【人文医学】02伦理学

【人文医学】02伦理学的思维导图，研究对象：医学道德(医德现象&医德关系) •医德意识现象、医德规范现象、医德活动现象 •医患关系、医际关系、医社关系

伦理学

• 概述
  • 定义
    • 医学伦理学
      • 研究对象：医学道德(医德现象&医德关系) •医德意识现象、医德规范现象、医德活动现象 •医患关系、医际关系、医社关系
        • ♦道德现象包括: 医德意识现象、医德规范现象和医德活动现象 ♦医学道德关系包括: ①医务人员与患者（包括患者的家属）的关系 ②医务人员相互之间的关系医学伦理学的重要研究对象 ③医务人员与社会之间的关系 ④医务人员与医学科学发展之间的关系
      • 研究内容：医学实践中的道德问题
        • 研究内容： 医学道德的基本理论 医学道德的规范体系医德的原则、规范和范畴等； 医学道德的基本实践 医学道德教育和修养 医德评价的标准和方法 医学伦理学的难题。
    • 道德
      • •评判标准：善恶→行为原则和规范的总和 •依靠社会舆论、内心信念、传统习俗为指导
    • 伦理
      • •善在现实社会生活中的展现， 具体化为普遍的道德规范或道德规范系统
    • 类型
      • •规范伦理学(包括一般＆应用)→医学伦理学 •元伦理学(分析伦理学)、 •描述伦理学
  • 基本理论
    • 美德论(德行论)：亚里士多德
      • "美德即知识"
    • 义务论(义务论)：康德
      • "道德源自理性"
    • 效果论(后果论)：边沁
      • "最大多数人的最大幸福"
    • 目的论和义务论的主要区别 (判断道德行为的标准)
  • 发展(名言)
    • 张仲景《伤寒杂病论》
      • "知人爱人、精研方术"
    • 杨泉《物理论》
      • "夫医者，非仁爱之士不可托也，非聪明理达 不可任也，非廉洁淳良不可信也"
    • 孙思邈《备急千金要方》
      • "人命至重，有贵千金""大医精诚论"
    • 希波克拉底《希波克拉底誓言》
      • 不伤害原则、保密原则、为患者利益
• 医学伦理
  • 基本原则与规范
    • 医学道德
      • •基本手段："防病治病，救死扶伤" •基本要求："医学人道主义" •最高要求："全心全意" •价值目标："为人民健康服务"
    • 基本原则
      • 尊重原则：对患者人格尊严和自主性的尊重
        • ①患者的人格； ②患者的隐私权； ③患者的自主决定权(知情同意权、知情选择权) 患者实现自主性的前提条件 ①它是建立在医护人员为患者提供适量、正确且患者能够理解的信息之上； ②患者必须具有一定的自主能力，对于丧失或缺乏自主能力的患者，其自主性由家属或监护人代替； ③患者做出决定时的情绪必须处于稳定状态； ④患者的自主性决定必须是深思熟虑并和家属商讨过； ⑤患者的自主性决定不会与他人、社会的利益发生严重冲突
      • 有利原则：既能减轻痛苦或同时又能促进康复
        • 狭义有利指对患者有利(有益)。广义有利指不仅对患者有利，而且有利于医学事业发展，有利于人群、人类的健康 ①医务人员的行为要与解除患者的痛苦有关 ②医务人员的行为可能减轻或解除患者的痛苦 ③对患者利害共存时使行为给患者带来最大利益和最小危害 ④医务人员的行为使患者受益而不会给他人带来太大的伤害z
      • 不伤害原则：医疗护理上必需的或属于适应症范围
        • 不伤害原则具有相对性 ①指在诊治、护理过程中不使患者的心身等受到损害 ②包括不造成躯体伤害、精神伤害和经济损失三个方面 (实施任何诊疗手段之前，先要进行风险和收益之比的评估)
      • 公正原则：对待患者一视同仁；资源分配公正
        • ♦人际交往公正，对待患者一视同仁；资源分配公正 ♦类似(不同)个案，同样(不同)的准则处理 ①公正地分配卫生资源(形式上：平等；实质上：根据贡献大小分配)； ②态度上能够公正地对待患者，特别是老年、残疾患者等 ③在医患纠纷、医护差错事故的处理中，要坚持实事求是，站在公正角度
    • 应用原则
