导图社区 外科 第四十八章-泌尿系统外伤
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外科 第四十八章-泌尿系统外伤
概述
1）男性尿道外伤最多见
2）多为复合伤
3）主要临床表现为出血和尿外渗
第一节 肾外伤
【病因】
I 开放性外伤
有创口与外界相通
II 闭合性外伤：最多见
1）直接暴力
2）间接暴力
3）自发性破裂
4）医源性损伤
【病理】
I 闭合性外伤
1）肾挫伤
a 外伤仅局限于部分肾实质
b 形成肾瘀斑和（或）包膜下血肿
2）肾部分裂伤
肾近包膜部位裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿
3）肾全层裂伤
a 肾实质深度裂伤、外及肾包膜、内达肾盏肾盂黏膜
b 常引起肾周血肿、血尿和尿外渗
4）肾蒂血管外伤
a 肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂
b 可引起大出血、休克
II 晚期病理
1）尿囊肿
2）肾积水
3）动静脉瘘或假性肾动脉瘤
4）肾性高血压
【临床表现】
I 休克
II 血尿
血尿与外伤程度并不一致
III 疼痛
可出现全腹疼痛和腹膜刺激症状
IV 腰腹部肿块
V 发热
VI 合并其他器官损伤
【诊断】
I 病史与体检
有无肾外伤史
II 化验
1）血常规
血红蛋白和血细胞比容持续性降低提示有活动性出血
2）尿常规
尿中含多量红细胞
III 特殊检查
1）超声
提示肾外伤的部位和程度
2）CT
a 首选检查
b 提示肾实质裂伤程度、尿外渗和血肿范围
3）其他
MRI、IVU、动脉造影等
【治疗】
I 紧急处理
1）抗休克
2）明确有无合并其他器官外伤
II 保守治疗
1）绝对卧床休息2～4周
2）密切观察：血压、呼吸、脉搏、体温等
3）及时补充血容量和热能量，维持水、电解质平衡
4）早期足量合理应用抗生素预防感染
5）合理使用止痛、镇静剂和止血药物
III 手术治疗
1）开放性肾外伤
经腹切口进行手术
2）闭合性肾外伤
a 严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤
b 经积极抗休克后生命体征仍未见改善，提示有活动性内出血
c 血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低
d 腰、腹部肿块明显增大
e 怀疑有腹腔其他脏器外伤
手术指征
IV 并发症处理
1）近期并发症
a 腹膜后尿性囊肿
b 感染、脓肿
2）远期并发症
a 肾性高血压
b 肾积水、肾萎缩
c 肾周假性囊肿
d 动静脉瘘
e 持久性血尿
第二节 输尿管外伤
I 医源性外伤
II 开放性外伤
III 放射性外伤
I 损伤类型
1）挫伤
2）穿孔
3）结扎
4）撕裂
5）缺血、坏死等
II 病理改变
1）管腔狭窄、肾积水、肾萎缩
2）尿外渗或尿瘘
I 血尿
血尿有无或轻重并不与输尿管外伤程度一致
II 尿外渗
III 尿瘘
尿液与腹壁创口或阴道、肠道创口相通
IV 梗阻症状
疼痛、发热、无尿
【诊断和鉴别诊断】
I 早期诊断
II 后期诊断
1）静脉注射靛胭脂检查
2）静脉尿路造影可显示输尿管外伤处的尿外渗、尿瘘或有无梗阻
3）逆行肾盂造影
4）超声
5）放射性核素
6）CT检查
III 鉴别诊断
输尿管阴道瘘与膀胱阴道瘘
