导图社区 胃癌
结合内外科胃癌知识，内容包括 胃癌的定义、流行病学、病因、病理、临床表现、检查与诊断、治疗
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胃癌
⑥
治疗
治疗原则
I期胃癌/早期
以根治性手术切除为主。一般不主张辅助化疗
Ⅱ期胃癌/中期
根治性手术切除为主,术后常规辅以化疗.生物治疗
Ⅲ期胃癌/进展期
手术以扩大根治性切除为主,术后更应强调化疗.放疗.中西医结合疗法等综合性疗法
IV期胃癌/晚期
以非手术治疗为主
内镜治疗
适应症
没有溃疡，没有转移
方法
内镜下黏膜切除术EMR
超声内镜证实的无淋巴结转移的黏膜内胃癌
不伴有溃疡且<2cm的Ⅱa病灶,<1cm的Ⅱb或Ⅱc病灶等
内镜黏膜下剥离术ESD
无溃疡的任何大小的黏膜内肠型胃癌
<3cm的伴有溃疡的黏膜内肠型胃癌
直径<3cm的黏膜下层肠型胃癌,而浸润深度<500um
注
切除的癌变组织应进行病理检查,如切缘发现癌变或表浅型癌肿侵袭到黏膜下层,需追加手术治疗
手术治疗
早期胃癌
胃部分切除术或EMR
进展期胃癌如无远处转移
根治性手术
彻底切除胃癌原发灶
伴有远处转移者或伴有梗阻者 原发肿瘤可以切除
姑息性手术
指原发灶无法切除，针对由于胃癌导致的梗阻、穿孔、出血等并发症状而作的手术
晚期胃癌不能手术切除,同时伴有梗阻的病人
短路手术
幽门窦部癌合并幽门梗阻者
可作结肠前或结肠后胃空肠吻合术
胃贲门癌伴有梗阻
可作空肠食管侧侧吻合术
胃切除术
切除范围
胃切断线要求距肿瘤边缘至少5cm
保证切缘无肿瘤残留
全胃切除术
针对中、上腹部或已扩散到整个胃、但还没有远处转移的癌症
范围
切除整个胃、附近的淋巴结和大网膜，并可能切除脾脏和食道、肠、胰腺或其他附近器官的部分，直接连接食管和小肠
胃大部切除术
部分胃切除术 胃次全切除术
远端胃切除术
幽门的胃切除术,保留贲门
针对只涉及远端胃(胃连接十二指肠部位)癌
解剖标志
小弯侧胃左动脉第一降支至大弯侧胃网膜左动脉的最下第一个垂直分支的连线，按此连线可以切除远侧2/3-3/4（至少60%）
切除2/3胃和部分十二指肠(距癌3-4cm的十二指肠第一部)，将剩下胃与小肠再连接起来。有时会切除部分网膜（覆盖胃和肠的一层围裙状脂肪组织），附近的淋巴结，脾脏和其他附近器官
近端胃切除术
贲门的胃切除术，保留幽门
针对只涉及近端胃（胃连接食道部位）癌
切除部分胃和部分远端食管(距癌3-4cm的食管下端),保留下端的1/3胃，把剩余胃与食管再连接起来
淋巴结切除/清扫
D1（蓝色圆圈标注）、D1+（黄色圆圈标注） 和D2（红色圆圈标注）淋巴结切除术中被切除
D1
仅适用于临床分期为T1N0并且肿瘤不适合内镜下切除的早期胃癌
D2
进展期胃癌,即临床分期为T2-4期或临床发现淋巴结转移的肿瘤
由于术前和术中的淋巴结转移无法做到完全准确诊断,但怀疑淋巴结存在转移
D0
不进行淋巴结切除
只切除离胃壁最近的淋巴结包括胃切除术和大网膜和小网膜切除术（包括沿左贲门和贲门、沿胃大弯和胃小弯、沿右胃动脉幽门上、幽门下区的淋巴结）
D1+
D1和D2之间
D1加上沿胃左动脉、肝总动脉、腹腔动脉、脾门和脾动脉的所有淋巴结
D3
