脊柱、脊髓损伤

脊髓受到强烈震荡后发生超限抑制，脊髓功能处于生理停滞状态 。脊髓神经细胞结构正常，无形态学改变

脊柱、脊髓损伤

• 脊柱骨折
  • 分类
    • 颈椎骨折
      • 屈曲型损伤
        • 压缩型骨折（较多见）：多见于骨质疏松者
        • 骨折-脱位
      • 垂直压缩型损伤
        • Jefferson骨折：寰椎的前 、后弓双侧骨折
        • 爆裂型骨折：下颈椎（C3-7)椎体粉碎性骨 折，多见于 C6、C6椎体
      • 过伸损伤
        • 无骨折-脱位的过伸损伤（也称“挥鞭损伤”，whiplash 损伤）
        • 枢椎椎弓根骨折（又名缢死者骨折）
      • 齿状突骨折
        • I 型：齿状突尖端撕脱骨折（骨折稳定，并发症少，预后较佳）
        • II型：齿状突基部、枢椎体上方骨折（骨折多见，因该处血供不佳，不愈合率可高达 70% ，因此多需手术治疗）
        • III型：枢椎体上部骨折，可累及一侧或为双侧枢椎上关节突（稳定性好，血供亦良好，愈合率高，预后较好 ）
    • 胸腰椎骨折（最多见）
      • 依据稳定性分类
        • 稳定性骨折：轻度和中度压缩骨折，脊柱的后柱完 整（单纯横突、棘突和椎板的骨折也属于稳定性骨折）
        • 不稳定性骨折
          • 三柱中有两柱骨折
          • 爆裂骨折 ：中柱骨折后椎体后部骨折块突入椎管，有神经损伤的可能性
          • 累及前、中、后三柱的骨折-脱位，常伴有神经损伤症状
      • 依据骨折形态分类
        • 压缩骨折：椎体前方受压缩棋形变（一般为稳定性骨折）
        • 爆裂骨折：椎体呈粉碎骨折，骨折块向四周移位，向后移位可压迫脊髓、 神经
        • Chance骨折：可经椎体、椎弓及棘突的横向骨折，也可以是前后纵韧带-椎间盘-后柱韧带复合体的损伤 。
        • 骨折-脱位：脊柱的三柱骨折，可以是椎体向前或向后或横向移位
  • 临床表现
    • 病史
      • 外伤史
        • 受伤时间、受伤方式、受伤时姿势与伤后肢体活动情况
      • 主要临床症状
        • 局部疼痛
        • 站立及翻身困难
        • 腹膜后血肿剌激腹腔神经丛 ，使肠蠕动减慢，常出现腹痛、腹胀，甚至肠麻痹症状
        • 如有瘫痪， 则表现为四肢或双下肢感觉、运动障碍
      • 合并症
        • 注意是否合并有颅脑 、胸、腹和盆腔脏器的损伤
    • 体征
      • 体位
        • 能否站立行走，是否为强迫体位
      • 压痛
        • 从上至下逐个按压或叩击棘突，如发现位于 中线部位的局部肿胀和明显的局部压痛，提示后柱已有损伤
      • 畸形
        • 胸腰段脊柱骨折常可看见或扪及后凸畸形
      • 感觉
        • 检查躯干和四肢的痛觉、触觉、温度觉，并注明是“正常、减退、消失或过敏” ，注意检查会阴部感觉
      • 肌力
        • 分为 6 级，即0～5 级
      • 反射
        • 膝 、踝反射，病理反射，肛门反射和球海绵体反射等
    • 实验室检查
      • 围术期准备：血常规、血沉和出凝血时间
  • 影像学检查
    • X线平片
      • 拍摄压痛区域的正、侧位片，必要时加摄斜位片或张口位片，在斜位片上可以了解有元椎弓峡部骨折
    • CT
      • 压痛区域的CT及三维重建；必要时可拍摄脊柱全长CT三维重建
    • MRI
      • 疑有脊髓、神经损伤或推间盘与韧带损伤时应作脊柱相应部位的磁共振检查
    • 其他
      • 如超声检查腹膜后血肿，电生理检查四肢神经情况等
  • 诊断
    • 外伤史、体格检查和影像学检查，包括：病因诊断(外伤性 或病理性骨折)、骨折部位和骨折类型
  • 急救搬运
    • 采用担架、木板或门板运送 ，使伤员双下肢伸直，担架放在伤员一侧，搬运人员用手将伤员平托至担架上；或采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一整体滚动至担架上（注意保持伤员颈部的稳定性，以免加重颈脊髓损伤 ）
