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尿路感染
尿路感染UTI（肾盂肾炎、膀胱炎），尿路感染的病因和发病机制、临床表现、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断和治疗。
编辑于2023-07-07 17:25:41
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尿路感染UTI
诊治小结
1.膀胱刺激征(尿频尿急尿痛) 2.真性菌尿(>10^5)
1.全身表现(肾区痛+发热) 2.白细胞尿、白细胞管型
肾盂肾炎
大肠埃希菌：G-，两周 喹诺酮类(氧氟沙星) 半合成青霉素(阿莫西林) 头孢类抗生素(头孢呋辛)
无全身表现
膀胱炎
同肾盂肾炎，疗程3日
③
下尿路感染
急性细菌性膀胱炎
病因病机
病原体
多数为大肠埃希菌，其次为变形杆菌、克雷白菌、葡萄球菌及铜绿假单胞菌等
流行病学
女性(发病高)
易发生上行感染
女性尿道短而直
尿道外口常有解剖畸形如处女膜伞、尿道口处女膜融合
会阴部常有大量细菌存在
性交时摩擦或损伤、尿道插管、个人卫生不洁及个体对细菌抵抗力的降低
很少由血行感染或淋巴感染
男性
继发于其他病变
如急性前列腺炎、前列腺增生、肾感染、结石、尿道狭窄等
病理
常为浅表膀胱炎症
以尿道内口及膀胱三角最明显
仅累及粘膜及粘膜下层
肉眼
粘膜充血、水肿、有片状出血斑
形成浅表溃疡，表面有脓液和坏死组织附着(覆盖脓苔)
镜下
毛细血管扩张和白细胞浸润
预后
一般情况下有自愈倾向
经治愈后粘膜可不遗痕迹
治疗不彻底或有上尿路感染,有残余尿或异物存在的情况下，炎症常转为慢性
临床表现
膀胱刺激症
突然发病
典型症状
尿频、尿急、尿痛、排尿时尿道烧灼感
严重者数分钟排次尿,甚至急迫性尿失禁
常有终末血尿或全血尿，可见脓尿
排尿终末时，膀胱发生强烈收缩，导致局部出血，随尿液排出，产生血尿
耻骨上膀胱区可有压痛,但无腰部压痛
全身症状
无全身发热，或仅有低热
出现高热
并发急性肾盂肾炎或前列腺炎
病史
在女性常与经期、性交有关
男性如有慢性前列腺炎，可在性交或饮酒后诱发
诊断
有无尿路感染的诱因和全身及尿路疾病史
男性
附睾炎
检查附睾时有压痛
神经原性膀胱引起的残余尿感染
尿道炎
可有尿道脓性分泌物
立即作涂片检查
前列腺炎或良性前列腺增生
女性
阴道炎、尿道炎、膀胱脱垂或憩室
处女膜及尿道口畸形,尿道旁腺感染积脓
实验室检查
尿液中白细胞和红细胞增多
尿细菌培养、菌落计数和药物敏感试验，典型病例常获得阳性结果
肾功能一般不受影响
尿道有分泌物时应作涂片细菌学检查
在急性感染期禁忌作膀胱镜检查
治疗
抗菌药物治疗
一般口服给药
常用药
选用敏感抗生素
磺胺类、头孢菌素类、喹诺酮类
用药
妇女，无复杂性尿感
多采用短期、 大剂量冲击治疗/三日疗法
有相关指证
糖尿病、老年、男性膀胱炎、抵抗力差
七日疗程
对症治疗
目的
减少炎性物质对尿路的刺激
减轻膀胱痉挛
措施
多饮水、 膀胱区热敷、 热水坐浴
碱化尿液
碳酸氢钠
抗胆碱能药物
颠茄、 阿托品、 舍尼亭、 宁通等
尿路平滑肌解痉药
黄酮哌酯（泌尿灵）
去除诱发因素
积极治疗诱发尿路感染发作的各种全身或尿路疾病
围绝经期妇女的雌激素替代疗法