      • •知情同意原则
        • 任何检查特别是一些特殊检查必须要取得患者同意
      • •最优化原则
        • 效果最佳、痛苦最小、耗费最少、安全无害
      • •保密原则
        • 诊疗过程中及以后要保守患者的秘密和隐私
      • •生命价值原则
        • 以患者为中心，并把患者的利益放在首位
    • 基本行为规范
      • 以人为本，践行宗旨；遵纪守法，依法执业； 尊重患者，关爱生命；优质服务，医患和谐； 廉洁自律，恪守医德；严谨求实，精益求精； 爱岗敬业，团结协作；乐于奉献，热心公益。
  • 医疗人际关系
    • 医患关系
      • ◆狭义的医患关系是特指医生与患者之间相互关系 ◆广义的医患关系指以医生为中心的群体(医方)与以患者为中心的群体(患方)在诊疗或缓解患者疾病过程中所建立的相互关系。
      • 特点
        • 明确的目的性和目的的高度一致性(目的明确一致) 利益满足和社会价值实现的统一性(个人利益社会价值实现统一) 尊严权利上的平等性和医学知识上的不对称性(平等和不对等) 医患冲突或纠纷的不可避免性(冲突纠纷难免)
        • 目的明确一致、个人利益社会价值实现统一 平等和不对等、冲突纠纷难免
      • 性质
        • 以诚信为基础的，具有契约性质的信托关系 •法律：医疗契约关系 •道德：信托关系
      • 模式(萨斯＆荷伦德)
        • •主动-被动模式：休克＆不能配合 •指导-合作模式：急性病(急性阑尾炎) •共同参与模式：慢性病(糖尿病)+具有一定知识
          • ♦主动-被动模式： 适用于昏迷、休克、严重精神病人、智力低下及婴幼儿等难以表达主观意志的病人 ♦指导-合作模式： 广泛适用于大多数患者，为弱双向关系 ♦共同参与模式： 适用于慢性病、且具有一定的医学科学知识水平的患者
    • 医务人员的义务
      • 医务人员的权利： ①执业权(履行职责和获取相应条件)； ②报酬权； ③学习、科研权； ④尊严和人身安全权； ⑤参与权，建议权： ⑥特殊干涉权(精神患者、自杀未遂患者等)
      • ①遵守法律、法规，技术操作规范； ②敬业，遵守职业道德，履行医师职责； ③关爱、尊重患者，保护患者的隐私； ④钻研业务，提高专业技术水平； ⑤从事科学研究，发展医学科学； ⑥宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育
    • 患者的权利
      • 患者的义务： ①配合诊疗恢复；②遵守医院规章制度 ③给付医疗费用；④保持和恢复健康；⑤支持医学科学发展
      • ①平等的医疗权； ②知情同意权； ③隐私保护权； ④损害索赔权； ⑤医疗监督权
    • 医际关系
      • ①共同维护患者与社会的利益→首要 ②彼此平等、互相尊重 ③彼此独立、互相支持和帮助 ④彼此信任、互相协作与监督 ⑤互相学习、共同提高
        • 协作性，平等性，同一性，竞争性
  • 素质和行为规范
    • 道德修养
      • 目标
        • 医德品质
          • 具有仁慈、诚挚、严谨、公正和节操等医德品质
        • 医学职业精神(4)
          • 社会责任、价值目标、行为规范和科学作风
      • 境界
        • •最高境界：自我牺牲，绝不损人利己 •基本境界：为己利他，不损人利己 •最低境界：纯粹害人、损人利己 •不道德境界：纯粹害人、损人利己、纯粹害己
      • 方法
        • 医学道德修养的方法 ♦学习方法：医务人员获取医学道德知识的医德修养方法 ♦立志方法：树立一个合乎医学道德的人的愿望的医学道德修养方法 ♦躬行方法：医务人员按照医学道德要求而从事医学伦理行为 ♦反省方法：对自己的品行是否合乎医学道德进行自我检查的医德修养方法
        • 学习方法、立志方法、躬行方法、反省方法
    • 道德评价
      • 道德评价
        • 主体(医学道德评价者)
          • 自我评价，同行评价，社会评价，他人评价
