、桐油、河豚、鱼胆及化学药物如碑、磷、铅、汞等引起的腹泻
全身性感染
钩端螺旋体病、败血症、伤寒/副伤寒等
其他
变态反应性肠炎、过敏性紫癜、肾上腺皮质功能、甲状腺危象等
慢性腹泻 (病史＞2月)
消化系统疾病
胃部疾病
慢性萎缩性胃炎、胃大部切除术后胃酸缺乏
肠道感染
肠结核、慢性细菌性痴疾、慢性阿米巴疾、血吸虫病、肠鞭毛原虫病、钩虫病、绦虫病等。
肠道非感染性疾病
Crohn病、溃疡性结肠炎、结肠多发性息肉、吸收不良综合征等。
肠道肿瘤
结肠绒毛状腺瘤、肠道恶性肿瘤。
胰腺疾病
慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺切除术后。
肝胆疾病
肝硬化、胆汁淤积性黄疤、 慢性胆囊炎与胆石症。
全身性疾病
内分泌及代谢障碍疾病
甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性肠瘤、类癌综合征及糖尿病性肠病。
其他系统疾病
系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放射性肠炎等。
药物副作用
利血平、甲状腺素、洋地黄类、考来烯胺、某些抗肿瘤药物和抗生素等。
神经功能紊乱
如肠易激综合征
发病机制
分泌型腹泻
胃肠道水与电解质分泌增多(肠道分泌量超过肠黏膜吸收量)
大便量>1L/日
禁食48小时后腹泻仍存在
粪便pH中性或偏碱性
如霍乱、阿米巴痢疾、细菌性痢疾、溃疡性结肠炎等
渗出性腹泻
肠黏膜完整性受破坏，液体渗出
以血便脓为特征
如炎症性肠病、感染性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等
渗透性腹泻
肠腔内存在大量不吸收的高渗溶质→肠内容物渗透压增高， 阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起
大便量<1L/d
禁食后腹泻减轻或停止
大便pH偏酸性
如乳糖酶缺乏(乳糖不能水解即形成肠内高渗)、盐类泻剂或甘露醇等引起的腹泻
动力性腹泻
肠运动过快
水和电解质与肠上皮细胞的接触时间缩短，未被充分吸收
如肠炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、胃肠功能紊乱等
肠运动过慢
细菌过度生长
吸收不良性腹泻
由肠黏膜吸收面积减少或吸收障碍所引起
如小肠大部分切除术后、吸收不良综合征、小儿乳糜泻等
临床表现
起病及病程
急性起病食物中毒
慢性起病慢性感染等
腹泻次数及粪便性质
急性感染性腹泻
有不洁饮食
排便次数多，可以数十次，
糊状或水样，偶有脓血便
慢性细菌性疾病及结肠、直肠癌
稀便、粘液、脓血。
肠易激综合征
有粘液无其他异常
腹泻与腹痛的关系
小肠疾病
疼痛在脐周，便后无缓解
结肠病变
疼痛在下腹部，便后缓解
分泌性腹泻
无腹痛
伴随症状和体征
伴发热
急性细菌性疾、伤寒、结核等
伴里急后重
直肠、乙状结肠病变，菌、肿瘤等
伴明显消瘦
胃肠道恶性肿瘤，吸收不良等
伴皮下出血.皮疹
败血症、伤寒等
伴腹部包块
恶性肿瘤，结核，Crohn病等
伴重度失水
霍乱、食物中毒等
伴关节肿痛
Crohn病、结核等
便秘
定义
排便少于每周三次,伴排便困难,排便不尽感，粪便干结
病因
功能性便秘
正常排便条件
足够含适量纤维和水的食物量
肠道内肌肉张力及蠕动功能正常
排便反射正常
参与排便反射的肌肉功能正常
进食量少或食物中的纤维少，对结肠运动刺激少
生活无规律，时间、环境变化，精神紧张干扰排便习惯
活动量少导致肠蠕动少，结肠运动功能衰退
腹盆肌张力不足致动力不足，如妊娠，长期卧床
结肠冗长，粪团内水分被过多吸收
滥用药物，药物依赖，失去正常排便反射
器质性便秘
直肠或肛门病变致排便疼痛惧怕排便，如痔疮
结肠梗阻、痉挛，肠粘连，crohn病
腹、盆腔肿瘤压迫肠管致机械性梗阻如子宫肌瘤
全身性疾病导致肠肌松弛，排便无力
伴随症状
伴呕吐、腹胀、肠绞痛
各种原因引起的肠梗阻
伴腹部包块
可能为粪块、结肠肿瘤，肠结核，Crohn病
便秘与腹泻交替