切除了最多数量的淋巴结，包括那些紧邻大血管（主动脉）的淋巴结
重建消化道
见消化道溃疡部分
吻合口无张力
毕(Billroth)Ⅰ式
吻合口有张力
毕(Billroth)Ⅱ式
胃空肠Roux-en-Y术式
部分胃切除术
胃旁路术（胃空肠造口术）
胃下部肿瘤过大，以至食物无法进入小肠
操作
将小肠的一部分（空肠）连接到胃的上部，建立新的通路绕过胃的下部。使得食物通过新的连接通道离开胃进入肠道
内窥镜肿瘤消融术
穿孔修补术
支架置入
防止肿瘤在胃开始或结束时阻塞开口
对于胃上部（近端）肿瘤，支架放置在食道和胃交汇处
对于胃下部（远端）的肿瘤，支架放置在胃和小肠的连接处
胃或空肠造口管放置
通过腹部皮肤和胃远端（称为胃造口管或G管）或小肠（空肠造口管或J管） 进行一次小手术。然后，液体营养可以直接放入试管中并进入肠道
化学治疗
原则
早期且不伴有任何转移灶者
胃癌根治术后原则上不必辅助化疗
进展期
胃癌根治术前化疗
使肿瘤缩小,增加手术根治及治愈机会
胃癌根治术后化疗
控制残存的肿瘤细胞以减少复发的机会
对于不可切除性、复发性或姑息手术后等胃癌晚期病人,化疗
减缓肿瘤的发展速度,改善症状等效果
常用药物
氟尿密啶(5-FU).替加氟(FT-207).丝裂霉素(MMC).多柔比星(ADM).顺铂(DDP)或卡铂.亚硝脲类(CCNU,MeCCNU).依托泊苷(VP-16)等。联合化疗多采用2-3种联合
③
临床表现、诊断
临床表现
症状
70%以上无明显症状
随病情发展可出现消化不良症状
上腹部饱胀不适或隐痛.泛酸.嗳气.恶心,偶有呕吐.食欲减退.消化不良.黑便等
中晚期胃癌
常见
胃区疼痛/上腹痛
常为咬啮性,与进食无明显关系
晚期疼痛明显且持续时间较长,不易缓解
消化不良症状
上腹部饱胀感.沉重感.厌食.腹痛.恶心.呕吐.腹泻.消瘦.贫血.水肿.发热等
消化道出血
多为小量呕血或黑便， 少数以急性上消化道大出血为首症，乃癌肿溃破累及血管所致
进行性贫血
不同型特点
贲门(胃底)癌
剑突下不适,疼痛或胸骨后疼痛,伴进食梗阻感或吞咽困难
胃底及贲门下区癌
巨大肿瘤而发生坏死溃破引起上消化道出血→呕血.黑便→消瘦贫血
肿瘤浸润延伸到贲门口引起吞咽困难
胃体部癌/膨胀型
疼痛不适出现较晚
胃窦小弯侧/溃疡型癌
上腹部疼痛的症状出现较早,当肿瘤延及幽门口时,则可引起恶心.呕吐等幽门梗阻症状
侵袭转移
移至肝脏
右上腹痛.黄疸和(或)发热
播散腹膜
腹腔积液
转移至肺
咳嗽.呃逆.咯血
累及胸膜
胸腔积液而发生呼吸困难
侵及胰腺
背部出现放射性疼痛
体征
早期
大多数胃癌病人无明显体征,部分病人有上腹部轻度压痛
位于幽门窦或胃体的进展期胃癌有时可扪及肿块,肿块常呈结节状.质硬
向邻近脏器或组织浸润时
远方淋巴结
扪及VIrchow淋巴结,质硬不活动
女性病员在中下腹扪及肿块,常提示为krukenbe瘤(卵巢的转移性粘液腺癌)
发生肝转移(门静脉或脾静脉)
在肿大的肝脏触及结节状块物
腹腔转移
出现腹水(移动性浊音阳性)
胸导管转移
出现左锁骨上淋巴结肿大
盆腔种植时
直肠指检于膀胱(子宫)直肠窝内可扪及结节
小肠或系膜转移
使肠腔缩窄可导致部分或完全性肠梗阻
直肠膀胱
陷凹扪及肿块
并发症
幽门梗阻
穿孔
