9.呼吸系统疾病

病理学关于呼吸系统疾病，分享了慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性肺源性心脏病、肺炎、间质性肺疾病、呼吸系统癌症的知识。

9.呼吸系统疾病

• 慢性阻塞性肺疾病（COPD）
  • 慢性阻塞性肺疾病是一组以慢性气道阻塞→呼气阻力增加→肺功能不全为共同特征的疾病总称
  • 慢性支气管炎
    • 慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症（增生）
      • 
      • 无肉芽肿（慢性特异性炎症）
    • 病因及发病机制:多种因素长期综合作用
    • 病理变化
      • 从黏膜层----黏膜下层----外膜支撑下层
      • 简答
      • 黏膜上皮的损伤与修复:
        • 黏膜上皮为假复层纤毛柱状上皮
        • 支气管黏膜上皮纤毛粘连、变短、倒伏，缺失
        • 上皮细胞变性、坏死、脱落，修复时可伴有鳞状上皮化生
      • 腺体增生、肥大、黏液腺化生
        • 早期：黏膜下腺体增生肥大和部分浆液腺泡黏液腺化生，杯状细胞增多→分泌黏液增多→咳嗽、咳痰
        • 后期：黏膜及腺体萎缩→黏液分泌减少→无痰
      • 支气管壁其它组织的慢性炎性损伤
        • 早期：充血、水肿，淋巴细胞、浆细胞浸润
        • 后期：支气管壁平滑肌束断裂、萎缩，软骨变性、萎缩、骨化→阻塞性肺气肿
    • 临床病理联系
      • 咳嗽:支气管粘膜受炎症刺激
      • 咳痰:黏膜上皮和腺体分泌亢进→白色黏液泡沫 状——细菌感染——黄色脓痰——晚期干咳
      • 气喘:因支气管炎症，刺激支气管痉挛或粘液 阻塞而致
    • 并发症
      • 支气管肺炎
      • 肺气肿
      • 支气管扩张
      • 肺心病
  • 肺气肿
    • 肺气肿是指呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡因肺组织弹性减弱而过度充气伴有肺泡间隔破坏，致使肺容积增大的病理状态。
      • 病变部位：肺腺泡---呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡
      • 原因：过度充气伴有肺泡间隔破坏
    • 病因及发病机制
      • 肺气肿最为常见的病因是慢性支气管炎
        • 不易呼气，正常吸气，粘液阻塞，支气管结构损害不易呼气
      • 支气管阻塞性通气功能障碍
      • 弹性蛋白酶及其抑制物失衡
      • 吸烟
    • 类型与病理变化
      • 1.肺泡性肺气肿
        • 病变发生在肺腺泡内的肺气肿
        • 腺泡中央型肺气肿最常见
          • 慢性支气管炎形成的为中央型肺气肿
          • 病变：肺腺泡中央的呼吸细支气管呈囊状扩张
        • 肺泡周围型肺气肿：肺腺泡远端的肺泡管和肺泡囊扩张
        • 全腺泡型肺气肿：呼吸性细支气管，肺泡管，肺泡囊和肺泡都扩张
          • 大泡性肺气肿：肺泡间隔破坏严重时，其中囊腔融合形成直径超过1cm的较大囊泡，为大泡性肺气肿
          • 见于a1-抗胰蛋白酶缺乏
    • 病理变化
      • 肉眼
        • 肺膨胀，边缘变钝，肋骨压痕
          • 柔软而缺乏弹性，灰白色，切面呈蜂窝状
        • 触之捻发音
          • 气性坏疽也有p21
      • 镜下：肺泡明显扩张，间隔变窄断裂，肺泡融合成大的囊腔，肺泡壁毛细血管受压且数量↓。肺小动脉内膜纤维性增厚，
    • 临床病理联系
      • 呼气性呼吸困难，胸闷、气短、发绀、呼吸性酸中毒
      • 叩诊过清音
      • 桶装胸
    • 并发症
      • 肺源性心脏病及右心衰竭
        • 与高血压形成的左心衰竭对比
      • 自发性气胸和皮下气肿
  • 支气管扩张症
    • 支气管扩张症:支气管壁中的肌肉和弹性成分破坏而使肺内支气管呈持久性扩张状态的慢性疾病
    • 临床表现：咳嗽、脓痰及反复咯血
      • 细菌反复感染，也会侵袭血管，导致后期咯血
    • 病因和发病机制
      • 支气管壁的炎性损伤（最常见）
        • 
      • 支气管先天性发育缺陷和遗传因素
    • 病理变化
      • 肉眼
        • 支气管囊状扩张切面呈蜂窝状
          • 与肺气肿蜂窝状不同，其孔隙更大
          • 左下肺最为常见
        • 支气管腔内可见粘液脓性或血性渗出物