肠易激综合征、肠结核、溃疡性结肠炎
伴精神紧张
功能性便秘
黄疸
定义
正常TB（总胆红素）：1.7-17.1μmol/L
显性黄疸
血中总胆红素＞34.2μmol/L
巩膜、皮肤黄染
隐形黄疸
血中总胆红素在17.1-34.2μmol/L间
无肉眼可见的黄染
胆红素的正常代谢
胆红素的来源
胆红素主要来源于血红蛋白。红蛋白衰老破坏之后被单核巨噬细胞系统分解成为胆红素（游离/非结合胆红素UCB）和珠蛋白
胆红素在肝脏的代谢
UCB随血液流经肝脏，在肝细胞内与葡萄糖醛酸结合， 成为结合胆红素CB
胆红素的肠肝循环
结合胆红素CB经胆道随胆汁排入肠内，被细胞还原为尿（粪）胆素原到达肝窦的尿（粪）胆素原，大部分通过肝脏又重新随胆汁由胆道排出
胆红素的排泌
仅有小部分尿（粪）胆素原经体循环，通过肾脏排出
病因、发病机理、临床表现
溶血性黄疸
病因
凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸
先天性溶血性贫血
如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症
后天性获得性溶血性贫血
如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血以及蚕豆病、伯氨喹、蛇毒、毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿等引起的溶血
发病机制
由于大量红细胞的破坏，形成大量的非结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力
另一方面，由于溶血造成的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能，使非结合胆红素在血中潴留，超过正常水平而出现黄疸
实验室检查
血清总胆红素增多，以非结合胆红素为主
CB/TB＜15%-20%
尿胆红素（-），尿胆原↑
临床表现
一般黄疸为轻度，呈浅柠檬黄色，不伴皮肤瘙痒，其他症状主要为原发病的表现
急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油或茶色），严重者可有急性肾功能衰竭
慢性溶血多为先天性，除伴贫血外尚有脾肿大
肝细胞性黄疸
病因
病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症等严重损害肝细胞
发病机制
由于肝细胞的损伤致肝细胞对胆红素的摄取、结合功能降低，因而血中UCB增加
未受损的肝细胞仍能将部分UCB转变为CB，CB部分仍经毛细胆管从胆道排泄，另一部分则由于毛细胆管和胆小管因肝细胞肿胀压迫，炎性细胞浸润或胆栓的栓塞使胆汁排泄受阻而反流入血循环中，致血中CB亦增加而出现黄疸
实验室检查
血中CB与UCB均增加，但CB增加更多
CB/TB＞30%-40%
尿中CB定性试验阳性，而尿胆原刻印肝功能障碍而增高
尿胆红素（+），尿胆原↑
血液生化检查有不同程度的肝功能损害
临床表现
皮肤、黏膜浅黄至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒，其他为肝脏原发病的表现，如疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向、腹水、昏迷等
胆汁淤积性黄疸
病因
肝内性
肝内阻塞性胆汁淤积
肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病（如华氏睾吸虫病）
肝内胆汁淤积
病毒性肝炎、药物性胆汁淤积（如氯丙喹、甲基睾丸酮和口服避孕药等）、原发性胆汁性硬化、妊娠期复发性黄疸等
肝外性
胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞引起
发病机制
由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血
