导图社区 诊断学·临床常见病原体检测（二）
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诊断学·临床常见病原体检测（二）
耐药性、耐药机制
耐药病原体
G-菌（60%）
铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、克雷伯菌、肠杆菌属等
G+菌（30%）
葡萄球菌、肠球菌等
耐药病毒株（逃逸现象）
耐药机制
整合子系统（水平、垂直传播）
组成
Intl 基因（编码整合酶），1个
基因重组位点（attl、attc），2个
启动子
耐药基因盒
机制
转座子、接合质粒
经典（基因盒）
aad 基因盒
氨基糖苷类的耐药性
dfr 基因盒
甲氧磺胺嘧啶类的耐药性
β-内酰胺酶、超广谱β-内酰胺酶
cat 基因盒
氯霉素的耐药性
aac 基因盒
aar 基因盒
利福平的耐药性
ere 基因盒
红霉素的耐药性
水解酶、钝化酶
ESBLs
质粒介导，G-杆菌多见
AmpC β-内酰胺酶
G-杆菌，不被克拉维酸抑制的丝氨酸头孢菌素酶
碳青霉烯酶
水解碳青霉烯类，呈高度耐药
A 类酶，一些肠杆菌科
B 类酶（金属酶），铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌科
D 类酶，仅不动杆菌
氨基糖苷类钝化酶
质粒介导
抗生素作用靶位改变
细菌膜的改变和外排泵出系统
细胞壁、细胞膜屏障
孔蛋白的改变（减少、丢失、结构变异）
外排泵出系统
细菌生物膜BF (带负电的膜状物-细菌生物膜）
铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、变异链球菌等
生物膜中的胞外多糖起屏障作用
生物膜中微环境的不同，影响抗生素活性
诱导细菌产生特异性表型
多菌种的协同作用
检查项目和应用
药物敏感试验
K-B 纸片琼脂扩散法
性质
标准纸片扩散法
方法
将含定量抗菌药物的纸片，贴在接种有测试菌的M-H琼脂平板上
35℃，孵育16~18h
用游标卡尺量取纸片周围透明抑菌圈的直径
表现
SIR
敏感S
测试菌能被常规剂量给药后，在体内达到的血药浓度所抑制或杀灭
中度敏感I
测试菌能被大剂量给药后，在体内达到的血药浓度所抑制，或在浓集部位的体液中被抑制
耐药R
测试菌不能被在体内感染部位可能达到的抗菌药物浓度所抑制
稀释法
肉汤稀释法
临床常用的定量试验，是药敏试验的金标准方法
琼脂稀释法
原理
水解酪蛋白液体培养基，将抗生素作不同浓度稀释
种入待检菌，35°C孵育24h
以不出现肉眼可见细菌生长的最低药物浓度为MIC
适应症
临床用药剂量必须严格监控时
需对慢生长菌、扩散慢的药物进行药敏试验时
K-B 纸片琼脂扩散法结果不肯定，需进一步求证
当感染菌对毒性较低的药物耐药或中介，需大剂量治疗时
某些药物在尿或某个组织中浓度较高，需了解确切的抑菌浓度时
浓度梯度纸条扩散法 (E 试验）
优点
操作简便、精确测定MIC
缺点
价格较贵
平板涂布待测试菌
于其上放置一条内含干化、稳定、浓度呈连续梯度分布的商品化抗菌药物塑料试条
35°C孵育16~18h
读数（抑菌圈和试条横向相交处的读数刻度）
耐药筛选试验
作用
筛选耐甲氧西林葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、高浓度庆大霉素或链霉素耐药的肠球菌
以单一药物、单一浓度检测耐药性
耐药菌监测试验
耐甲氧西林葡萄球菌MRS
早期检出和确定耐甲氧西林葡萄球菌
经典
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA
耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌MRSCoN
特点
对除新型头孢菌素外的所有β-内酰胺类均耐药
头孢西丁或苯唑西林纸片法
稀释法（苯唑西林MIC）
直接筛选
标准菌株金葡菌ATCC29213，阴性质控 金葡菌ATCC43300，质控菌株
高浓度氨基昔类耐药肠球菌
及时筛选出肠球菌中高浓度氨基苷类耐药株
纸片扩散法
ATCC29212、ATCC51299，质控菌株
标准
耐药
庆大霉素纸片 (120µg/ml) ，抑菌圈直径≤6mm
进一步鉴定
肉汤稀释法、E 试验，测定 MIC
抑菌圈直径7~9mm
耐青霉素肺炎链球菌PRSP
1µg 苯唑西林纸片
5%羊血的M-H琼脂培养基
同纸片琼脂扩散法
肺炎链球菌 ATCC49619，质控菌株
标志
青霉素G 敏感
苯唑西林，抑菌圈≥20mm
稀释法、E 试验，测MIC
苯唑西林，抑菌圈≤19mm
β-内酰胺酶
头孢硝噻吩法
临床最常用
碘-淀粉测定法
产β-内酰胺酶
头孢硝噻吩纸片，30min内变红
超广谱β-内酰胺酶ESBL
水解一、二、三、四代头孢菌素，氨曲南
微生物学法
双纸片扩散法（常用）
操作简便、结果可靠、成本低
三相试验
E 试验
大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌 ATCC700603，质控菌株
生物化学和分子生物学方法
原理（双纸片）
待测菌液，适量均匀涂布 M-H平板
贴上头孢他啶、头孢他啶+克拉维酸、头孢噻肟、头孢噻肟+克拉维酸
测量 2种纸片单独、加克拉维酸的抑菌环直径
ESBLs 菌株
加克拉维酸者，比单独者的抑菌环直径≥5mm
耐药基因检测
临床意义
比培养法更早出结果（对生长缓慢的病原菌尤甚），有利于临床早期合理选药治疗
耐药基因的检出对病原菌的耐药性具有确证意义
细菌耐药性及其扩散的流行病学监测
可作为考核其他耐药性检测方法的金标准
PCR法、PCR-RFLP分析、PCR-SSCP分析、生物芯片技术和测序