        • 支气管壁增厚灰白色或者灰黄色
          • 灰白色纤维组织修复
      • 镜下：慢性炎症+组织破坏
        • 与慢性支气管结合对比
        • 粘膜上皮萎缩、脱落或增生、鳞状上皮化生
        • 支气管壁平滑肌、弹力纤维消失，管壁被肉芽组织所取代，炎细胞浸润
    • 临床病理联系
      • ①咳嗽和脓痰：炎性渗出+粘液分泌↑+细菌继发感染
        • 炎性渗出导致咳嗽，同时黏液分泌导致咳痰，细菌喜欢粘液，继发感染细菌为黄色脓痰
      • ②咯血：血管壁遭受炎症破坏、咳嗽
      • ③严重者发生胸闷、呼吸困难、发绀,杵状指/趾
    • 并发症
      • 并发化脓菌感染→肺脓肿、脓胸、脓气胸
      • 肺组织广泛纤维化→肺毛细血管床遭破坏→肺动脉循环阻力增加→肺动脉高压→慢性肺源性心脏病
        • • 由于慢性肺疾病、肺血管疾病及胸廓运动障碍性疾病引起的以肺循环阻力增加、肺动脉压力升高、右心室肥厚、扩张为特征的心脏病
    • 支气管扩张常常合并弥漫性肺气肿
  • 支气管哮喘
• 慢性肺源性心脏病
  • 概念
    • 慢性肺源性心脏病简称慢性肺心病，由于慢性肺疾病，肺血管疾病和胸廓运动障碍性疾病，引起的以肺循环阻力增加，肺动脉压升高，右心室肥厚和扩张为特征的心脏病
  • 常见原因
    • 发病主要环节影响肺动脉高压，肺循环阻力
    • 慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿最为常见
      • 还有支气管哮喘，支气管扩张症，硅肺，慢性纤维空桶性肺结核，肺间质纤维化
  • 病理变化
    • 肺部病变
      • 表现为肌型小动脉增生，血管壁增厚，管腔狭窄
      • 无肌型细动脉肌化
    • 心脏病变
      • 右心室病变为主
        • 右心室肥厚，心腔扩张
  • 肺心病（右心室肥大）诊断标准
    • 通常以肺动脉瓣下2cm处右心室肌壁厚≥5mm（正常为3~4mm）为慢性肺心病的病理诊断标注
• 肺炎
  • 肺炎是肺的急性渗出性炎症
  • 细菌性肺炎
    • 大叶性肺炎
      • 弥漫性纤维素渗出炎症
      • 由肺炎链球菌引起，累及肺段及段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症
        • 纤维素性渗出p77,78
      • 好发人群：青壮年
      • 病因及发病机制
        • 绝大多数由肺炎链球菌
        • 发病机制
          • • 病变起始于肺泡，弥漫性炎症
      • 病理变化:肺泡内纤维素性渗出性炎
        • 电镜下从毛细血管到渗出物
        • 充血水肿期:发病后1-2d
          • 肉眼:肺叶肿胀、充血，暗红色，挤压切面可见淡红色浆液溢出（少量红细胞）
          • 镜下
            • 肺泡壁毛细血管扩张充血，
            • 肺泡腔内可见浆液性渗出物,其中见少量红细胞、中性粒细胞、巨噬细胞。
            • 正常肺泡
            • 渗出物中可检出肺炎链球菌
          • 临床表现
            • 因毒血症而寒战、高热及外周血白细胞计数升高。
            • 听诊可闻及湿罗音
            • 咳白色粘液痰
            • 胸部X线检查显示肺纹理增粗。
        • 红色肝变期:发病后3-4d
          • 出现缺氧
          • 肝变，质地变实
          • 肉眼:肺叶肿大,质地变实,切面灰红色，外观似肝脏。胸膜表面有纤维素性渗出物
          • 镜下
            • 肺泡壁毛细血管扩张充血
            • 肺泡充满含大量红细胞、一定量纤维素、少量中性粒细胞和巨噬细胞的渗出物，纤维素穿过肺泡间孔交织成网，利于吞噬防扩散
            • 可检出肺炎链球菌
          • 临床表现
            • 叩诊浊音、语音震颤增强等实变体征
            • 出现发绀、呼吸困难等缺氧症状
            • 痰液呈铁锈色
            • X线检查可见大片致密阴影
        • 灰色肝变期:发病后第5-6d
          • 肉眼:肺叶肿胀,质实如肝,肺泡壁cap受压,RBC大部分溶解消失,纤维素渗出增多,故呈灰白色
          • 镜下
            • 肺泡壁毛细血管受压呈贫血状态。
            • 肺泡腔渗出物以纤维素为主。