肝内胆汁淤积有些并非由机械因素引起，而是由于胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成
实验室检查
CB↑↑-TB↑
CB/TB＞50%-60%，
尿胆红素（+++），尿胆原少/无
临床表现
皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过速，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色
先天性非溶血性黄疸
Gilbert综合征
系由肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中UCB增高而出现黄疸
Dubin-Johnson综合征
系由肝细胞对CB及某些阴离子（如靛青绿、X线造影剂）向毛细胆管排泄发生障碍， 致血清UCB增加而发生的黄疸
crigle卜Najjar综合征
系由肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致UCB不能形成CB，导致血中UCB增加而出现黄疸，本病由于血中UCB甚高，故可能产生核黄疸，见于新生儿，预后极差
Rotor综合征
系由肝细胞对摄取UCB和排泄CB存在先天性缺陷致血中胆红素增高而出现黄疸
伴随症状
伴发热
急性胆管炎,肝脓肿,钩端螺旋体病,败血症,大叶性肺炎及病毒性肝炎
伴上腹剧烈疼痛
胆道结石,肝脓肿或胆道蛔虫病；右上腹剧痛,寒战高热与黄疸为特征的夏科三联征(提示急性化脓性胆管炎)；持续性右上腹钝痛或胀痛(病毒性肝炎,肝脓肿,原发性肝癌)
伴肝肿大
轻度或中度，质地软或中等硬且表面光滑(病毒性肝炎,急性胆道感染或胆道阻塞)明显干肿大且质地坚硬,表面凹凸不平有结节(原发或继发肝癌)肝大不明显且质地较硬边缘不整齐,表面有小结节(肝硬化)
伴胆囊肿大
提示胆总管有梗阻(胰头癌,壶腹癌,胆总管癌,胆总管结石)
伴腹腔积液
见于重症肝炎,失代偿期肝硬化,肝癌
①
常见症状（上）
恶心与呕吐
定义
恶心
常是呕吐的前驱感觉，但亦可单独出现，是以上腹部不适、紧迫欲吐为主的主观感觉。常伴有迷走神经兴奋症状(血压下降、心率过缓、流涎、出汗、皮肤苍白、头晕等)
呕吐
是胃或部分小肠内容物,通过食管逆流经口腔而排出体外的现象。在一定程度上是一种保护动作,但严重呕吐可引发水、电解质及酸碱平衡失调
呕吐过程
呕吐中枢位于延髓,受刺激时引起呕吐
幽门收缩与关闭，胃逆向蠕动，胃底充盈，继而贲门开放，同时腹肌收缩，膈肌下降，腹内压升高，使胃内容物通过食管，咽部而排出体外。胃蠕动较慢或贲门不开，则胃内容物无法排出而有欲呕感觉,则为恶心
病因病机
反射性呕吐
机制
内脏神经末梢冲动刺激呕吐中枢咽部刺激
见于
胃、十二指肠疾病：急性胃肠炎、消化性溃疡 肠道疾病：急性阑尾炎、肠梗阻 肝脏疾病：肝炎、肝硬化 胆道疾病：急、慢性胆囊炎、胆石症 胰腺疾病：急性胰腺炎、急性肝炎 腹膜及肠系膜疾病：急性腹膜炎
急性阑尾炎居各种急腹症的首位。转移性右下腹痛及阑尾点(麦氏点)压痛、反跳痛为其常见临床表现
中枢性呕吐
机制
化学感受器触发带刺激呕吐中枢兴奋、阀值降低
见于
颅内压增高
脑膜炎、脑出血、脑外伤
喷射性呕吐、恶心不明显、剧烈头痛
化学感受器触发带受刺激
中毒
洋地黄、抗生素、抗癌药、乙醇、一氧化碳
全身性疾病
尿毒症、糖尿病酮症中毒、肝昏迷
明显恶心
前庭障碍性呕吐
机制
指前庭功能的失平衡状态,其中包括前庭功能低下或丧失和前庭功能过激等,是内耳前庭受到过度刺激而产生
见于
第Ⅷ对颅神经疾病
迷路炎、美尼尔综合症、晕车、晕船
临床特点
与进食关系
进食数小时集体发病
食物中毒
餐后立即呕吐
精神性疾病
进食6小时以上
幽门梗阻(梗阻越久，酸越多越臭)
呕吐的时间
晨起呕吐
功能性消化不良、妊娠反应
夜间呕吐
幽门梗阻
呕吐的特点
胃源性呕吐
恶心先兆，呕吐后感轻松
颅内高压
喷射状呕吐，无恶心先兆，吐后不感轻松，伴剧烈头痛、血压升高、脉搏减慢、视神经乳头水肿
精神性呕吐
无恶心，呕吐不费力，全身状态较好
呕吐物的性质
呕吐物含胆汁者
十二指肠或空肠梗阻
有腐败或发酵的臭味
幽门梗阻
