导图社区 外科 第五十二章-尿路结石
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外科 第五十二章-尿路结石
第一节 概述
【概念】
1)尿路结石为最常见的泌尿外科疾病之一
2)分类
上尿路结石
a 肾结石
b 输尿管结石
下尿路结石
a 膀胱结石
b 尿道结石
【结石形成的危险因素】
年龄、性别、种族、遗传和环境
I 代谢异常
1)形成尿结石的物质排出增加
2)尿pH改变
3)尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少
4)尿量减少,使盐类和有机物质的浓度增加
II 局部病因
1)尿路梗阻
2)感染
3)异物
III 药物相关因素
1)结石成分为药物
2)诱发结石形成的药物
【成分及特性】
1)草酸钙结石最常见,磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐次之
2)上尿路结石:草酸钙结石
3)下尿路结石:磷酸铵镁结石
4)纯尿酸结石和胱氨酸结石X光片不显影
【病理生理】
1)输尿管的三个生理性狭窄
a 肾盂输尿管连接处
b 输尿管跨过髂血管处
c 输尿管膀胱壁段
2)结石常停留或嵌顿于三个生理狭窄处,并以输尿管下1/3处最多见
3)尿路结石可引起尿路直接损伤、梗阻、感染或恶性变
4)肾结石可发展成为肾周围感染
5)肾结石在肾盏内慢慢长大,充满肾盂及部分或全部肾盏,形成鹿角形结石
第二节 上尿路结石
【临床表现】
I 疼痛
1)引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛
2)肾结石可引起肾绞痛或输尿管绞痛
II 血尿
1)常为镜下血尿
2)上尿路结石:活动后出现镜下血尿可以为唯一临床表现
3)疼痛后血尿
III 恶心、呕吐
IV 膀胱刺激症状
尿频、尿急、尿痛
【并发症及表现】
1)全身症状:畏寒、发热、寒战
2)肾积水
3)尿毒症
【诊断】
I 病史和体检
1)与活动有关的疼痛和血尿,尤其是典型的肾绞痛
2)疼痛发作常有肾区叩击痛
3)问诊要问清第一次发作的情况,以往有无结石史或家族史
II 实验室检查
1)血液分析
测血钙、尿酸、肌酐
2)尿液分析
a 肉眼或镜下血尿
b 测定尿液pH、钙、磷、尿酸、草酸等
3)结石成分分析
a 物理分析法:红外光谱法
b 化学分析法
III 影像学检查
1)超声
a 首选的影像学检查
b 适合于所有病人
2)X线检查
a 尿路平片
b 静脉尿路造影
c 逆行或经皮肾穿刺造影
d 平扫CT
有助于鉴别不透光的结石、肿瘤、血凝块等
3)磁共振水成像(MRU)
MRU不能显示尿路结石,但是能够了解结石梗阻后肾输尿管积水的情况
4)放射性核素肾显像
5)内镜检查
【治疗】
治疗目的:清除结石、保护肾功能、去除病因、防止结石复发
I 病因治疗
1)甲状旁腺功能亢进
2)尿路梗阻
II 药物治疗
1)结石<0.6cm,表面光滑、结石以下尿路无梗阻时可采用药物排石治疗
2)纯尿酸结石和胱氨酸结石可采用药物溶石治疗
3)胱氨酸结石治疗需碱化尿液,使pH>7.8
4)卡托普利有预防胱氨酸结石形成的作用
5)感染性结石需控制感染
6)药物治疗过程中,还需增加液体摄入量
7)肾绞痛的治疗以解痉止痛为主,常见止痛药包括非甾体类镇痛抗炎药物,解痉药如M型胆碱受体阻断剂
III 体外冲击波碎石(ESWL)
1)通过X线或超声对结石进行定位,利用高能冲击波聚焦后作用于结石,使结石裂解,直至粉碎成细砂,随尿液排出体外
2)适应证:直径≦2cm的肾结石及输尿管上段结石
3)禁忌证:结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、主动脉或肾动脉瘤、严重肥胖等
4)并发症
a 一过性肉眼血尿、肾周围血肿等
b 石街:碎石过多地积聚于输尿管内
5)再次治疗间隔时间10~14天
IV 经皮肾镜碎石取石术(PCNL)
1)在超声或X光定位下经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂,扩张并建立皮肤至肾内的通道,在肾镜下取石或碎石
2)取石后放置双J管和肾造瘘管较为安全
3)术中术后出血使PCNL最常见最危险的并发症
V 输尿管镜碎石取石术(URL)
1)适用于中、下段输尿管结石
2)远期并发症主要是输尿管狭窄或闭塞等
3)输尿管撕脱或断裂是最严重并发症
4)输尿管软镜主要用于肾结石(<2cm)的治疗
VI 腹腔镜输尿管切开取石(LUL)
1)适用于>2cm输尿管结石
2)入路有经腹腔和经腹膜后两种,后者只适用于输尿管上段结石
VII 开放手术治疗
1)基本术式
a 肾盂切开取石术
b 肾实质切开取石术
c 输尿管切开取石术
d 肾部分切除术
e 肾切除术
2)双侧上尿路同时存在结石的手术治疗原则
a 双侧输尿管结石,应尽可能同时解除梗阻,可采用双侧输尿管镜碎石取石术
b 一侧肾结石,另一侧输尿管结石时,先处理输尿管结石
c 双侧肾结石时,在尽可能保留肾的前提下,先处理容易取出且安全的一侧
d 孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时,应及时施行手术
【预防】
1)大量饮水
日饮水量>2000ml
2)调节饮食
3)特殊性预防
a 草酸盐结石病人可口服维生素B6
b 尿酸结石病人可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠
c 尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床应及时去除结石诱因
第三节 下尿路结石
1)膀胱结石
原发性膀胱结石
a 多发于男孩
b 与营养不良和低蛋白饮食有关
继发性膀胱结石
常见于良性前列腺增生等
2)尿道结石
a 见于男性
b 绝大多数来自肾和膀胱
c 多数尿道结石位于前尿道
I 膀胱结石
1)典型症状:排尿中断
2)排尿疼痛伴排尿困难
3)血尿:终末血尿多见
4)尿路感染症状
II 尿道结石
1)典型症状:排尿困难、点滴状排尿、伴尿痛
2)重者可发生急性尿潴留及会阴部剧痛
I 典型症状
II 影像学检查
1)超声检查
3)膀胱尿道镜检查
治疗原则:取出结石、解除梗阻、控制感染
1)经尿道膀胱镜取石或碎石
2)耻骨上膀胱切开取石术
1)前尿道结石:可经尿道口直接取出
2)后尿道结石:将结石推入膀胱后按膀胱结石处理