见消化性溃疡并发症
肿块压迫胆总管
梗阻性黄疸,大便陶土色
诊断
检查
实验室检查
血液检查
缺铁性贫血较常见，血沉增块
若伴有粪便隐血阳性,提示肿瘤有长期小量出血
血胃蛋白酶原(PC)I/Ⅱ显著降低,可能有助于胃癌风险的分层管理
血清肿瘤标志物
CEA和CA19-9及CA724等增高
有助于胃癌早期预警和术后再发的预警, 但特异性和灵敏度并不理想
胃液检查
胃液可混有血液或呈咖啡色样沉渣，胃酸缺乏，乳酸浓度多增高
影像学检查
纤维胃镜+黏膜活检(最可靠)
判断肿瘤的浸润深度
具体见左侧具体形态分型
腹部B超和CT
观察腹腔，肝等淋巴结
判断有无淋巴结转移及向远处转移
X线
隆起型
常显示小的充盈缺损,表面多不光整,基部稍宽,附近粘膜增粗.紊乱,可与良性息肉鉴别
浅表型
粘膜平坦,表面可见颗粒状增生或轻微盘状隆起。部分患者可见小片钡剂积聚,或于充盈相对呈微小的突出。病变部位一般蠕动仍存在,但胃壁较正常略僵
凹陷型
可见浅龛影,底部大多毛糙不齐,胃壁可较正常略僵,但蠕动及收缩仍存在。加压或双重对比时,可见凹陷区有钡剂积聚,影较淡,形态不规则,邻近的粘膜纹常呈杵状中断
中晚期
覃伞型
为突出于胃腔内的充盈缺损,一般较大,轮廓不规则或呈分叶状,基底广阔,表面常因溃疡而在充盈缺损中有不规则龛影。充盈缺损周围的胃粘膜纹中断或消失。胃壁稍僵硬
溃疡型
主要表现为龛影,溃疡口不规则,有指压迹征与环堤征,周围皱襞呈结节状增生,有时至环堤处突然中断。混合型者常见以溃疡为主,伴有增生.浸润性改变
浸润型
局限性者表现为粘膜纹异常增粗或消失,局限性胃壁僵硬,胃腔固定狭窄,在同一位置不同时期摄片,胃壁可出现双重阴影,说明正常蠕动的胃壁和僵硬胃壁轮廓相重
广泛浸润型的粘膜皱襞平坦或消失,胃腔明显缩小,整个胃壁僵硬,无蠕动波可见
诊断依据
危险因素
①40岁以后才开始出现胃部不适、疼痛或食欲不振者
②慢性萎缩性胃炎伴有肠化生，特别是含硫酸粘液的大肠型化生及异型增生者
③胃溃疡而胃酸真性缺乏者或经严格内科保守治疗，症状不缓解，或大便潜血不阴转者
④胃息肉特别是多发性息肉和菜花样息肉者
⑤恶性贫血患者
反复进行X线钡餐、胃镜及活组织检查等
怀疑癌病
长期GU病史,中老年人,反复发作，药物治疗两月/8周仍无效,消瘦贫血,疼痛失去规律性，粪隐血持续阳性
龛影、充盈缺损、胃壁僵硬胃腔狭窄、黏膜皱襞的改变等
鉴别
与胃溃疡
良性溃疡
长期GU病史,中老年人,病程持续时间长,药物治疗两月仍无效,体重下降,疼痛失去规律性怀疑癌病
恶性溃疡
年龄
青中年居多
多见于中年以上
病史
较长、进程慢
较短、进程快
周期性节律性胃痛 食欲一般良好 全身表现轻
发展性胃痛 食欲减退 全身表现（如消瘦）明显
粪便隐血
可阳性，治疗后转阴
持续阳性
胃液分析
正常或减少，无缺乏
胃酸严重减少，甚至缺乏
X线钡餐检查
1、胃角多见 2、龛影直径＜2、5cm,边缘光滑 3、龛影位于胃腔轮廓之外 4、龛影周围胃壁柔软，可呈星状聚合症
1、胃窦、胃体多见 2、龛影常＞2、5cm，边缘不整 3、龛影位于胃腔轮廓之内 4、龛影周围胃壁强直，呈结节状，向溃疡聚集的皱襞有融合中断现象
胃镜检查
溃疡圆或椭圆形,底平滑,边光滑,白或灰白苔,溃疡周围粘膜柔软,可见皱襞向溃疡集中,病检无瘤细胞