I 早期治疗
原则：先重后轻
2）术中术后早期处理
a 输尿管逆行插管所致的黏膜外伤出血
b 输尿管钳夹伤或轻度裂伤
c 输尿管被误扎
d 输尿管断离、部分缺损
II 晚期并发症治疗
1）输尿管狭窄
输尿管插管
2）尿瘘
输尿管修复
3）输尿管完全梗阻
先行肾造瘘术，再行输尿管修复
4）肾功能重度损害或丧失
病侧肾切除术
第三节 膀胱外伤
膀胱充盈时易遭受外伤
II 闭合性外伤
III 医源性外伤
IV 自发性破裂
I 挫伤
仅伤及膀胱黏膜或浅肌层，膀胱壁未穿破
II 膀胱破裂
1）腹膜外型
a 膀胱壁破裂，腹膜完整
b 尿液易渗入膀胱周围组织及耻骨后间隙
2）腹膜内型
a 膀胱壁破裂伴腹膜破裂
b 尿液流入腹腔，可引起腹膜炎
3）混合型
II 腹痛
III 排尿困难和血尿
IV 尿瘘
V 局部症状
体表皮肤肿胀、血肿和淤斑
I 病史和体检
1）外伤史
2）腹膜外膀胱破裂：耻骨上区压痛、直肠指检触及直肠前壁有饱满感
3）腹膜内膀胱破裂：全腹剧痛、腹肌紧张、压痛及反跳痛，移动性浊音
II 导尿试验
液体外漏时引出量会减少，腹腔液体回流时引出量会增多
1）导尿管插入膀胱后，引流出300ml以上的清亮尿液，可排除膀胱破裂
2）若无尿液导出或仅导出少量血尿，则膀胱破裂的可能性大
III X线检查
IV CT
V B超
治疗原则
1）闭合膀胱壁伤口
2）保持通畅的尿液引流，或完全的尿流改道
3）充分引流膀胱周围及其他部位的尿外渗
抗休克
抗感染
插入导尿管引流，同时使用抗生素，预防感染
修补膀胱裂口
术后置留导尿管，持续引流尿液2周
盆腔血肿
第四节 尿道外伤
概念
1）尿道外伤是泌尿系统最常见的外伤
2）分类
a 开放性外伤
b 闭合性外伤
c 医源性外伤
3）前尿道包括球部和阴茎部，后尿道包括前列腺部和膜部
4）球部和膜部的外伤最多见
（一）前尿道外伤
【特点】
1）多发生在球部
2）多由会阴部骑跨伤引起
2）裂伤和断裂
II 尿外渗范围
1）球部损伤
血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋
2）阴茎部损伤
a 阴茎筋膜完整，血液及尿液渗入局限于阴茎筋膜内
b 阴茎筋膜破裂，尿外渗范围扩大
I 尿道出血
1）前尿道外伤最常见的症状
2）鲜血自尿道外口滴出
II 疼痛
排尿痛
III 局部血肿
蝶形血肿
IV 排尿困难
V 尿外渗、尿瘘
1）会阴部骑跨伤史
2）病史+典型症状+血肿+尿外渗分布的区域
II 诊断性导尿
1）一次导尿成功，提示尿道外伤不严重
2）一次插入困难，说明可能有尿道裂伤或断裂伤
3）不应反复试插，以免加重外伤
III 逆行尿道造影
II 尿道挫伤
III 尿道裂伤
1）会阴尿道修补术
2）置留导尿管2～3周
IV 尿道断裂
1）尿道断端吻合术
2）置留导尿管3周
V 并发症处理
1）尿外渗
2）尿道狭窄
3）尿瘘
（二）后尿道外伤
1）多发生在膜部
2）多由盆骨骨折引起
下腹部痛、肌紧张、压痛
III 排尿困难
IV 尿道出血
V 尿外渗及血尿
尿外渗一般进入到耻骨后间隙和膀胱周围
同膀胱外伤腹膜外型
1）直肠指检（DRE）可触及直肠前方有血肿并有压痛、浮球感
2）指套染有血液，提示合并直肠外伤
II X线检查
显示骨盆骨折
II 早期处理
1）插导尿管
2）膀胱造瘘
3）尿道会师复位术
III 并发症处理
尿道狭窄：行尿道扩张术
（三）前、后尿道外伤鉴别