慢性细菌性膀胱炎
病因
常是上尿路慢性感染的继发病，同时也是某些下尿路病变，如前列腺增生、尿道狭窄、膀胱内结石、异物等的继发病。在女性如有处女膜伞、尿道口处女膜融合、尿道旁腺积殡,也是诱发本病的重要因素
病理
膀胱粘膜苍白、变薄或肥厚，有时呈颗粒或小囊状,溃疡则罕见。少数病例感染可侵及肌层使逼尿肌纤维化，可使膀胱容量缩小
临床表现
反复发作或持续存在尿路刺激征
膀胱区不适， 充盈时疼痛， 尿液混浊或呈脓性
诊断
结合尿常规. 尿培养. 注意与尿路结核鉴别
查出反复发作或持续存存原因
治疗
抗生素+去除诱因
尿道炎
淋菌性
病因
多由G-奈瑟双球菌引起
性交传播
临床表现
潜伏期 2～5日，多为急性
初期尿道口发痒、红肿及轻度刺痛
随后尿道流出脓性分泌物
如治疗未愈可形成慢性， 反复发作， 可引起尿道狭窄
诊断
病史
常有不洁性交史
尿道流出脓性分泌物
尿道分泌物涂片可检出G-双球菌
治疗
抗菌
以青霉素类药物为主，亦可用头孢曲松、大观霉素等
肌注头孢类一次， 口服喹诺酮类7～14天
尿道狹窄时扩尿道或尿道内切开
非淋菌性
病因
多由沙眼衣原体或脲原体(支原体
性交传播
临床表现
潜伏期1～5周
表现为尿道刺痒、 尿痛和少量白色稀薄分泌物
尿道糊口或痂膜封口
男性不育
诊断
病史
常有不洁性交史
尿道糊口或痂膜封口
清晨排尿前取尿道分泌物作支原体、 衣原体接种培养可明确诊断
注意区别淋菌
治疗
喹诺酮类、大环内酯类(红霉素. 阿齐霉素. 美满霉素)、四环素类药物有效
②
上尿路感染
肾盂肾炎
概述
定义
是肾盂和肾实质的急性细菌性炎症
病因
致病菌
主要为大肠埃希菌和其他肠杆菌及革兰阳性细菌,如副大肠埃希菌、变形杆菌、粪链球菌、葡萄球菌等。极少数为真菌、病毒等病原体
传播途径
多由尿道进入膀胱,上行感染经输尿管达肾,或由血行感染播散到肾
流行病学
女性发病高于男性
在儿童期、新婚期、妊娠期和老年时更易发生
尿路梗阻、膀胱输尿管反流及尿潴留可诱发感染
病理
急性
可单侧或双侧肾脏受累
整体
肾肿大及水肿,质地较软
表面散在大小不等的脓肿,呈黄色或黄白色,周围有紫红色充血带环绕
肾盂.肾盏黏膜
局限或广泛的充血.水肿,表面有脓性分泌物,黏膜下可有细小脓肿
肾小球
一般无变化，严重者肾小球坏死
切面
肾皮质与髓质界限不清
见大小不等的小脓灶不规则分布在肾组织各个部分
镜下
有白细胞浸润和小脓肿形成
肾乳头可见
大小不一.尖端指向肾乳头.基底伸向肾皮质的楔形炎症病灶
病灶内可见不同程度的肾小管上皮细胞肿胀.坏死.脱落,肾小管腔中有脓性分泌物
注
合并有尿路梗阻者,炎症范围常更广
可有广泛性出血
化脓灶愈合后可形成局部纤维化瘢痕
急性肾盂肾炎可由于病变迁延或反复发作而转为慢性
慢性
不规则瘢痕肾
双侧肾脏病变常不一致
肾脏体积缩小,表面不光滑，双肾大小不等
肾小管萎缩及肾间质淋巴-单核细胞浸润等慢性炎症表现
有肾盂.肾盏粘连.变形缩窄
肾乳头瘢痕形成
临床表现
急性
流行病学
可发生于各年龄段,通常起病较急
先天：男多于女(先天性尿路异常可能高)
1-50岁：女性多见(生理结构所致)，多为单纯性尿感
65以上：男性多见(前列腺肥大与前列腺炎)
表现
血行感染：先出现症状中毒，再出现膀胱刺激症 上行感染：先出现膀胱刺激征，后出现全身中毒
全身症状