粪臭味呕吐物
小肠梗阻
呕吐物呈咖啡色
上消化道出血
伴随症状
1.伴腹痛、腹泻
急性胃肠炎
2.右上腹痛、发热、黄疸
胆囊炎;胆管炎
3.伴头痛、喷射性呕吐
颅内高压
4.伴眩晕、眼球震颤
前庭器官疾病
5.与治疗用药有关
化疗药物
6.停经
早孕
消化道出血
概述
定义
上消化道出血
系指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、空肠上段以及来自胰管、胆管的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血。临床主要表现为呕血、黑便及出血引起的全身症状
呕血
急性上消化道大量出血，经胃从口腔呕出
便血
消化道出血经过细菌分解形成，并由肛门排出
便隐血
出血量较小，粪便外观无异常，但便潜血检查阳性
分类
临床表现
大量出血
短时间内出血量1000ml以上， 出现循环障碍的征象
显性出血
出血量250ml-400ml，呕血， 黑粪或粪便呈红色，但无循环障碍
隐性出血
出血量小于50ml。无呕血、 粪便中潜血试验阳性
>5-10ml→大便隐血 >60-100ml→黑粪 >250-300ml→呕血 <400ml→可代偿无症状 700-800ml→全身乏力、眩晕口渴、头晕、心悸、血压下降 >1000ml→出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降(收<10.7Kpa，80mmHg)脉压差<4Kpa(30mmHg)脉博细数(>120次/min)
出血程度
轻度
失血量<500ml
即占全身总血量的10%-15%
中度
失血量在800-1000ml
即占全身总血量的20%左右
重度
失血量>1500ml
即占全身总血量的30%以上
休克指数 (脉搏÷收缩压)
正常值
0.56
=1
有效血循环失血20%-30%(800-1200ml)
=1.5
有效血循环失血30%-50%(1200-1800ml)
=2
有效血循环失血50%(2000ml)
上消化道出血
病因
消化系统疾病
食管疾病
食管癌、食管贲门粘膜撕裂
胃十二指肠病变
消化性溃疡、急性胃粘膜病变、Dieulafoy病、胃癌
门脉高压食管胃底静脉曲张破裂
上消化道邻近器官或组织疾病
肝癌、胆管癌，胰腺癌
全身性疾病
血液系统疾病
血友病.白血病
感染性疾病
流行性出血热，爆发性肝炎
结蹄组织病
系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、Behcet病等
尿毒症性肠炎
消化性溃疡＞食管或胃底静脉曲张破裂＞急性胃粘膜病变 青年人：溃疡>急性胃粘膜病变>贲门撕裂 老年人：溃疡>静脉曲张>胃癌>急性胃粘膜病变
临床表现
呕血
见于
病变在幽门以上，一次出血量多，或出血量虽不多，但出血速度快，或病变在幽门以下但短时间出血量较大反流入胃
特点
量多、停留时间短
鲜红
量少、停留时间长
暗红、咖啡渣样(细菌分解)
便血
出血量3ml，大便隐血试验即可出现阳性，出血量60ml即可出现黑便
特点
柏油便
出血量较大，在胃肠道存留时间较久，肠道中的硫酸物与血红蛋白的铁形成硫酸铁使大便呈柏油样
消化性溃疡
暗红色果酱样脓血便
阿米巴痢疾
黏液脓血便
细菌性痢疾
洗肉水样血便
急性出血性坏死性肠炎
失血性周围循环衰竭
出血量＜15%(<600ml)
稍有头晕、心慌
出血量＞20%(>800ml)
全身乏力、眩晕口渴、头晕、心悸、血压下降
出血量＞30%（>1200ml）
出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降(收<10.7Kpa，80mmHg)脉压差<4Kpa(30mmHg)脉博细数(>120次/min)
其他
发热
多不超过38.5℃，可3－5天
氮质血症
血中尿素氮升高，大多不超过6.7mmol/L
血象
红细胞计数，血红蛋白测定与红细胞压积下降，网织红细胞计数增高
伴随症状
伴上腹痛
中青年，慢性、餐前或餐后痛
消化性溃疡
中老年，贫血、消瘦
胃癌
伴肝脏疾病
腹壁V曲张、腹水