              • 纤维素网中见大量中性粒细胞，红细胞较少。
            • 肺炎链球菌多已被消灭
          • 临床表现
            • 叩诊浊音、语音震颤增强等实变体征
            • 缺氧症状缓解
              • 此期缺氧缓解，静脉血含氧增高
            • 痰液呈粘液样脓痰
            • 病变波及胸膜时，则引起纤维素性胸膜炎发生胸痛，并可随呼吸和咳嗽而加重。
            • X线检查可见节段状或大叶性分布的均匀、密度增高阴影
        • 溶解消散期:发病后1周左右
          • 大叶性肺炎，炎症没有破坏肺泡壁结构，无组织坏死，肺组织可以完全恢复正常结构功能
          • 肉眼
            • 肺脏质地变软，病灶消失，切面少数脓样混浊渗出，结构和功能恢复正常。X线散在不均匀阴影
          • 镜下:
            • 肺泡壁毛细血管逐渐充盈
            • 肺泡腔渗出物溶解吸收
              • （中性粒C坏死崩解释放蛋白溶解酶，溶解纤维素）
            • 病原菌被消灭
          • 临床表现
            • 症状减轻，肺实质病灶消失
            • 咳浅黄色稀痰
      • 并发症:少见
        • 机体反应性过高肺脓肿、脓胸或脓气胸
        • 严重感染：败血症或脓毒败血症
        • 肺肉质变（机化性肺炎）
          • 与p17,p213左心衰竭（肺褐色硬变）对比
          • 肺泡腔内渗出的中性粒细胞数量少或功能障碍→释放的蛋白水解酶不足→纤维素没有被完全溶解清除→由肉芽组织取代机化→使病变肺组织呈现褐色肉样纤维组织
        • 3)末梢循环衰竭+中毒症状→感染性休克
        • (4)累及胸膜→纤维素性胸膜炎+胸膜粘连
    • 小叶性肺炎（支气管炎）
      • 局灶性的渗出性炎症
      • 概念
        • 小叶性肺炎是以肺小叶为单位的灶状急性化脓性炎症，病灶多以细支气管为中心，又称为支气管肺炎
          • 多见于老人和小孩
      • 病因
        • 多种致病力较弱的细菌混合感染
        • 吸入性肺炎和坠积性肺炎都属于小叶性肺炎（支气管炎）
      • 发病机制
      • 病理改变
        • 受累支气管管壁----周围受累的肺泡壁肺泡腔----病灶周围肺组织
        • 肉眼
          • 双肺的多发性实变病灶，病灶大小不一，直径1cm左右，以两肺下叶和背侧。病灶暗红或灰黄色，质实。病灶中央可见受累的细支气管。挤压可见淡黄色脓性渗出物溢出。
          • 严重者：病灶相互融合成片，甚至累及全叶，形成融合性小叶性肺炎
        • 镜下:
          • ①细支气管壁:充血水肿，中性粒细胞浸润，黏膜上皮细胞坏死脱落，管腔内充满中性粒细胞、浆液、脓细胞
            • 细支气管最早期变化
            • 咳黄色浓痰
          • ②肺泡壁cap:扩张充血
            • 炎症中心环节：血管改变
          • ③肺泡腔:中性粒细胞、脓细胞、脱落的肺泡上皮细胞，少量红细胞和纤维素
          • ④病灶周围肺组织:代偿性肺气肿和肺不张
      • 并发症
        • 多见，年老体弱者更易出现，预后差
          • 无实变体征
        • 心力衰竭
          • 肺动脉高压---肺源性心脏病--右心肥大
        • 呼吸衰竭
        • 肺脓肿、脓胸、脓气胸
        • 脓毒败血症
        • 支气管扩张
      • 临床病理联系
        • 发热、咳嗽、咳痰，黄色脓性痰
        • 实变体征不明显
        • 听诊：散在湿性罗音
        • X线：散在不规则斑片状阴影
        • 肺换气功能障碍：呼吸困难、紫绀
  • 病毒性肺炎
    • 病毒性肺炎常由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致
    • 病因: 流感病毒
    • 病理变化:急性间质性肺炎,形态多样
      • 肺组织不会出现片状坏死
      • 肉眼
        • 病变可不明显，肺组织充血水肿而体积轻度增大
      • 镜下
        • 早期:肺间质充血水肿,炎C浸润,肺泡间隔增宽,腔内无渗出物-----干咳
      • 严重
        • 肺泡腔可见浆液，纤维素，巨噬细胞等。支气管，肺泡壁变性坏死
