导图社区 原发型肝癌
原发型肝癌的定义、病因、病理、临床表现、检查及诊断治疗，希望这份脑图会对你有所帮助。
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小结
肝脓肿
病因
肺炎克雷伯菌.大肠埃希菌.厌氧链球菌.葡萄球菌等
临床表现
寒战高热+肝肿大疼痛
肝囊肿
肝棘球蚴病
肝大
肿块与肝相连,表面光滑,带囊性感,无明显压痛而可随呼吸上下移动
压迫症状
肝癌
病毒性肝炎(乙肝、丙肝)、黄曲霉毒素B1、血吸虫、污染水、抽烟、有机氯等
病理
块状型最常见，最常通过肝内血行转移经门静脉蔓延
右上腹/肝区疼痛(最早)
肝脏进行性增大(最特异性体征)
质地坚硬,表面凹凸不平,边缘钝而不整齐,边界清楚.常有压痛,可闻及肝血管杂音.肝区摩擦感或摩擦音
伴癌综合症（低血糖、红细胞增多、高血钙、类癌）
肝癌破裂（剧烈腹痛、血压下降）
诊断
肝癌筛查
首选甲胎蛋白AFP(>400μg/L,持续4周)+B超
小肝癌检查最佳增强CT/MRI,最准血管造影
活检诊断价值最大
治疗
首选手术治疗，非手术治疗选择肝动脉栓塞TAE、无水酒精注射法PEI
④
手术治疗
部分肝切除
根治原发性肝癌的最好方法
适应于
诊断明确,估计病变局限于一叶或半肝者,未侵及第一.第二肝门和下腔静脉者
肝功能代偿良好
凝血酶原时间不低于正常的50%
无明显黄疸.腹水或远处转移者
全身情况良好
心.肺和肾功能良好,能耐受手术者
经肝动脉栓塞化疗或肝动脉结扎.插管化疗后,病变明显缩小,估计有可能手术切除者
禁忌症
有明显黄疸.腹水.下肢浮肿.全身情况不能耐受手术者
后期肝癌（肝癌转移、浸润）
切除范围
癌肿
局限于一个肝叶内
作肝叶切除
已累及一叶或刚及邻近叶者
作半肝切除
已累及半肝,但没有肝硬化者
可作三叶切除
位于肝边缘区的肿瘤(或瘤体较小)
可选用肝段或次肝段切除或局部切除
注
一般至少要保留正常肝组织的30%,有肝硬化者,肝切除量不应超过50%,特别是右半肝切除
否则不易代偿
伴有肝硬化的小肝癌.采用距肿瘤2cm以外的根治性局部肝切除术
预后
对根治性切除术后病人进行定期随诊,监测甲胎蛋白和B超等影像学检查,可早期发现复发,如一般情况良好.肝功能正常.病灶局限允许切除,可施行再次切除
肝癌破裂出血的治疗
紧急止血
可行肝动脉结扎或动脉栓塞术,或填塞止血
根治
如全身情况较好.病变局限
可行急诊肝叶切除术
对出血量较少,血压.脉搏等生命体征尚稳定,估计肿瘤又不可能切除者
在严密观察下进行输血,应用止血剂等非手术治疗
肝移植
对于肝癌合并肝硬化病人
一般
肝移植可将整个病肝切除,是治疗肝癌和肝硬化的有效手段
若肝癌已有血管侵犯及远处转移(常见肺.骨)
则不宜行肝移植术
HBV感染病
在手术.局部治疗或肝移植后,均需坚持口服抗病毒药物
肝移植病人需要终生使用免疫抑制剂
其他治疗
局部治疗
肝动脉插管化疗加栓塞TACE 肝动脉栓塞TAE
非手术治疗，小肝癌型首选
操作
经肿瘤的供血动脉注入栓塞剂,阻断肿瘤的供血,使其发生坏死
无水酒精注射法PEI
适用于
非手术治疗，微小肝癌型首选
将无水乙醇直接注入肝癌组织内,使癌细胞脱水.变性.凝固性坏死
物理疗法
局部高温疗法
微波热疗.射频消融.高功率聚焦超声治疗