  • 治疗
    • 颈椎损伤
      • 上颈椎(寰椎和枢椎)损伤
        • 寰椎前后弓骨折：即Jefferson骨折
          • 治疗可行 Halo架固定12周或颅骨牵引治疗，对骨折移位明显者需手术治疗
        • 寰枢椎脱位
          • 需在牵引复位后行寰枢椎融合术
        • 齿状突骨折
          • I、III和没有移位的II 型齿状突骨折 ，一般采用非手术治疗，用 Halo架固定 6 ~8 周 ；III型骨折应固定12周
          • II型骨折如移位超过4mm者，愈合率极低，一般主张手术治疗，可经前路用 1～2枚空芯螺钉内固定，或经后路 C1-2植骨及钢丝捆扎融合固定术 ，也可 以行寰枢椎椎弓根螺钉固定术
        • 枢椎椎弓根骨折
          • 无移位的枢椎椎弓根骨折行牵引或Halo架固定12 周；若椎体向前移位， 则为枢椎创伤性滑脱应行颅骨牵引复位、植骨融合内固定
      • 下颈椎( C3～7)损伤
        • 压缩性骨折（最常见于 C4-5或 C5-6节段）
          • 椎体压缩小于1/3的压缩骨折可行头颈胸支具固定 8~12周；大于1/3的不稳定骨折应行骨折椎体次全切除，植骨融合内固定
        • 爆裂骨折
          • 在行治疗前应了解脊髓损伤情况，椎管受累状态和椎骨后部结构情况 。此类病例应行前路手术，骨折椎体次全切除，植骨融合内固定
        • 骨折-脱位
          • 若椎间盘突出可行颅骨牵引复位 ，及前路椎间融合，也可行后路切开复位固定术 ；若合并急性椎间盘突出，在复位前需先行前路椎间盘切除和植骨融合内固定，再行后路切开复位内固定。
        • 颈椎过伸性损伤
          • 当损伤发生在椎管狭窄的病人，其过伸时由于椎管容积减少造成脊髓中央损伤综合征或完全损伤，常行后路椎板成形术扩大椎管容积（单开门或双开门）
    • 胸腰椎损伤
      • TLICS 评分大于等于5 分者建议手术治疗；小于等于3分者建议非手术治疗；等于4分者既可手术，也可非手术治疗
      • 高龄骨质疏松病人轻微外伤引起的骨质疏松性压缩性骨折，临床上多选择微创手术治疗，如经皮椎体成形术或经皮椎体后凸成形术等
• 脊髓损伤
  • 病理生理
    • 脊髓震荡
      • 脊髓受到强烈震荡后发生超限抑制，脊髓功能处于生理停滞状态 。脊髓神经细胞结构正常，无形态学改变
    • 不完全性脊髓损伤
      • 伤后3小时灰质内出血较少，白质无改变；伤后6 ~ 10 小时，出血灶扩大， 神经组织水肿， 24 ~48小时以后逐渐消退
    • 完全性脊髓损伤
      • 伤后3小时脊髓灰质内多灶性出血，白质尚正常; 6小时灰质内出血增多，白质水肿; 12小时后白质内出现出血灶，神经轴索开始退变，灰质内神经细胞退变坏死， 白质中神经轴索开始退变; 24小时灰质中心出现坏死，白质中多处轴索退变; 48小时灰质中心软化，白质退变
  • 临床表现
    • 脊髓震荡
      • 损伤平面以下感觉、运动及反射完全消失或大部分消失
    • 不完全性脊髓损伤
      • 损伤平面以下保留某些感觉和运动功能
        • 前脊髓综合征（预后最差）：四肢瘫痪，下肢瘫痪重于上肢瘫痪，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时甚至还保留有浅感觉
        • 后脊髓综合征：脊髓受损平面以下运动功能和痛温觉、触觉存在，但深感觉全部或部分消失
        • 脊髓中央管周围综合征 ：损伤平面以下的四肢瘫，上肢重于下肢，没有感觉分离
        • 脊髓半切综合征（又名 Brown-Squared综合征 ）：损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消 失，对侧肢体痛觉和温觉消失
    • 完全性脊髓损伤
      • 脊髓实质完全性横贯性损害，损伤平面以下的最低位骶段感觉、运动功能完全丧失（脊髓休克期）
        • 胸段脊髓损伤：截瘫
        • 颈段脊髓损伤：四肢瘫