食管胃底静脉曲张破裂
颅脑外伤
急性胃粘膜病变
剧烈呕吐→呕血
Mallory-Weiss综合征
消化性溃疡:规律的上腹疼史，并在饮食不当、精神疲劳诱因下并发出血。出血前疼痛加剧，出血后缓解 急性胃粘膜损害:有服用乙酰水杨酸等损害胃粘膜的药物、酗酒史 食管胃底静脉曲张:病毒性肝炎史、慢性酒精中毒史，蜘蛛痣、脾大、腹水 胃癌:中年患者近期出现上腹疼、厌食、消瘦者 全身性疾病:皮肤粘膜的出血
下消化道出血
病因
肠道原发疾病(最常见)
大肠肿瘤、大肠息肉
炎症性病变
感染性肠炎
肠结核、肠伤寒、菌痢及其他细菌性肠炎等
寄生虫感染
阿米巴、血吸虫、兰氏贾弟鞭毛虫所致的肠炎，由大量钩虫或鞭感染
非特异性肠炎
溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠非特异性孤立溃疡等
抗生素相关性肠炎、坏死性小肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等
血管病变
血管瘤
毛细血管扩张症
血管畸形(其中结肠血管扩张常见于老年人，为后天获得，常位于盲肠和右半结肠，可发生大出血)
静脉曲张(门静脉高压所引起可位于直肠、结肠和回肠末段)
肠壁结构性病变
憩室(其中小肠Meckel憩室)
肠重复畸形
肠气囊肿病(多见于高原居民)
肠套叠
肛门病变
痔、肛裂
全身疾病累及肠道
同上消化道出血
特点
病史
老年患者
以大肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎多见
儿童
以Meckel憩室、幼年性息肉、感染性肠炎、血液病多见
出血前病史
结核病、血吸虫病、腹部放疗史
相应的肠道疾病
动脉硬化、口服避孕药
缺血性肠炎
血液病、风湿性疾病
考虑原发病引起的肠道出血
粪便颜色和性状
血色鲜红，附于粪表面
多为肛门、直肠、乙状结肠病变
便后滴血或喷血
常为痔或肛裂
暗红色或猪肝色，停留时间长可呈柏油样便
右侧结肠出血
小肠出血与右侧结肠出血相似，但更易呈柏油样便
粘液脓血便
菌痢、溃疡性结肠炎大肠癌特别是直肠、乙状结肠癌
伴随症状
伴腹痛
消化性溃疡
慢性反复上腹痛，周期节律性，出血后疼痛减轻
胆道出血
上腹绞痛伴有黄疸
细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎
排血便或脓血便，便后腹痛减轻
急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓
腹痛伴便血
伴里急后重
肛门坠胀感,感觉排便未尽,排便频繁但量少,且排完不轻松
提示肛门、直肠疾病，多痢疾,直肠炎,直肠癌
伴发热
见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病，部分恶性肿瘤(肠道淋巴瘤,白血病)
伴全身出血倾向
便血伴皮肤黏膜出血者
急性传染性疾病及血液疾病(重症肝炎,流行性出血热,白血病,过敏性紫癜,血友症)
伴皮肤改变
蜘蛛痣、肝掌
肝硬化门静脉高压
皮肤黏膜有毛细血管扩张
遗传性毛细血管扩张症导致
伴腹部肿块
便血伴腹部肿块
结肠癌、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、肠套叠、Crohn病
判断出血停止
停止
数小时内，无新的呕血与便血，脉搏、血压平稳或只呕血一次，在48小时再无继续呕血时，出血可能停止
出血
①反复呕血或黑便次数增多，粪色稀薄，甚至呕血转为鲜红色，黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进
②周围循环衰竭的表现经补液输液而血容量未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化
③红细胞计数，血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高
④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高