物理方法毁损病变组织
液氮冷冻疗法
直流电疗法
药物治疗
分子靶向药物多激酶抑制剂索拉非尼
唯一获得批准治疗晚期肝癌的分子靶向药物
针对PD-1(肿瘤细胞表面的跨膜蛋白)或PD-L1的抗体
③
检查+诊断
常见检查
肿瘤标记物 检测
甲胎蛋白AFP
特点
70-90%阳性率
肝癌特异性最强的标记物
诊断早期原发性肝癌最有意义的实验室检查
是判断疗效与预测复发的首选项目
原理
甲胎蛋白是在胎儿早期由肝脏和 卵黄囊合成的一种血清糖蛋白
出生后,AFP的合成很快受到抑制
正常人血清中可测出微量AFP,正常值小于25μg/L
肝细胞或生殖腺胚胎组织发生恶变时
有关基因重新被激活,使原来丧失合成AFP的细胞 又重新开始合成,以致血中AFP含量明显升高
意义
诊断意义
AFP>400μg/L,持续4周
(可确诊)
AFP>200μg/L,持续8周
结合影像学及肝功能变化作综合分析
AFP由低浓度逐渐升高不降
低浓度阳性持续达2月或更久,而ALT正常→考虑亚临床肝癌的可能
肝细胞癌术后AFP又升高提示复发
AFP异质体
有助提高诊断率.且不受AFP浓度.肿瘤大小和病期早晚的影响
假阳性
妊娠和生殖胚胎肿瘤
其他致肝细胞增生疾病（活动性肝炎）
原发肝癌转移癌(肝转移性胃癌)可呈阳性
阴性
AFP提高→肝细胞增生所致
胆管细胞癌、继发性肝癌、胆汁淤积性肝硬化
高分化肝癌
高分化的肝癌细胞，同正常肝细胞，一般不产生AFP
低分化肝癌
分化很差的肝癌细胞不产生AFP
形成
是胚胎期肝细胞和卵巢黄囊产生的一种蛋白，出生后一周即消失, 当肝细胞癌变后又获得合成此蛋白的能力（称返祖现象）
AFP阴性可用
铁蛋白
为机体内一种贮存铁的可溶组织蛋白，正常人血清中含有少量铁蛋白
男性约80－130ug/L(80-130ng/ml) 女性约35－55ug/L(35-55ng/ml)
血清铁水平在妊娠期及急性贫血时降低
急慢性肝脏损害和肝癌时升高
除肝癌、胰腺癌中度升高外，其它消化道肿瘤如食管癌、胃癌、直结肠癌均不升高
肝癌细胞能合成和分泌铁蛋白或异铁蛋白
肝癌组织对铁蛋白的摄取及清除受到影响
肝细胞损害坏死，贮存在肝细胞浆中的铁蛋白溢入血中
评估治疗效果
治疗有效者血清铁蛋白下降， 恶化和再发者升高，持续增高则予预后不良
α-L-岩藻糖苷酶AFU
超过110nKat/L时应考虑肝细胞癌
γ-谷氨酰转移酶及其同工酶Ⅱ(γ-GT2)
与AFP无关,在AFP低浓度或阴性时可用
异常凝血酶原APT/去γ羧基凝血酶原DCP
放免法测定AP,≥250μg/L为阳性
对亚临床肝癌有早期诊断价值
其他
1、M2型丙酮酸激酶M2-PYK 2、酸性同工铁蛋白AIF 3、醛缩酶A,ALD-A 4、α-抗胰蛋白酶AAT 5、碱性磷酸酶同工酶Ⅰ,ALP-Ⅰ 6、5'-核苷酸磷酸二酯酶同工酶Ⅴ,5'-NPDV 7、高尔基体蛋白GP73
影像学检查
B超
表现
呈光团或实性暗区
当肝癌坏死液化时则呈液性暗区
早期定位诊断
目前肝癌筛查的首选方法
能发现直径2cm或更小的占位性病变
可显示肿瘤的大小.形态.所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等
彩色多普勒血流成像可有助于鉴别病变的良恶性质
增强CT/MRI
