导图社区炎症性肠病IBD

炎症性肠病IBD

1.溃疡性结肠炎UC的定义、病因、病理变化、临床表现、诊断鉴别与治疗 2.克罗恩病CD的定义、病因、病理变化、临床表现、诊断鉴别与治疗

编辑于2023-06-05 14:03:26

克罗恩病
溃疡性结肠炎

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炎症性肠病IBD

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芝芝

炎症性肠病IBD

概述

定义

是一组病因未明的慢性非特异性肠道炎症性疾病

发生于结直肠

溃疡性结肠炎

发生于回结肠

克罗恩病

病因病机

环境.感染.肠道微生态.免疫失衡

与感染无关

是炎症但不是感染(风湿热、间质病、炎症性肠病、肾小球肾炎、支气管哮喘、支气管炎)

小结

溃疡性结肠炎UC

好发部位

左下腹

直肠、乙状结肠，常顺直肠逆流向上蔓延

按临床表现分度

排便

轻度＜4次/天＜中度＜6次/天＜重度

血沉

轻度＜20mm/h＜中度＜30mm/h＜重度

脉搏发热

轻度＜正常＜中度＜脉搏90次/分，发热＜重度

临床特点

直肠刺激征、左下腹痛（便后缓解）

大便习惯改变

1.常表现为腹泻，粪呈糊状及稀水状,轻者呈血性，重者呈粘液脓血便 2.有时腹泻与便秘交替

肠外表现

与UC病情有关,UC缓解后可恢复

外周关节

杵状指、外周关节炎

体表皮肤黏膜

结节性红斑.坏疽性脓皮病.巩膜外层炎.前葡萄膜炎(虹膜睫状体炎).口腔粘膜复发溃疡

与UC病情无关,可共存

中轴关节

骶髂关节炎、强直性脊柱炎

体内

原发性硬化胆管炎、淀粉样变

中毒性巨结肠

暴发型、重型可见

常有诱因(低钾.钡剂灌肠.使用抗胆碱能药物或阿片类制剂)

病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质平衡紊乱

腹部膨隆、全腹有压痛、肠鸣音消失

一般不累及肌层→穿孔、瘘管、脓肿等少见

检查

X线

急性期

1.肠粘膜充血，水肿可见黏膜粗乱和(或)颗粒样改变 2.有溃疡和分泌物覆盖时，结肠壁边缘呈小锯齿状突出的钡影及铁轨样皱襞相,见小龛影 3.多发性浅溃疡，呈雪花征(由于微小溃疡及糜烂而附着钡剂的钡斑点,气钡双重造影显示如雪花) 4.假息肉形成，呈多个小的圆形或卵圆形充盈缺损

后期

1.肠出血：肠壁光剥.明显变形的粘膜已不能吸收水和钠,每一次肠蠕动都将从暴露的肉芽组织面上挤出大量血液 2.肠腔狭窄：肠壁纤维组织增生，结肠袋消失，肠壁变硬，肠腔缩短、变窄，可呈铅管状(烟囱管状) 3.中毒性巨结肠：排钡异常，直肠后间隙增大达2cm以上，结肠袋消失

结肠镜检查

1.连续性.弥漫性分布溃疡 2.血管纹理模糊，较脆易出血 3.黏膜粗糙,呈细颗粒状

活检

固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构明显异常

治疗

轻中度

氨基水杨酸制剂

分类

柳氮磺胺吡啶(SASP)

作用机制

5-氨基水杨酸5-ASA(有效成分)

抑制前列腺素合成，清除吞噬细胞释放的致炎性氧离子

磺胺吡啶（不良反应增多）

磺胺过敏:恶心、呕吐、皮疹、白细胞减少及溶血反应等

氨基水杨酸控释剂(美沙拉嗪.奥沙拉嗪.巴柳氮)

特点

可以避免在小肠近段被吸收,在回肠末端.结肠定位释放

不良反应减少,但价格昂贵,适用于对SASP不耐受的病人

临床应用

轻中度患者首选

用药维持1－2年，或维持量用2周，停药1周，如此交替用1－2年

重症患者激素治疗后维持

重度+水杨酸无效

糖皮质激素

布地奈德首选

泼尼松、泼尼松龙、地塞米松、琥珀酸钠氢化可的松，作用全身，不良反应严重

克罗恩病

好发部位

右下腹

多累及回肠未端及邻近的右侧结肠

其次为局限于回肠末段或结肠，也可累及全结肠

临床特点

右下腹痛

间歇性发作，呈中等度疼痛，呈痉挛性

腹泻

粪便呈糊状，一般3－4次/日，常无脓血及粘液

右下腹与脐周扪及包块

肠外表现

鹅口疮性口炎、结节性红斑、杆状指、皮肤溃疡、关节炎和肝肿大等

表现与UC相似,但发生率更高

肛门周围病变 (可为首发症状)

