导图社区 第十四章-痛风
临床医学 风湿系统 第十四章-痛风的思维导图，希望这份脑图会对你有所帮助。
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第十四章-痛风
【概念】
1）痛风是嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致的一组异质性疾病
2）临床特征
a 血清尿酸升高
b 反复发作急性关节炎
c 痛风石及关节畸形
d 尿酸性肾结石等病变
3）分类
a 原发性
占大多数
b 继发性
c 特发性
【病因和发病机制】
I 高尿酸血症的形成
1）尿酸生成增多
尿酸是嘌呤代谢的产物：37℃时饱和浓度是420μmol/L（7ml/dl）
2）尿酸排泄减少
II 痛风的发生
1）多数为尿酸排泄障碍
2）具有一定的家族易感性
3）临床上部分的高尿酸血症病人会发展为痛风
4）急性关节炎是由于尿酸盐结晶沉积引起的炎症反应
5）长期尿酸盐结晶沉积招致单核细胞、上皮细胞和巨噬细胞浸润，形成异物结节即痛风石
【临床表现】
特点
1）多见于40岁以上男性
2）常有家族遗传史
3）常表现为高尿酸血症、反复发作的急性关节炎、痛风石及慢性关节炎、尿酸性肾结石、痛风性肾病等
4）常伴有肥胖、高脂血症、高血压、糖耐量异常或2型糖尿病、动脉硬化和冠心病等
（一）无症状期
仅有波动性或持续性高尿酸血症
血尿酸浓度（空腹）
男＞420μmol/L
女＞360μmol/L
（二）急性关节炎期及间歇期
间歇期是指两次痛风发作之间的无症状期
1）多在午夜或清晨突然起病，关节剧痛，数小时内受累关节出现红、肿热、痛和功能障碍
2）单侧第1跖趾关节最常见
3）发作呈自限性，多于2周内自行缓解
4）可伴高尿酸血症，部分急性发作时血尿酸水平正常
5）关节液或痛风石中发现尿酸盐结晶
6）秋水仙碱可迅速缓解症状
7）可伴有发热等
（三）痛风石及慢性关节炎期
1）痛风石是痛风的特征性临床表现
典型部位是在耳廓，关节周围以及鹰嘴、跟腱
2）痛风石大小不一，隆起的黄白色赘生物
3）慢性关节炎受累关节非对称性不规则肿胀、疼痛，关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏
（四）肾脏
I 痛风性肾病
II 尿酸性肾石病
III 急性肾衰竭
（五）眼部病变
1）肥胖痛风病人反复发生睑缘炎，眼睑皮下组织中发生痛风石
2）睑缘痛风石导致反复结膜炎、角膜炎、巩膜炎
3）急性发作时伴虹膜睫状体炎、视网膜病变
【实验室和其他检查】
I 血尿酸测定
1）男性血尿酸值大于416μmol/L（7mg/ml）；女性血尿酸大于358μmol/L（6mg/dl）
2）血尿酸存在较大波动，应反复监测
II 尿尿酸测定
1）限制嘌呤饮食5天后测定
2）每日尿酸排出量超过3.57mmol（600mg）
III 关节液或痛风石内容物检查
偏振光显微镜下可见双折光的针形尿酸盐结晶
诊断金标准
IV 超声检查
特异性表现：见双轨征或不均匀低回声与高回声混杂团块影
V X线检查
特征性改变：穿凿样、虫蚀样骨质缺损
VI CT与MRI检查
可见不均匀斑点状高密度痛风石影像
【诊断与鉴别诊断】
I 诊断
1）适用标准
存在至少1个外周关节或滑囊肿胀、疼痛或压痛
2）确定标准（金标准）
偏振光显微镜镜检证实在（曾）有症状关节或滑囊或痛风石中存在尿酸钠晶体
3）分类标准：≧8分即可诊断为痛风
II 鉴别诊断
1）化脓性关节炎
2）创伤性关节炎
3）反应性关节炎
4）类风湿关节炎等
5）银屑病关节炎PsA
a 远端指关节和指甲受累
b 腊肠征、笔帽征
【预防和治疗】
痛风防治目的
1）控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积
2）迅速控制急性关节炎发作
3）防止尿酸结石形成和肾功能损害
（一）非药物治疗
1）限酒
2）减少高嘌呤食物摄入
3）防止剧烈运动或突然受凉
4）减少富含果糖饮料摄入
5）大量饮水（每日2000ml以上）
6）控制体重
7）增加新鲜蔬菜摄入
8）规律饮食和作息
9）规律运动
10）禁烟
（二）药物治疗
I 急性痛风关节炎的治疗
1）非甾体类抗炎药
a 可有效缓解急性痛风关节炎症状
通过抑制环氧酶的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用，但不能更改病程和预防关节破坏
b 常见不良反应有胃肠道溃疡及出血
c 活动性消化性溃疡禁用
2）秋水仙碱
a 小剂量秋水仙碱（1.5mg/d）有效
2片+1片（间隔1小时）
b 在48小时内使用效果更好，尤其是12小时内
3）糖皮质激素
a 用于NSAIDs、秋水仙碱治疗无效或禁忌
b 短期口服中等剂量糖皮质激素
c 关节腔注射
4）生物制剂
IL-1抑制剂
II 发作间歇期和慢性期的处理
降尿酸治疗（ULT）
1）适应证
a 急性痛风关节炎频繁发作（>2次／年）
b 有慢性痛风关节炎或痛风石的病人
2）治疗目标
a 血尿酸<6mg/dl并终生保持
b 对于有痛风石、慢性关节炎、痛风频繁发作者，治疗目标是血尿酸<5mg/dl，但不应低于3mg/dl
3）常用药物
抑制尿酸生成药物
a 别嘌醇
亚裔人群在用药前可行HLA-B-5801检测
阳性者容易出现皮疹、肝损害、骨髓移植
b 非布司他
促进尿酸排泄药物
a 苯溴马隆
b 丙磺舒
降尿酸初期预防性使用小剂量秋水仙碱可减少痛风的急性发作
III 伴发疾病的治疗
1）可办法高血压、高脂血症、肥胖症、2型糖尿病等
故治疗前也需检查看是否有伴发病
2）降压药应选择氯沙坦或氨氯地平
3）降脂药选择非诺贝特或阿托伐他汀
4）减少袢利尿剂、阿司匹林的应用
具有升高尿酸的作用
（三）手术治疗
1）剔除痛风石
2）对残毁关节进行矫形等手术治疗
【预后】
