导图社区 外科 第五十二章-尿路结石
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外科 第五十二章-尿路结石
第一节 概述
【概念】
1）尿路结石为最常见的泌尿外科疾病之一
2）分类
上尿路结石
a 肾结石
b 输尿管结石
下尿路结石
a 膀胱结石
b 尿道结石
【结石形成的危险因素】
年龄、性别、种族、遗传和环境
I 代谢异常
1）形成尿结石的物质排出增加
2）尿pH改变
3）尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少
4）尿量减少，使盐类和有机物质的浓度增加
II 局部病因
1）尿路梗阻
2）感染
3）异物
III 药物相关因素
1）结石成分为药物
2）诱发结石形成的药物
【成分及特性】
1）草酸钙结石最常见，磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐次之
2）上尿路结石：草酸钙结石
3）下尿路结石：磷酸铵镁结石
4）纯尿酸结石和胱氨酸结石X光片不显影
【病理生理】
1）输尿管的三个生理性狭窄
a 肾盂输尿管连接处
b 输尿管跨过髂血管处
c 输尿管膀胱壁段
2）结石常停留或嵌顿于三个生理狭窄处，并以输尿管下1/3处最多见
3）尿路结石可引起尿路直接损伤、梗阻、感染或恶性变
4）肾结石可发展成为肾周围感染
5）肾结石在肾盏内慢慢长大，充满肾盂及部分或全部肾盏，形成鹿角形结石
第二节 上尿路结石
【临床表现】
I 疼痛
1）引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛
2）肾结石可引起肾绞痛或输尿管绞痛
II 血尿
1）常为镜下血尿
2）上尿路结石：活动后出现镜下血尿可以为唯一临床表现
3）疼痛后血尿
III 恶心、呕吐
IV 膀胱刺激症状
尿频、尿急、尿痛
【并发症及表现】
1）全身症状：畏寒、发热、寒战
2）肾积水
3）尿毒症
【诊断】
I 病史和体检
1）与活动有关的疼痛和血尿，尤其是典型的肾绞痛
2）疼痛发作常有肾区叩击痛
3）问诊要问清第一次发作的情况，以往有无结石史或家族史
II 实验室检查
1）血液分析
测血钙、尿酸、肌酐
2）尿液分析
a 肉眼或镜下血尿
b 测定尿液pH、钙、磷、尿酸、草酸等
3）结石成分分析
a 物理分析法：红外光谱法
b 化学分析法
III 影像学检查
1）超声
a 首选的影像学检查
b 适合于所有病人
2）X线检查
a 尿路平片
b 静脉尿路造影
c 逆行或经皮肾穿刺造影
d 平扫CT
有助于鉴别不透光的结石、肿瘤、血凝块等
3）磁共振水成像（MRU）
MRU不能显示尿路结石，但是能够了解结石梗阻后肾输尿管积水的情况
4）放射性核素肾显像
5）内镜检查
【治疗】
治疗目的：清除结石、保护肾功能、去除病因、防止结石复发
I 病因治疗
1）甲状旁腺功能亢进
2）尿路梗阻
II 药物治疗
1）结石<0.6cm，表面光滑、结石以下尿路无梗阻时可采用药物排石治疗
2）纯尿酸结石和胱氨酸结石可采用药物溶石治疗
3）胱氨酸结石治疗需碱化尿液，使pH>7.8
4）卡托普利有预防胱氨酸结石形成的作用
5）感染性结石需控制感染
6）药物治疗过程中，还需增加液体摄入量
7）肾绞痛的治疗以解痉止痛为主，常见止痛药包括非甾体类镇痛抗炎药物，解痉药如M型胆碱受体阻断剂
III 体外冲击波碎石（ESWL）
1）通过X线或超声对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石裂解，直至粉碎成细砂，随尿液排出体外
2）适应证：直径≦2cm的肾结石及输尿管上段结石
3）禁忌证：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、主动脉或肾动脉瘤、严重肥胖等
4）并发症
a 一过性肉眼血尿、肾周围血肿等
b 石街：碎石过多地积聚于输尿管内
5）再次治疗间隔时间10～14天
IV 经皮肾镜碎石取石术（PCNL）
1）在超声或X光定位下经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张并建立皮肤至肾内的通道，在肾镜下取石或碎石
2）取石后放置双J管和肾造瘘管较为安全
3）术中术后出血使PCNL最常见最危险的并发症
V 输尿管镜碎石取石术（URL）
1）适用于中、下段输尿管结石
2）远期并发症主要是输尿管狭窄或闭塞等
3）输尿管撕脱或断裂是最严重并发症
4）输尿管软镜主要用于肾结石（<2cm）的治疗
VI 腹腔镜输尿管切开取石（LUL）
1）适用于>2cm输尿管结石
2）入路有经腹腔和经腹膜后两种，后者只适用于输尿管上段结石
VII 开放手术治疗
1）基本术式
a 肾盂切开取石术
b 肾实质切开取石术
c 输尿管切开取石术
d 肾部分切除术
e 肾切除术
2）双侧上尿路同时存在结石的手术治疗原则
a 双侧输尿管结石，应尽可能同时解除梗阻，可采用双侧输尿管镜碎石取石术
b 一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石
c 双侧肾结石时，在尽可能保留肾的前提下，先处理容易取出且安全的一侧
d 孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，应及时施行手术
【预防】
1）大量饮水
日饮水量>2000ml
2）调节饮食
3）特殊性预防
a 草酸盐结石病人可口服维生素B6
b 尿酸结石病人可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠
c 尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床应及时去除结石诱因
第三节 下尿路结石
1）膀胱结石
原发性膀胱结石
a 多发于男孩
b 与营养不良和低蛋白饮食有关
继发性膀胱结石
常见于良性前列腺增生等
2）尿道结石
a 见于男性
b 绝大多数来自肾和膀胱
c 多数尿道结石位于前尿道
I 膀胱结石
1）典型症状：排尿中断
2）排尿疼痛伴排尿困难
3）血尿：终末血尿多见
4）尿路感染症状
II 尿道结石
1）典型症状：排尿困难、点滴状排尿、伴尿痛
2）重者可发生急性尿潴留及会阴部剧痛
I 典型症状
II 影像学检查
1）超声检查
3）膀胱尿道镜检查
治疗原则：取出结石、解除梗阻、控制感染
1）经尿道膀胱镜取石或碎石
2）耻骨上膀胱切开取石术
1）前尿道结石：可经尿道口直接取出
2）后尿道结石：将结石推入膀胱后按膀胱结石处理