肛门周围瘘管.脓肿以及肛裂

表现

有肛门周围瘘管、脓肿、肛裂等病变

约1/4的病人病灶存在多年才出现腹部症状

检查

肠镜检查

纵行溃疡、黏膜呈鹅卵石样,病变间黏膜正常（节段性/跳跃性）

活组织检查

裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿、黏膜下层淋巴细胞聚集

X线

①肠黏膜粗乱,纵行溃疡 ②鹅卵石征,假息肉,瘘管

治疗

同UC

③

克罗恩病CD

局限性回肠炎.局限性肠炎.节段性肠炎和肉芽肿性肠炎.克隆氏病

概述

定义

病因未明的胃肠肉芽肿性炎性疾病

特点

是―种慢性炎性肉芽肿(非干酪性肉芽肿)性疾病

病变呈节段性.跳跃式分布

青少年多见

18-35岁为发病高峰

以腹痛.腹泻.体重下降为主要临床表现,常有肛周脓肿或瘘管等局部表现

病理

好发部位

多累及回肠未端及邻近的右侧结肠

右下腹，溃疡性结肠炎多位于直肠、乙状结肠(左下腹)

其次为局限于回肠末段或结肠，也可累及全结肠

病理变化

病变呈节段性/跳跃性改变

溃疡性结肠炎为连续性/弥漫性改变,是区分两者的关键

病变肠段与正常肠段分界清楚，可以呈区域性涉及一个肠段，也可跳跃性/节段性累及多个肠段

全壁性炎症性病变

肉眼

粘膜充血、水肿，表面出现多数缝隙状溃疡或纵行裂沟

其可深达肌层并形成窦道，或穿孔和局部脓肿或穿透到其他肠段、器官或肠壁形成内外瘘

相应的肠系膜充血、水肿、肠系膜淋巴结肿大

因肠壁粘膜下层有弥漫性炎细胞浸润，肉芽组织增生及纤维化，初隆起呈铺路石状，后肠壁逐渐增厚僵硬，肠腔狭窄，呈橡皮管样或皮革样坚韧

早期鹅口疮样改变.后期呈纵向溃疡及鹅卵石样外观

受累肠段因有纤维素性渗出，常和邻近的肠段及其他器官粘连，或与增厚的肠系膜、肿大变硬的淋巴结互相粘连成不规则肿块

镜下

肠壁各层炎症

肠壁各层水肿，以粘膜下层最为明显，有充血、炎性细胞浸润、淋巴管扩张及组织细胞增生等

非干酪性肉芽肿

由类上皮细胞和多核巨细胞构成,可发生在肠壁各层和局部淋巴结

临床表现

多数起病缓慢、病程呈慢性隐匿过程，有活动期和缓解期相交替的趋势

少数为急性起病，可表现为急腹症、肠穿孔、肠梗阻等

消化系统表现

腹痛(最常见)

部位

右下腹或脐周

左肠：易激,溃疡性结肠炎右肠：结核.克罗恩病

表现

间歇性发作，呈中等度疼痛，呈痉挛性，餐后加重，禁食、休息、局部热敷可减轻

若疼痛明显且呈持续性，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成

腹泻

机制

炎症刺激肠道使蠕动增加或因广泛小肠受累引起吸收不良所致

表现

粪便呈糊状，一般3－4次/日，常无脓血及粘液，病变位于结肠下段或直肠者,可有黏液血便及里急后重

与UC相比,次数增多,黏液脓血不明显

腹部包块

机制

肠壁或肠系膜增厚、肠粘连、肠系膜淋巴结肿大，内瘘或局部脓肿形成

表现

右下腹与脐周扪及包块，比较固定，边缘不很清楚，有压痛

瘘管形成 (特征性)

机制

炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而成

分类

内瘘

通向其他肠段.肠系膜.膀胱.输尿管.阴道.腹膜后等处

外瘘

通向腹壁或肛周皮肤

表现

肠段之间内瘘形成可加重腹泻，营养障碍和全身情况恶化

瘘管通向的组织和器官因粪便污染可导致感染

如腹膜后脓肿、膀胱或阴道炎症

外瘘通向膀胱阴道的内瘘可见粪便与气体排出

肛门周围病变 (可为首发症状)

