导图社区 第九章-急性肾损伤
第九章-急性肾损伤的思维导图，急性肾损伤（AKI）：是由各种病因引起短时间内肾功能快速减退而导致的临床综合征
颅内和椎管内肿瘤的分类、病因、临床表现、辅助检查、治疗，如颅内肿瘤病因有遗传、电磁辐射、神经系统致癌物、过敏性疾病和病毒感染等。
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第九章-急性肾损伤
【定义】
急性肾损伤（AKI）：是由各种病因引起短时间内肾功能快速减退而导致的临床综合征
【病因和分类】
I 肾前性
1）有效血容量不足
2）心排血量降低
3）全身血管扩张
4）肾动脉收缩
5）肾血流自主调节反应受损
II 肾性
1）血管性
2）肾小球疾病
3）急性间质性肾炎（AIN）
4）急性肾小管坏死（ATN）
III 肾后性
1）集合系统病变
2）尿路梗阻
【发病机制和病理生理】
I 肾前性AKI
1）肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变
2）肾脏灌注不足持续存在，则可导致ATN
II 肾性AKI
以肾缺血和肾毒性物质导致肾小管上皮细胞损伤最为常见
III 肾后性AKI
尿路梗阻
【病理】
1）肉眼肾脏增大，皮质肿胀，因缺血而苍白
2）典型缺血性ATN光镜检查肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，造成肾小管管腔型堵塞
3）肾毒性AKI形态学变化最明显的部位在近端肾小管曲部和直部
4）AIN病理特征是间质炎症细胞浸润，嗜酸性粒细胞浸润是药物所致AIN的重要病理学特征
【临床表现】
明显的症状常出现于肾功能严重减退时
I 起始期
1）患者受到低血压、缺血、脓毒症和肾毒素等因素影响
2）未发生明显肾实质损伤
3）AKI可逆转
II 进展期和维持期
1）持续7～14天，GFR进行性下降并维持在低水平
2）可出现少尿（<400ml/d）和无尿（<100ml/d）
3）非少尿型AKI病情较轻，预后较好
4）全身症状
a 消化系统：食欲减退、恶心、呕吐、消化道出血
b 呼吸系统：感染、急性肺水肿
c 循环系统：高血压、心力衰竭
d 神经系统：意识障碍、谵妄、抽搐
e 血液系统：出血倾向、贫血
f 水、电解质和酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒、高钾血症、低钠血症
III 恢复期
1）从肾小管细胞再生、修复，至肾小管完整性恢复
2）少尿型病人尿量增多，继而出现多尿，再逐渐恢复正常
3）GFR约3～12个月恢复，肾小管功能需1年恢复
4）少数遗留不同程度的肾脏结构和功能损伤
【实验室和辅助检查】
I 血液检查
1）轻度贫血
2）血肌酐和尿素氮进行性升高
3）血清钾浓度升高
4）血pH和碳酸氢根离子浓度降低
II 尿液检查
1）少量蛋白尿
2）尿沉渣有管型
3）尿比重降低且较固定
4）尿渗透压<350mOsm/kg
5）尿钠含量增高
III 影像学检查
1）超声、CT、MRI、IVP等
2）超声检查有助于鉴别尿路梗阻及慢性肾脏病
IV 肾活检
1）肾活检是AKI鉴别诊断的重要手段、金标准
2）AKI肾活检指征
a 急进性肾炎综合征
b 疑有肾微小血管、肾小球或肾间质病变
c 少尿>4周，肾功能未见恢复
d AKI与CRF难以鉴别
e 肾移植术后发生AKI
f 临床无法明确AKI病因
【诊断】
AKI首次诊断常基于实验室检查异常，特别是血清肌酐（Scr）绝对或相对升高
临床诊断AKI
1）48小时内Scr升高≧0.3mg/dl（26.5μmol/L）
2）确认或推测7天内Scr较基础值升高≧50%
3）尿量减少（<0.5ml/（kg·h），持续≧6小时）
【鉴别诊断】
I ATN与慢性肾脏病（CKD）
1）CKD病史或存在CKD易患因素
2）肾脏大小
3）贫血
4）电解质
5）尿常规
II ATN与肾前性氮质血症
1）肾前性氮质血症是AKI最常见的原因，久不缓解将发展成ATN
2）补液试验
输液（5%葡萄糖200～250ml）并静脉注射利尿剂，如果补足血容量后血压恢复正常，尿量增加，则支持肾前性氮质血症诊断
3）尿液分析
a 尿沉渣管型
b 尿比重
c 尿渗透压
d 肾衰指数等
III ATN与肾后性氮质血症
1）有尿路梗阻病因
2）梗阻解除后好转
3）影像学检查提示梗阻改变
【治疗】
治疗原则
1）针对病因
2）早期预防
3）早期治疗
4）及时肾替代治疗
I 早期病因干预治疗
1）纠正可逆性病因和肾前性因素，纠正血容量不足、抗休克、抗感染等
2）停用肾毒性药物
3）及时解除尿路梗阻
II 营养支持治疗
1）总能量摄入为35kca／（kg·d）
2）主要由碳水化合物和脂肪供应
3）蛋白质摄入量0.8g/（kg·d）
4）每日进液量=前一日尿量+500ml
III 并发症治疗
1）高钾血症
及时透析治疗
2）代谢性酸中毒
3）心力衰竭
4）感染
IV 肾脏替代治疗（RRT）
方法
1）血液透析
间断血液透析
连续性血液净化（CRRT）
2）腹膜透析
儿童、老年病人及有活动性出血的患者首选腹膜透析
紧急透析指征
1）严重代谢性酸中毒（动脉血pH<7.2）
2）严重高钾血症（K+>6.5mmol/L或出现严重心律失常）
3）积极利尿治疗无效的严重肺水肿
4）严重脑病
5）心包炎
V 恢复期治疗
1）维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症
2）避免使用肾毒性药物
3）定期随访治疗
【预后】
【预防】