寒战、发热(体温多在38.0℃以上,多为弛张热,也可呈稽留热或间歇热). 头痛.全身酸痛.恶心,呕吐等,部分病人出现革兰阴性杆菌菌血症
膀胱刺激症(最突出)
轻症患者可无全身表现，仅有膀胱刺激症状
常见于上行感染的急性肾盂肾炎
突然出现尿急、尿频、尿痛、血尿等症状
腰痛
有腰痛或向会阴部下传的腹痛，疼痛程度不一,多为钝痛或酸痛
有上输尿管（腹直肌外缘平脐处）或肋腰点/肋脊角（腰大肌外缘与第十二肋骨交叉处）压痛，肾区叩击痛
慢性
表现复杂
临床表现与急性相似，慢性表现较轻，一般无全身表现， 膀胱刺激症状及尿改变也不如急性期典型,有时仅表现为无症状性菌尿
无症状细菌尿：是指病人有真性菌尿,而无尿路感染的症状，多为大肠埃希菌所致
半数以上病人可有急性肾盂肾炎病史,病情持续可发展为慢性肾衰竭
出现程度不同的低热.间歇性尿频.排尿不适.腰部酸痛
肾小管功能受损表现,如夜尿增多.低比重尿等
炎症广泛损害肾实质，可因肾缺血而出现高血压，也可因肾实质严重破坏而发展至尿毒症
检查
见左侧
诊断
急性
典型症状
全身中毒+膀胱刺激征
检查
血常规
血白细胞计数增多，中性粒细胞增多
尿检查
尿常规
白细胞、红细胞、管型和细菌增多
尿培养
>10^5菌落/ml尿液
影像学检查
检查有无梗阻诱因
慢性
1.镜下见不规则瘢痕肾 2.静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形缩窄 3.持续性肾小管功能损伤
治疗
药物治疗
具体见左侧
2周疗法
轻型肾盂肾炎
口服
重型肾盂肾炎
静脉滴注
大肠埃希菌：G- 喹诺酮类(氧氟沙星) 半合成青霉素(阿莫西林) 头孢类抗生素(头孢呋辛)
痊愈标志
症状消失，菌尿阴性、2.6周复查尿菌阴性
肾积脓/脓肾
病理
致病菌多为G-杆菌
尿路梗阻后肾盂肾盏积水、感染
肾实质严重感染感染所致广泛的化脓性病变
导致肾实质全部破坏而形成一个积聚脓液的囊腔
诊断
临床表现
急性发作
出现全身感染症状
如畏寒、高热、腰部疼痛、肿块等
慢性肾积脓
病程较长，患者可有消瘦、贫血、反复尿路感染
若有不完全性梗阻
脓液可沿输尿管排入膀胱而出现膀胱炎症状
膀胱刺激征
检查
膀胱镜检查
急性发作
可见患侧输尿管口喷脓尿
尿液检查
急性发作
可见大量脓细胞
慢性肾积脓，尿路完全性梗阻
可完全正常
B超、静脉尿路造影、放射性核素肾图、CT或核磁共振等
了解是否存在尿路梗阻及程度和患侧肾功能情况
治疗
以抗感染为主
合理选择抗生素
注意加强营养，纠正水、电解质紊乱
手术治疗
肾功能部分存留
脓肾造口术
一侧肾功能丧失，另一侧存留
患侧切除术
肾皮质多发性脓肿
概述
定义
肾皮质多发性脓肿肾皮质形成多发性小脓肿（B错）称为肾疖
小脓肿融合扩大而成大块化脓组织称为肾痈
病因
致病菌大多为金黄色葡萄球菌，亦有大肠埃希菌和变形杆菌等
病机
大多数病人由于疖、痈、龋齿、扁桃体炎、肺部感染、骨髓炎和前列腺炎等远处炎性病灶，经血运播散侵入肾，造成肾皮质感染，进而形成肾皮质多发脓肿
诊断
临床表现
原发病灶症状明显
继发症状
突发畏寒、发热、腰痛，肾区压痛，肌紧张和肋脊角叩击痛
无膀胱刺激症状
检查
实验室检查
血常规
血WBC升高、中性粒细胞增加
血细菌培养
细菌生长
尿常规
一般无脓尿和菌尿
部分病例脓肿与集合系统相通，出现脓尿和菌尿
尿细菌培养
阳性
影像学检查
尿路平片KUB
肾轮廓不清，腰大肌阴影模糊、消失