        • 透明膜：渗出明显者，浆液纤维素性渗出物浓缩在肺泡腔面形成均匀红染的膜状物，即透明膜
        • 病毒包涵体：圆形或者椭圆形，红细胞大小，多为嗜酸性，周围有清楚地透明晕。位置因为病毒种类不同而不同
          • 病毒性肺炎的病理诊断的重要依据
    • 临床联系病理
      • 病毒血症:发热、头痛、全身酸痛、倦怠
      • 剧烈咳嗽、无痰: 炎症刺激支气管壁
      • 呼吸困难和发绀:间质炎性渗出→明显缺氧
        • 肺间质充血扩张，肺间隔明显增宽，导致呼吸困难
  • 支原体肺炎
    • 间质性肺炎
    • 确诊依据为病原学检查--痰，鼻分泌物中病原体培养为阳性
• 间质性肺疾病
  • 肺尘埃沉着病
    • 概念
      • 肺硅沉着症简称硅肺或矽肺，是因长期吸入含大量游离二氧化硅(SiO2)粉尘微粒引起的以硅结节和肺广泛纤维化为病变特征的尘肺
    • 病因和发病机制
      • 大量吸入(SiO2)----（1~2um）粉尘颗粒致病力最强
      • SiO2粉尘反复吸入，沉积，被吞噬释放，肺内病变不断加重，这也是患者脱离作业环境后肺部病变依然发展的原因
    • 病理变化:
      • 肺及肺门淋巴结内硅结节形成和肺间质弥漫性纤维化
      • 硅结节
        • 肉眼：境界清除，圆形椭圆形结节，灰白色，质地坚实，有沙粒感，结节逐渐增大呈现团块状
        • 镜下
          • 细胞性结节：二氧化硅被巨噬细胞吞噬
            • 早期为肉芽肿性变化
          • 纤维性结节：纤维细胞，成纤维细胞和胶原纤维组成
          • 玻璃样结节：玻璃样变性
    • 硅肺分为三期
      • 局限于肺门淋巴结---肺体积增大---融合成肿瘤样团块
    • 并发症
      • 肺结核
      • 肺源性心脏病
      • 肺部感染
      • 肺气肿和气胸
• 呼吸系统癌症
  • 鼻 咽 癌
    • 鼻咽部上皮组织发生
      • 恶性肿瘤
      • 头颈部恶性肿瘤中发病率居首位
    • 地区多发性：南方发病率高，广东珠江三角洲和西江流域发病率最高
    • 病因：EB病毒（EBV）
    • 临床症状：涕中带血、鼻出血、鼻塞、耳鸣、听力减退、头痛、复视、颈部肿块等
    • 颈部淋巴结转移
    • 组织学类型：非角化性癌（低分化鳞癌）
  • 肺 癌
    • 病因：
      • 吸烟
      • 空气污染
    • 肉眼类型
      • 中央型
        • 最常见（中央型）主支气管、叶支气管巨块—蔓延至肺门淋巴结以鳞癌、小细胞癌为主
        • 鳞 癌
          • 最常见
          • 占20-30%，肺癌最常见癌症最常见之一
          • 吸烟史，老年男性
          • 多为中央型
          • 支气管黏膜上皮（假复层纤毛柱状上皮）经鳞状上皮化生恶变
          • 相对缓慢、转移较晚
        • 小细胞癌
          • 15-20%
          • 是肺癌中分化最低、恶性度最高
          • 生长迅速、转移早
          • 中央型，常发生于大支气管，向肺实质浸润性生长
          • 与吸烟有关
          • 化疗、放疗敏感
            • 首选治疗方式化疗
          • 大体：肺门周围结节，并伴有淋巴结转移
          • 燕麦细胞癌
          • 神经内分泌功能---副肿瘤综合征
      • 周边型
        • 发生于段以下支气管
        • 多为腺癌，组织界限清楚
        • 腺 癌
          • 30-40%，上升趋势
          • 女性肺癌最常见类型，多为非吸烟者
          • 多为周边型
          • 和胸膜纤维化和胸膜下瘢痕有关
      • 弥漫型 较少见
    • 经淋巴道转移到肺门淋巴结
    • 左锁骨上淋巴结原发部位为肺和胃

改错

• 肺气肿
  • 中央型肺气肿
    • 细支气管扩展引起，肺泡管，肺泡囊无变化
  • 周围性
    • 肺泡管，肺泡囊扩张，支气管正常
  • 全腺泡性
    • 肺腺泡，肺泡囊，支气管都扩张
• 支气管扩张
  • 支气管弹性纤维减少，持久扩张，有分泌物储存，变为脓液
• 肺心病
  • 常见原因
    • 还有支气管哮喘，支气管扩张症，硅肺，慢性纤维空桶性肺结核，肺间质纤维化
• 大叶性肺炎
  • 并发症
    • 子主题
• 小叶性肺炎
  • 病灶起与支气管，向周围肺泡蔓延
• 病毒性肺炎