见病灶动脉期强化
动脉期病灶密度高于周围肝组织,静脉期低于周围正常肝组织,并持续数分钟,呈'快进快出'表现
诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法
较B超更敏感,但贵
选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 数字减影血管造影DSA
诊断小肝癌的最精确方法,可显示1-2cm的小肝癌
增强CT/MRI难以确诊时,采用DSA
X线检查
腹部透视或平片
可见肝阴影扩大。肝右叶的癌肿常可见右侧膈肌升高.活动受限或呈局限性凸起
X线钡餐检查
位于肝左叶或巨大的肝癌,可见胃和横结肠被推压现象
1.肝癌筛查：B超 2.最佳：增强CT/MRI 3.最准：血管造影
肝穿刺活体组织检查
B超或CT引导下进行
最具有确定诊断价值
诊断标准
有肝炎病史,有原因不明的肝区疼痛,消瘦,进行性肝肿大
疑诊
①肝炎病史+②肝脏迅速增大+③持续性肝区疼痛+④不明原因的发热、消瘦+⑤血性腹水
确诊(3选1)
具有两种典型影像学(超声.增强CT.MRI或肝动脉造影)表现,病灶>2cm
一项典型的影像学表现,病灶>2cm,AFP>400ng/ml(排除妊娠和生殖腺胚胎瘤)
肝脏活检阳性
分期
鉴别
继发性肝癌
肝外有原发肿瘤
原发于呼吸道.胃肠道.泌尿生殖道.乳房等处的癌灶常转移至肝,尤以结直肠癌最为常见,呈多发性结节
血清AFP检测一般为阴性
肝硬化结节
无病灶动脉期强化
AFP<400ng/m
活动性病毒性肝炎
AFP.ALT动态曲线
肝炎
平行或同步升高
ALT持续升高至正常的倍数(肝功能异常)
曲线分离
AFP持续升高,往往超过400
ALT不升高
慢性肝病时AST和ALT常呈轻中度升高,肝硬化时肝脏病理以肝纤维化.肝细胞萎缩为主,很多病人ALT.AST值正常
在ALT升高的同时伴有明显的AST升高
AST在肝细胞内主要位于线粒体内,提示肝细胞严重受损
血中以AST升高为主不一定是肝细胞受损(AST也存在于骨骼肌.肾脏.心肌(活性最高)等组织)
肝炎后期,随转氨酶的不断消耗,呈减少趋势
一般有炎症临床表现,发热.肝脏肿大质软,压痛明显
白细胞计数高,B超可探得肝内液平段,穿刺抽出脓液
抗病原体治疗有效
肝包虫病
有牧区生活和接触病犬生活史
肝局部脂肪浸润
见于肝硬化早期,糖尿病
肝动脉造影和肝穿刺活检有助鉴别
邻近肝区的肝外肿瘤
如肾.肾上腺.胰.结肠肿瘤
AFP阴性
肝内其他良恶性占位性病变
如肝血管病.多囊肝.包虫病.肝腺瘤.局灶性结节性增生.炎性假瘤等
②
亚临床期(早期)
患者无症状与体征，诊断较困难，此期平均8-10个月
中后期
中、晚期共约6个月
中期
开始出现肝癌临床表现
后期
病情发展很快，不久可出现黄疸、腹水、肺转移 以至广泛转移及恶病质的晚期表现
瘤体直径已达10厘米左右，难以治愈
早期（亚临床肝癌）
可经AFP普查检出
无任何症状和体征，瘤体约3－5厘米
中晚期表现
肝区(右上腹)疼痛
最常见,多为首发
多呈右上腹持续胀痛或钝痛
机制
肿瘤生长,牵拉肝包膜
病变位于肝右叶
右季肋区疼痛
病变位于肝左叶
剑突下区痛
肿瘤侵犯膈肌
疼痛可牵涉右肩或右背部
肿瘤向右后生长
右侧腰部疼痛