          • 上颈椎损伤：四肢瘫均为痉挛性瘫痪
          • 下颈椎损伤：上肢表现为弛缓性瘫痪，下肢为痉挛性瘫痪
    • 脊髓圆锥损伤（第12胸椎和第1腰椎骨折）
      • 会阴部(鞍区)皮肤感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，双下肢的感觉和运动仍保持正常
    • 马尾神经损伤（很少为完全性）
      • 损伤平面以下弛缓性瘫痪，有感觉及运动功能及性功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性锥体束征
  • 脊髓损伤程度评估
    • ASIA 功能分级
      • A—完全损伤：损伤平面以下无任何感觉、运动功能保留
      • B—不完全损伤：损伤平面以下，包括腰骶段感觉存在，但无运动功能
      • C—不完全损伤：损伤平面以下有运动功能， 一半以上关键肌肉肌力小于3级
      • D—不完全损伤：损伤平面以下有运动功能，一半以上关键肌肉肌力大于或等于3级
      • E—正常：感觉和运动功能正常
  • 影像学检查
    • X线平片和CT检查为脊髓损伤最常规的影像学检查手段，可发现损伤部位的脊柱骨折或脱位
  • 电生理检查
    • 体感诱发电位检查和运动诱发电位检查可了解脊髓的功能状况
  • 并发症
    • 呼吸衰竭与呼吸道感染（颈脊髓损伤的严重井发症）
      • 气管切开指征
        • 上颈椎损伤
        • 出现呼吸衰竭者
        • 呼吸道感染痰液不易咳出者
        • 已有窒息者
    • 泌尿生殖道的感染和结石（因尿潴留长期留置导尿管）
      • 防治
        • 伤后 2 ~3 周开始导尿管定期开放，其余时间夹闭，使膀脱充盈，避免膀脱肌孪缩，并教会病人在膀脱区按摩加压，排空尿液，训练成自主膀脱，争取早日拔去导尿管，这种方法对马尾神经损伤者特别有效
        • 教会病人遵循严格无菌操作法，自行定时插导尿管排尿
        • 需长期留置导尿管而又无法控制泌尿生殖道感染者，可作永久性耻骨上膀脱造瘘术
        • 在脊髓损伤 4～6 个月，截瘫平面稳定后，利用损伤平面以下的废用神经创建一 个人工体神经-内脏神经反射弧，用以控制排尿
    • 压疮
      • 好发部位：骶部、股骨大转子、髂嵴和足跟等处
      • 分型
        • 第一度：皮肤发红，周围水肿
        • 第二度：皮肤出现水殖，色泽紫黑，有浅层皮肤坏死，因此有浅二度与深二度之分
        • 第三度：皮肤全层坏死
        • 第四度：坏死范围深达韧带 与骨髓 。 巨大压疮每 日渗出大量体液，消耗蛋白质，又是感染进入的门户，病人可因消耗 衰竭或服毒 症而致死
      • 防治
        • 床褥平整柔软 ，或用气垫床；保持皮肤清洁干燥
        • 每2 ~3小时翻身1次，日夜坚持
        • 对骨隆突部位每日用50%乙醇擦洗，滑石粉按摩
        • 浅表压疮可以用红外线灯烘烤，但需注意发生继发性灼伤
        • 深度压疮应剪除坏死组织，勤换敷料
        • 炎症控制，肉芽新鲜时，作转移皮瓣修复
    • 体温失调（易高热）
      • 处理
        • 将病人安置在设有空调的室内
        • 物理降温，如冰敷、冰水灌肠、乙醇擦浴
        • 药物疗法，输液和冬眠药物
  • 治疗原则
    • 非手术治疗（伤后6小时内是关键时期，24小时内为急性期，应尽早治疗）
      • 药物治疗 ：受伤在8 小时以内者可用甲泼尼龙冲击治疗
      • 高压氧治疗：一般伤后 4 ~6 小时内应用
      • 其他：自由基清除剂、改善微循环药物、兴奋性氨基酸受体阻滞剂等
    • 手术指征
      • 脊柱骨折-脱位有关节突交锁者
      • 脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因 素存在者
      • 影像学显示有碎骨片突入椎管内压迫脊髓者
      • 截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者