肛门周围瘘管.脓肿以及肛裂

表现

有肛门周围瘘管、脓肿、肛裂等病变

约1/4的病人病灶存在多年才出现腹部症状

全身表现

发热

间歇性低至中度发热常见,少数病人以发热为主要症状

营养障碍

主要表现为体重下降,可有贫血.低蛋白血症和维生素缺乏,青春期发病可出现生长发育迟滞

肠外表现

鹅口疮性口炎、结节性红斑、杆状指、皮肤溃疡、关节炎和肝肿大等

表现与UC相似,但发生率更高

并发症

最常见

肠梗阻

内科

肠梗阻

病变累及肠壁全层导致肠腔狭窄

外科

腹腔脓肿

最特征

瘘管形成

偶见

急性穿孔、大量便血、癌变、中毒性巨结肠

检查

实验室检查

同UC

影像学检查

纤维结肠镜检查（首选）

表现

可见肠粘膜呈慢性炎症，铺路石样表现，有多数纵行溃疡，肠腔明显狭窄，病变肠段之间的粘膜正常(节段性分布)。活组织检查可发现粘膜下微小肉芽肿

注

胶囊内镜适用于怀疑小肠CD者

检查前应排除肠腔狭窄

小肠镜适用于病变局限于小肠者

胃肠钡剂造影

表现

病变呈节段性/跳跃性改变

溃疡性结肠炎为连续性/弥漫性改变,是区分两者的关键

病变肠段与正常肠段分界清楚，可以呈区域性涉及一个肠段，也可跳跃性/节段性累及多个肠段，以回肠未端与右侧结肠为主

受累肠段

粘膜皱襞粗乱，可见卵石样充盈缺损，肠轮廓不规则，其边缘可呈小锯齿状

线样征

回肠未段肠腔狭窄而管壁僵直呈一细条状

由于肉芽肿发生或溃疡形成，使肠壁纤维组织增生，造成疤痕收缩

可见局限性环状狭窄，单发或多发

瘘管形成则出现钡剂分流现象

注

阳性率低,已被CTE/MRE取代

CT或磁共振肠道显像CTE/MRE

活动期CD

肠壁明显增厚.肠粘膜明显强化伴有肠壁分层改变,黏膜内环和浆膜外环明显强化

靶征或双晕征

有水肿所以明显强化

肠系膜血管增多扩张扭曲呈木梳征

相应系膜脂肪密度增高,模糊

肠系膜淋巴结肿大

盆腔磁共振

有助于确定肛周病变的位置和范围.了解瘘管类型及其与周围组织的解剖关系

诊断、鉴别

诊断

WHO标准

疑诊

①②③

确诊

①②③+④⑤⑥之一

④加上①②③中的两项

鉴别

肠结核.UC

肠淋巴瘤

年龄在40岁以上，病情呈进行性发展，右下腹肿块质地坚硬

X线检查

肠段内广泛侵蚀.呈较大的指压痕或充盈缺损

纤维结肠镜和活组织检查可获确诊

急性阑尾炎

急性起病,腹泻少见,常有转移性右下腹痛,麦氏点压痛等

治疗

类似UC

②

溃疡性结肠炎UC(检查+诊断+治疗)

检查

实验室检查

血液检查

活动期可见

轻、中度贫血

重症患者白细胞计数(中性粒细胞)↑、红细胞沉降率↑、C反应蛋白↑

缓解期有血清a2球蛋白增加，r球蛋白降低

病情复发的先兆

粪便检查

粪便呈粘液脓血便

镜下见红白细胞及脓细胞(RBC.WBC及巨噬细胞)

粪钙蛋白升高

来源于中性粒细胞和巨噬细胞的含钙蛋白质,表达具有组织或细胞特异性可作,为急性炎症细胞活化的标志物

提示肠粘膜炎症处于活动期

病原学检查

可排除感染性结肠炎(阿米巴包囊、血吸虫卵等)

免疫学检查

IgG、IgM可稍有增加，抗结肠粘膜抗体阳性，T细胞/B细胞↓，血清总补体活性(CH50)增高

影像学检查

结肠镜检查 (最重要)