溃疡形状不规则,底凸凹不平,边缘结节隆起,污秽苔,溃疡周围因癌性浸润而增厚,强直,可有结节、糜烂,易出血,病检有瘤细胞
内科治疗
良好
差
与慢性萎缩性胃炎
症状相似，可通过胃镜检查、X线钡餐排除
②
概述、病因、病理
概述
定义
指源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤,绝大多数是腺癌
病理呈髙级别上皮内瘤变或腺癌
流行病学
第二常见消化道肿瘤
最常见：直肠癌
胃窦>贲门>胃体>全胃
贲门胃底癌发病年龄较大,胃窦癌和胃体癌相对较年轻
高恶度胃癌好发于青年人,而低恶度胃癌好发于老年人
男＞女
病因
感染因素
Hp感染者患病高(人类Ⅰ类致癌原)
环境因素(饮食)
高盐高矿物质地区风险高
多吃水果蔬菜风险低,腌制烟熏食物风险高(亚硝酸盐)
遗传因素
免疫因素
免疫功能低下者风险高
疾病因素/胃癌前情况
胃癌前状态/癌前疾病
有发生胃癌的风险性
易演变成胃癌的疾病，即胃癌前疾病
常见有
伴有或不伴有肠上皮化生的慢性萎缩性胃炎.胃息肉.胃溃疡和残胃及Menetrier病.残胃炎(手术残余)等
胃息肉
可分为炎性息肉、增生性息肉和腺瘤,前两者恶变的可能性很小,胃腺瘤的癌变率在10%-20%左右,直径超过2cm时癌变几率加大
萎缩性胃炎
以胃黏膜腺体萎缩、减少为主要特征，常伴有肠上皮化生或黏膜上皮异型增生,可发生癌变
胃大部切除术后残胃
黏膜发生慢性炎症改变,可能在术后15-25年发展为残胃癌
癌前病变
易转变为癌的病理学变化
癌前病变系指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变,本身尚不具备恶性特征,是从良性上皮组织转变成癌过程中的病理变化
异型增生
胃黏膜上皮的异型增生根据细胞的异型程度,可分为轻、中、重三度,重度异型增生与分化较好的早期胃癌有时很难区分
病理
好发部位
氢离子由胃腔进入胃黏膜的弥散能力在胃窦部为胃底的15倍
溃疡边缘易发,GU癌变风险高(＜1%),DU极少(不发生)
癌组织浸润
早期(仅限于黏膜层或黏膜下层)
中晚期(超过黏膜下层)
分型
具体形态 分型
指病变仅限于黏膜或黏膜下层，深度不超过黏膜下层(不能侵犯到肌层)的胃癌,不论有无局部淋巴结转移
大小分型
一点癌
手术切除标本无法发现
微小癌
直径≤0.5mm
小胃癌
直径在0.6～1.0mm间
形态分型
Ⅱ型/浅表型 (最常见)
癌灶平坦无明显凸起与凹陷
Ⅱa 表浅隆起型
I型相似,其高度小于黏膜厚度的2倍,外观圆形或椭圆形,表面凹凸不平,有不均匀的颗粒,色泽较周围胃黏膜发红或苍白,可有糜烂
Ⅱb 表浅平坦型
病变隆起和凹陷不明显,较难发现,黏膜灰白或深红色,较粗糙,触之易出血,与周围粘膜分界不清
Ⅱc(最常见) 表浅凹陷型
在癌性糜烂中造成粘膜凹陷改变,浅溃疡底部不平整呈颗粒状,颜色苍白.或有白苔,边缘不规则,周围粘膜变细或变钝,或互相融合,或黏膜集中,或中断
Ⅲ型/凹陷型
凹陷较深，有较深的溃疡，溃疡底部有坏死渗出,形成白苔或出血,边缘不规则,周围粘膜平坦或略隆起,有不规则的小结节,皱襞向病灶中心集中,融合或中断
深度超过黏膜下层
已侵入肌层者称中期