        • 客体(医学道德评价的对象)
          • 医学伦理行为和医德品质
        • 结果(质+量)
          • 对医学伦理品行的善恶性质判断，对其善恶规模和程度的判断
      • 医学伦理行为
        • 主观因素(动机)和客观因素(效果)，另一方面包括目的和手段
        • 三种结构：动机和效果，目的和手段，行为结果和行为过程
      • 3个方式：社会舆论、传统习俗、内心信念
    • 行为规范
      • 医师的行为规范
        • 尊重科学、规范行医、重视人文、规范文书、 严格报告、救死扶伤、严格权限、规范实验。
      • 违反的处理原则
        • 普遍使用原则、全面规范原则、 共同负责原则、全面落实原则
• 临床诊疗伦理
  • 临床诊疗伦理原则
    • •患者至上原则
      • 以患者为中心，并把患者的利益放在首位
    • •最优化原则
      • 效果最佳、痛苦最小、耗费最少、安全无害
    • •知情同意原则
      • 任何检查特别是一些特殊检查必须要取得患者同意
    • •保密守信原则
      • 诊疗过程中及以后要保守患者的秘密和隐私
  • 具体要求
    • ♦询问病史：全神贯注、语言得当、耐心倾听、正确引导 ♦体格检查：全面系统、认真细致、关心体贴、减少痛苦、尊重患者、心正无私 ♦手术伦理要求：手术前知情同意；手术中精诚团结密切合作；手术后严密观察精于护理 (手术前严格掌握手术指征，动机正确，必须做到知情同意，必须认真做好术前准备； 手术中要关心患者，体贴入微；态度严肃，作风严谨；精诚团结，密切协作； 手术后要严密观察，勤于护理，减轻患者痛苦，加速患者康复。) ♦辅助检查：综合考虑、目的纯正 (目的明确，诊治需要；知情同意，尽职尽责；综合分析，切忌片面。) ♦医技人员：工作敏捷、作风正派、保证安全、加强协作 (严谨求实，防止差错；工作敏捷，尊重患者；精心管理，保证安全；积极进取，加强协作。) ♦临床急救：争分夺秒 (争分夺秒；勇担风险；满腔热情，重视心理治疗；全面考虑维护社会公益。) ♦药物治疗：对症下药，剂量安全；合理配伍，细致观察；节约费用，公正分配。 ♦药学技术人员：审方认真，调配迅速，坚持查对；操作正规，称量准确，质量达标；忠于职守，严格管理，廉洁奉公。 ♦心理治疗：要掌握和运用心理治疗的知识、技巧去开导患者；要有同情、帮助患者的诚意；要以健康、稳定的心理状态去影响和帮助患者；要保守患者的秘密、隐私。 ♦康复治疗：理解与同情患者；关怀与帮助；联系与协作。
    • •询问病史
      • 全神贯注、语言得当、耐心倾听、正确引导
    • •体格检查
      • 全面系统、认真细致、关心体贴、减少痛苦、 尊重患者、心正无私
    • •手术伦理要求
      • 手术前：知情同意(术前一定要签字)； 手术中：精诚团结、密切合作； 手术后：严密观察、精于护理
• 临终关怀&死亡伦理
  • 临终关怀原则
    • •创建者：英国人，桑德斯 •意义：人道主义在医学领域内的升华 •目的：提高临终患者的生存质量
      • ♦由社会各层面向临终患者及其家属提供 ♦包括医疗、护理、心理、伦理和社会等全方位的照护 ♦目的不是延长患者生存时间，而是提高患者生存质量
  • 安乐死
    • •主动(积极)安乐死：医生用药物促死 •被动(消极)安乐死：拔掉吸氧管、撤掉呼吸机等死 •安乐死合法的国家：①荷兰；②比利时 •实施主动安乐死的首要社会条件：患者的主动要求
  • 脑死亡
    • 脑死亡标准
      • ①出现不可逆性昏迷 ②自主的肌肉运动和自主呼吸消失 ③脑干诱导反射消失 ④脑电波平直
    • 道德意义
      • ①更科学地判断人的死亡 ②维护了患者的尊严 ③节约卫生资源和减轻家属负担 ④能间接有利于器官移植
• 公共卫生伦理
  • 原则
    • 公共卫生伦理学的原则 ♦全社会参与原则：公共卫生是全民医学，需要全社会广泛参与 ♦社会公益原则：将社会公益放在首位 ♦社会公正原则：赋予社会成员基本的健康资源和必要的健康条件，尊重每个人的权利 ♦互相协同原则：不同领域的人相互协同 ♦信息公开原则：不可隐瞒，可能会导致疾病的进一步发展