意义

观察全结肠及末端回肠,确定病变范围

通过结肠粘膜活检，可明确病变的性质

征象

大体

病变呈连续性.弥漫性分布,从直肠开始逆行向近端扩张

镜下

黏膜血管纹理模糊.紊乱或消失.充血.水肿.易脆.出血及脓性分泌物附着

病变明显处见弥漫性糜烂和多发性浅表溃疡，重症者溃疡较大并可融合成片，边缘不规则

慢性病变常见黏膜粗糙,呈细颗粒状.可见假性息肉及桥状黏膜形成,在反复溃疡愈合.瘢痕形成过程中结肠变形缩短.结肠袋变浅.变钝或消失

注

重型者行结肠镜检查时应慎防结肠穿孔

X线钡剂灌肠检查

表现

轻度无表现，中、重度有典型表现

急性期

肠粘膜充血，水肿可见黏膜粗乱和(或)颗粒样改变

有溃疡和分泌物覆盖时，结肠壁边缘呈小锯齿状突出的钡影及铁轨样皱襞相,见小龛影

多发性浅溃疡

雪花征：由于微小溃疡及糜烂而附着钡剂的钡斑点,气钡双重造影显示如雪花

假息肉形成

多个小的圆形或卵圆形充盈缺损

后期

肠出血

肠壁光剥.明显变形的粘膜已不能吸收水和钠,每一次肠蠕动都将从暴露的肉芽组织面上挤出大量血液

肠腔狭窄

肠壁纤维组织增生，结肠袋消失，肠壁变硬，肠腔缩短、变窄，可呈铅管状(烟囱管状)

中毒性巨结肠

直肠后间隙增大达2cm以上

排钡异常

注

不作为首选检查手段,可作为结肠镜检查有禁忌证或不能完成全结肠检查时的补充

重度病人不宜做

诱发肠扩张与穿孔

易诱发中毒性巨结肠

诊断、鉴别

诊断

初诊

具有典型症状

具有持续或反复发作腹泻和黏液脓血便.腹痛.里急后重,伴有(或不伴)不同程度全身症状者

排除其他疾病

慢性细菌性痢疾.阿米巴痢疾.慢性血吸虫病.肠结核等感染性结肠炎及结肠CD.缺血性肠炎.放射性肠炎等

确诊

X线钡剂灌肠和结肠镜检有相关变化

鉴别

感染性肠炎/痢疾

常有急性感染史

粪便及结肠镜检查取粘液脓性分泌物培养出致病菌

抗生素有效

阿米巴肠炎

溃疡较深,边缘潜行,溃疡间的黏膜多正常

结肠镜检查示

溃疡较深，边缘潜行，溃疡间结肠粘膜正常，于溃疡处取活检或取渗出物镜检，可发现阿米巴的包囊或滋养体

粪便及溃疡渗出物培养可找到阿米巴滋养体或包囊

血清抗阿米巴抗体阳性

抗阿米巴治疗有效

血吸虫病

有疫水接触史,常有肝脾大病史

粪便检查有血吸虫卵,孵化毛蚴阳性

结肠镜检查,在急性期可见黏膜黄褐色颗粒，肠粘膜活检可发现血吸虫卵

活检黏膜压片或组织病理检查可见血吸虫卵

血清抗血吸虫抗体阳性

直肠结肠癌

多见于中年,行肛指检查可触及包块

结肠镜及活检可确诊

肠易激综合征

为结肠功能紊乱所致

粪便有黏液但无脓血

显微镜检查正常,隐血试验阴性,粪钙卫蛋白正常

镜下无器质性病变

克罗恩病,肠结核

跳跃性和弥漫性

治疗

是

治疗目标

缓解病情，防止并发症，减少复发，通过药物控制炎症反应、控制急性发作。无法根治

对症治疗 (一般治疗)

纠正水电解质平衡紊乱

显著营养不良低蛋白血症者

可输全血或血清白蛋白

病情严重者

应禁食，给静脉内高营养治疗，待病情好转后酌情给予流质饮食或易消化、少纤维、富营养饮食

对腹痛腹泻

小剂量的解痉剂如阿托品、普鲁本辛等

慎用抗胆碱能药物或止泻药如地芬诺酯、洛哌丁胺(导致梗阻)

重症禁用(诱发中毒性巨结肠)

对重症有继发感染者给予抗生素治疗

控制炎症反应 (诱导缓解及维持治疗)

氨基水杨酸制剂

常用药

柳氮磺胺吡啶 (SASP)

作用机制

5-氨基水杨酸(有效成分) 5-ASA

抑制前列腺素合成

清除吞噬细胞释放的致炎性氧离子

磺胺吡啶（不良反应增多）

磺胺过敏:恶心、呕吐、皮疹、白细胞减少及溶血反应等

氨基水杨酸控释剂 (美沙拉嗪.奥沙拉嗪.巴柳氮)

特点

可以避免在小肠近段被吸收,在回肠末端.结肠定位释放

不良反应减少,但价格昂贵,适用于对SASP不耐受的病人

临床应用

轻中度患者首选

用药维持1－2年，或维持量用2周，停药1周，如此交替用1－2年

重症患者激素治疗后维持

糖皮质激素

常用药

布地奈德首选

泼尼松、泼尼松龙、地塞米松、琥珀酸钠氢化可的松，作用全身，不良反应严重

局部作用为主，全身不良反应较小

临床应用

5-ASA疗效不佳的中.重度病人的首选治疗

只用于活动期的诱导缓解,症状控制后应逐渐减量至停药, 不宜长期使用