侵及浆膜或浆膜外邻近脏器或发生转移称晚期
Ⅰ隆起型(增生型/蕈伞型/息肉样型) BorrmannⅠ型
肿块呈息肉状.结节状或菜花样,表面凹凸不平,可有糜烂出血及污秽苔,多为广基无蒂
边界清楚的突入胃腔的块状肿块
Ⅱ溃疡型
局限溃疡型 BorrmannⅡ型
凹陷溃疡,底部凹凸不平,有污秽苔,易出血,边缘不规则并明显隆起,呈堤围状。 黏膜皱襞突然中断,便粗大或者变细,尖端呈虫蚀状或锯齿状改变
边界清楚并略隆起的溃疡状肿块
浸润溃疡型 BorrmannⅢ型
溃疡边缘呈堤状隆起,底部呈结节状或凹凸不平,并有出血.糜烂,黏膜皱襞呈虫蚀状改变
边界不清楚，病灶向周围浸润的溃疡
Ⅲ弥漫浸润型(皮革胃) BorrmannⅣ型
恶性程度高，易转移
黏膜呈高低不平,大小不等的结节或隆起,出现粗大僵硬的皱襞(胃壁因癌组织浸润而增厚),黏膜出血糜烂,肿瘤与正常黏膜分界不清,局限性者即硬癌(胃壁僵硬,胃腔变窄)，弥慢性者即皮革状胃(全胃受累如革囊状)
癌肿沿胃壁各层浸润生长，边界不清
组织分型
腺癌(最常见)
包括乳头状腺癌.管状腺癌与粘液腺癌,根据其分化程度分为高分化.中分化与低分化3种
管状腺癌
癌细胞呈立方形或柱状，排列成腺管
乳头状腺癌
向腺腔内突直呈乳头状结构
粘液癌(印戒细胞癌)
瘤细胞多呈圆形，分散于粘液基质中，有的胞浆内亦有大量粘液，多时呈印戒样细胞
未分化癌
细胞体积小，呈圆形，胞浆少，核深染，细胞呈弥漫分布
特殊类型癌
包括腺鳞癌.鳞状细胞癌.类癌等
根据组织发生分型
肠型
癌起源于肠腺化生的上皮,癌组织分化较好,具体形态多为覃伞型
胃型
癌起源于胃固有粘膜,包括未分化癌与粘液癌,癌组织分化较差,具体形态多为溃疡型和弥漫浸润型
转移途径
直接浸润
浸润性生长的胃癌突破浆膜后,易扩散至网膜、结肠、肝、脾、胰腺等邻近器官
当胃癌组织侵及黏膜下层后, 可沿组织间隙与淋巴网蔓延
贲门胃底癌易侵及食管下端
胃窦癌可向十二指肠浸润,通常浸润在幽门下3cm以内
淋巴结转移 (最早、最常见)
一般循序渐进
最初多局限于胃大、小弯和胃周围的淋巴结
先由原发部位经淋巴网向胃周淋巴结转移(1-6组)
之后癌细胞随血管，沿血管周围淋巴结向心性转移，向更远处转移(7-16组)
特殊：跳跃式淋巴转移
腹腔淋巴结与胸导管直接交通，转移到左锁骨上淋巴结时(Virchow淋巴结)
或经肝圆韧带转移到脐部
血行播散
癌细胞经门静脉转移至肝脏，并经肝静脉向身体其他部位播散
晚期病人可占60%以上。最常转移到肝脏,其次是肺.腹膜.肾上腺,也可转移到肾.脑.骨髓等
种植转移
癌细胞侵及浆膜层脱落入腹腔,种植于肠壁和盆腔
种植于卵巢
卵巢转移性肿瘤/Krukenberg瘤
在直肠周围形成结节状肿块
病理分期
TNM分期
T代表 原发肿瘤浸润胃壁的深度
T1
肿瘤侵及固有层、黏膜肌层或黏膜下层
T2
肿瘤浸润至固有肌层
T3
肿瘤穿透浆膜下结缔组织而未侵犯脏腹膜或邻近结构
T4a
肿瘤侵犯浆膜
T4b
肿瘤侵犯邻近组织或脏器
N表示 局部淋巴结的转移情况
N0
无淋巴结转移
N1
1-2个区域淋巴结转移
N2
3-6个区域淋巴结转移
N3
7个以上区域淋巴结转移
M代表 肿瘤远处转移的情况
M0
无远处转移
M1
有远处转移