    • 全社会参与原则、社会公益原则、社会公正原则、 互相协同原则、信息公开原则
  • 疾病防控
    • 原则
      • ①严格执行隔离消毒措施和各项操作规程； ②坚持预防为主的积极防疫思想； ③尊重传染病患者的人格和权利； ④遵守国家法律规定，及时收集与上报疫情。
    • 传染病
      • 积极开展传染病的防控；认真做好传染病的监测和报告； 尊重科学，具有奉献精神；尊重传染病患者的人格和权利。
    • 慢性非传染病
      • 积极开展健康教育，促进人们健康行为、生活方式的转变； 加强慢病的监测、筛查和普查工作， 履行早发现、早诊断和早治疗的道德责任。
  • 职业性损害防控
    • 依法开展卫生监督和管理，从源头控制职业性损害，对劳动者的安全和健康负责； 积极开展职业健康教育、卫生监测和健康监护； 职业病诊断应客观公正，既要保障劳动者的健康权益，也需维护企业和国家的利益。
    • ①始终坚持“预防为主，防治结合”的工作理念； ②始终坚持“深入一线，监督指导”的工作方式。
  • 健康教育&促进
    • ①树立新的健康观，要把人的健康与生物、心理和社会的因素联系起来，即用生物-心理-社会医学式解决群众的健康问题； ②要扩大知识面，加强人文科学如伦理学、心理学、社会学、教育学和人类行为科学等知识的学习，努力提高自身的素质和能力； ③要以科学发展观为指导，运用新理论和新知识解释生命现象，坚决同迷信、巫医、一切不科学现象做斗争。
    • 生物-心理-社会医学模式
  • 突发公共卫生事件
    • 恪守职责和加强协作，发扬敬畏生命的人道主义精神； 树立崇高的职业责任感和科学态度； 勇于克服困难，具有献身精神。
    • ①预防第一、防治结合； ②患者利益第一、医患利益兼顾； ③集体利益第一、个人和集体兼顾； ④政府责任第一、政府责任和个人责任相结合。
• 医学科研伦理
  • 要求
    • 动机纯正、诚实严谨、敢于怀疑、 公正无私、团结协作、知识公开。
    • 热爱科学；实事求是；献身事业；团结协作；勇于创新。
  • 人体实验伦理
    • ①首要原则--维护受试者的利益(放在首位) ②知情同意原则：详细解释试验的好坏；弱势人群需要监护人签字； ③一定用于医学目的； ④随机对照选择：保证科学性和效果 ⑤参与人体试验无需任何人同意，可以随时退出： ⑥需做人体试验必须经过伦理委员会审查，各单位伦理委员会只审查本单位人体试验的可行性：
    • •医学目的的原则 •知情同意的原则 •维护受试者利益的原则 •随机对照的严谨科学性原则
      • 《纽伦堡法典》 《赫尔辛基宣言》
        • 《纽伦堡法典》： 第一部国际性关于人体实验的伦理法典 全世界遵循的人体实验行为规范 《赫尔辛基宣言》： 关于人体实验的第二份国际文件更全面、具体、详细
  • 伦理审查的原则
    • ①尊重和保障受试者自主决定同意或者不同意受试的权利； ②受试者的安全、健康和权益； ③受试者的经济负担； ④尊重和保护受试者的隐私； ⑤确保受试者得到及时免费治疗并得到相应的赔偿； ⑥对脆弱人群予以特别保护。
• 辅助生殖伦理
  • 辅助生殖技术伦理
    • •有利于患者的原则；知情同意原则； •保护后代原则；尊重和保护供者原则； •社会公益原则；互盲和保密原则； •严防商业化原则；伦理监督原则。
  • 精子库伦理
    • 知情同意原则；保密原则； 严防商业化原则；伦理监督原则 保护后代原则(1个供精者的精子最多只能提供给5名妇女受孕)
  • 人工授精
    • 夫精人工授精(AIH)，供精人工授精(AID) 体外受精(试管婴儿)：代孕技术 无性生殖(克隆技术)
  • 器官移植
    • 人体器官移植伦理原则 1.病人健康利益至上原则 2.唯一选择原则 3.自愿、无偿与禁止商业化原则 4.知情同意原则 5.尊重和保护供者原则 6.保密原则 7.公正原则 8.伦理审查原则
    • 自愿、无偿，禁止商业化原则
  • 胚胎干细胞研究
    • 胚胎不得超过14天， 禁止生殖性克隆人研究， 禁止买卖人类配子，受精卵，胚胎或胎儿组织