突然发生的剧烈腹痛和腹膜刺激征,同时大出血
肝包膜下癌结节破裂出血
肿瘤向腹腔内破溃引起腹腔内出血及腹膜刺激
中.晚期肝癌最常见
肝脏进行性增大,质地坚硬(最特异性体征),表面凹凸不平,边缘钝而不整齐,边界清楚.常有压痛,可闻及肝血管杂音.肝区摩擦感或摩擦音
癌肿位于肝右叶顶部(膈面)
横膈局限性抬高（肝浊音界上升） 而肝下缘可不肿大
肝肿大显著者可位于右肋弓或剑突下时, 充满整个右上腹或上腹
上腹部呈局部隆起或饱满 位于肝表面接近下缘的癌结节最易触及
血管杂音(50%病人)
由于肝癌血管丰富而迂曲，动脉骤然变细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉，可以在相应部位听到吹风样血管杂音
黄疸
一般出现在肝癌晚期
多为阻塞性黄疸
多由于癌肿或肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻所致
少数为肝细胞性黄疸
由于癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化.慢性肝炎引起
肝硬化征象
肝癌多伴有肝硬化
肝功能减退表现
门静脉高压表现
脾大
门静脉或脾静脉内癌栓形成，或肝癌压迫门静脉或脾静脉
腹水
腹水迅速增加且难治,多呈漏出液
门静脉及肝静脉的癌栓加剧高压
偶有血性腹水
肝癌侵犯肝包膜或向腹腔内破溃引起
侧支循环
食管胃底静脉曲张出血(EGVB)
全身性表现
早期
发热
与肿瘤坏死物的吸收、癌肿压迫或侵犯胆管而致胆管炎，因抵抗力减低并发其它感染有关
一般在37.5-38℃左右，也可呈不规则或间歇性及持续性高热
应用抗生素治疗无效
表现为乏力.消瘦.食欲减退.腹胀等
晚期
出现贫血.黄疸.脱水.下肢浮肿.皮下出血及恶病质等
伴癌综合征
定义
癌肿本身代谢异常或肝癌病人机体内分泌或代谢异常而出现的一组综合征
主要表现
自发性低血糖症
肝癌组织糖原酵解增强,对葡萄糖利用或消耗过多
残留肝组织的糖原储备不足,不能满足迅速生长的肿瘤和机体需要
肿瘤产生和分泌胰岛素.类胰岛素样物质
肿瘤组织中葡萄糖-6-磷酸酶合成减少或缺乏,使糖原异生.分解发生障碍
色氨酸部分分解为烟酸,抑制脂肪分解,减少脂肪能量来源,使葡萄糖利用过多
癌瘤压迫腹膜未知感受器,阻止交感神经对肝脏之兴奋,不能激活糖原和有效的缓冲血糖水平
红细胞增多症
与红细胞生成素过多有关
癌瘤组织合成和分泌红细胞生成素
肝脏灭活能力降低,红细胞生成素半衰期延长
缺氧
肝肿瘤分泌大量球蛋白,经肾红细胞生成因子相互作用,产生过量红细胞生成素
肾脏分泌红细胞生成素或红细胞生成因子
其他表现
高钙血症
由于肝癌组织分泌异位甲状旁腺激素,直接作用于骨质,促进骨钙从骨质中游离出来
免疫细胞特别是单核细胞.单核巨噬细胞可合成和释放具有溶骨作用的前列腺素
常伴有低血磷,与肿瘤骨转移时的高血钙伴高血磷不同
腹胀.恶心.呕吐.食欲不振.乏力,意识模糊等
严重者可引起肾功能衰竭
高脂血症.类癌综合征
并发症
肝性脑病（最常见死因）
肝癌终末期最严重的的并发症
消化道出血、大量利尿剂、电解质紊乱及继发感染 等常可诱发肝昏迷
上消化道出血
与EGVB.门静脉高压性胃病合并凝血功能障碍有关
门静脉高压→EGVB
肝功能减退→凝血因子减少
肝癌侵犯肝包膜或向腹腔内破溃(血性腹水)
肝癌结节破裂出血(最紧急严重)
可局限于肝包膜下
产生局部疼痛
包膜下出血快速增多
形成压痛性血肿
有急骤疼痛，肝脏迅速增大，在局部可触及软包块
侵犯肝包膜或向腹腔内破溃
引起急性腹痛.腹膜刺激征和血性腹腔积液
大量出血
引起休克.死亡
继发感染
病人因长期消耗或化疗.放射治疗等,抵抗力减弱,容易并发肺炎.自发性腹膜炎.肠道感染和真菌感染等
①
病因+病理
概述
指起源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤
流行病
多见于中年男性(男：女=3：1)
病因病机
病毒性肝炎(最主要)
我国以乙肝为主,西方以丙肝为主
HBV
病毒蛋白HBx直接作用于肝细胞，刺激其增殖能力
HBV感染→慢性肝炎→(病毒性肝炎后)肝硬化→肝癌(肝细胞破坏－增生－异型增生而致癌变)
HBV破坏或整合宿主细胞DNA,使癌基因激活或者抑癌基因失活
HCV
引起肝脏长期炎症(肝纤维化.肝硬化),肝细胞不断再生,积累基因突变,导致癌变
黄曲霉毒素B1
来源于发霉的粮食,影响基因表达来导致癌变
1.长期接触氯乙烯.亚硝胺类.苯酚有机氯农药等化学物质 2.血吸虫.华支睾吸虫感染 3.饮用藻类异常增生的污染水 4.抽烟(多环芳烃.亚硝胺和尼古丁)
分型
组织病理分型
肝细胞癌HCC(最常见,占90%)
由肝细胞发展而来
异型性明显,胞质丰富,呈多边形,排列成巢状或索状,血窦丰富,无间质成分
胆管细胞癌ICC
由胆管细胞发展而来
呈立方形或柱状,排列成腺体,纤维组织较多,血窦较少
HCC-ICC混合细胞型癌
二型同时存在,或呈过渡形态
既不完全像肝细胞,又不完全像胆管细胞
大体病理分型
块状型(最常见)
临床分类
单个癌结节最大直径＞10cm
巨块型
单个癌结节最大直径5-10cm
大肝癌型
呈单个.多个或融合成块,多呈球形,质地坚硬,表面凹凸不平, 边缘钝而不整齐,边界清楚，肿块边缘可有小的卫星灶
易发生液化.坏死和出血，引起引起肝破裂.腹腔内出血
(多)结节型
内科标准为：单个＜3cm为小肝癌
单个癌结节最大直径2-5cm
小肝癌型
单个癌结节最大直径<2cm
微小肝癌
大小和数目不等,散在,边界不清,圆形或椭圆形,多位于肝右叶
多见于早期癌,通常合并有肝硬化,出血及坏死少见
弥漫型
肝大不明显,甚至反可缩小，有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝
常发生于肝硬化基础上，难以辨别，易发展为肝衰竭
转移
肝内外最常见都为血行转移，肝外多转移到肺
肝内转移(血行转移)
发生最早,最常见
很容易侵犯门静脉分支形成癌栓,脱落后可在肝内形成多发性转移灶
癌栓常阻塞门静脉干造成门静脉高压
肝外转移
血行转移
常转移至肺,其他部位有脑.肾上腺.肾及骨骼等,甚至可见肝静脉中癌栓延至下腔静脉及右心房
淋巴转移
常见肝门淋巴结转移,也可转移至胰.脾.主动脉旁及锁骨上淋巴结
直接侵犯
中晚期,可直接侵犯横膈及附近脏器
种植转移
从肝表面脱落的癌细胞可种植在腹膜.横膈.盆腔等处,引起血性腹腔积液.胸腔积液
女性可有卵巢转移(种植盆腔,卵巢形成肿块)