静脉尿路造影IVU
患侧肾功能减退或消失
如脓肿较大可见肾盂肾盏受压、变形
B超检查
可见肾皮质内液性暗区，轮廓不规则
(增强)CT
显示多发低密度影
治疗
早期
及时应用抗生素治疗
肾痈形成或并发肾周围脓肿
在B超引导下穿刺或切开引流
肾周围炎
概述
定义
肾周围组织的化脓性炎症称肾周围炎，若形成脓肿称肾周围脓肿
病理
肾周围脓肿一般是由急性肾皮质脓肿溃破入肾周间隙或从其他部位的感染经血行播散形成
致病菌以金黄色葡萄球菌及大肠埃希菌多见
病变位于肾固有筋膜与肾周筋膜之间，多由肾痈、肾表面脓肿直接感染所致
由于肾周组织脂肪丰富，且疏松，感染易蔓延。脓液流入骼腰间隙，形成腰大肌脓肿，穿破横膈形成脓胸
诊断
临床表现
特点
症状出现往往较隐匿。大部分肾周脓肿病人超过5天才出现症状
表现
主要为畏寒、发热、腰部疼痛和肌紧张，局部压痛明显。血白细胞及中性粒细胞上升。由于肾周围炎多伴有肾实质感染，尿常规检查可见脓细胞
若脓肿溃破，沿腰大肌扩展，刺激腰大肌使骼关节屈曲不能伸展，脊柱弯向病侧
检查
单纯肾周围炎尿常规无异常
影像学
胸透可见同侧膈肌抬高，活动受限
腹部平片
可见脊柱向病侧弯曲，腰大肌阴影消失
排泄性尿路造影
肾位置异常，呼吸时移动范围减小，甚至不随呼吸移动
超声和CT
可显示肾周围脓肿，在超声引导下作肾周围穿刺，可抽得脓液
治疗
未形成脓肿
治疗首选敏感的抗生素和局部热敷，并加强全身支持疗法
如有脓肿形成
作穿刺或切开引流
⑤
总论（诊断、治疗）
诊断
尿感确诊
主要依据
尿细菌培养检查结果 (尿中培养菌落>10^5/ml)
真性细菌尿
即可诊断尿感
其他
白细胞尿(脓尿）
尿沉渣镜检白细胞＞5个/HP 尿中发现白细胞管型
硝酸盐还原试验和(或)白细胞酯酶阳性
未离心新鲜尿液革兰染色发现病原体,且一次尿培养菌落数均多10^3/ml
感染部位确诊
肾盂肾炎
急性
临床表现
常有发热.寒战.毒血症症状
伴明显腰痛.输尿管点和(或)肋脊点压痛.肾区叩击痛等
实验室检查
上尿路感染依据
膀胱冲洗后尿培养阳性
尿沉渣镜检有白细胞管型,并排除间质性肾炎.狼疮肾炎等疾病
肾小管功能不全
尿N-乙酰-B-D-氨基葡萄糖苷酶(NAC)升高
β2微球蛋白(β2-MG)升高
尿渗透压降低
慢性诊断
诊断慢性肾孟肾炎的最主要依据是静脉肾孟造影(肾脏缩小) 诊断肾衰竭的最主要依据是肾小球滤过率/血肌酐值
反复发作的尿路感染史
影像学
肾外形凹凸不平,且双肾大小不等
静脉肾盂造影可见肾盂.肾盏变形缩窄
持续性肾功能损害
膀胱炎诊断
常以膀胱刺激征为突出表现
一般少有发热.腰痛等
无症状性细菌尿诊断
无尿路感染的症状,两次尿细菌培养菌落数均 ≥10^5/ml,且均为同一菌种
鉴别
尿感
泌尿炎症
急性肾盂肾炎
主要表现
膀胱刺激征+全身症状(肾区叩痛、发热)
尿液检查
可见红细胞、脓细胞、可有白细胞管型
治疗
两周疗程
轻者口服，重者静脉
急性膀胱炎
主要表现
膀胱刺激征，无全身症状
尿液检查
可有红细胞，但无管型
治疗
妇女，无复杂性尿感
多采用短期、 大剂量冲击治疗/三日疗法
有相关指证
糖尿病、老年、男性膀胱炎、抵抗力差
七日疗程
尿道炎
有尿频、尿急，但不如膀胱炎明显
有尿痛，无畏寒、发热
有尿道脓性分泌物
涂片检查可有特殊病原体
淋球菌、衣原体、支原体、单纯疱疹病毒和滴虫
阴道炎
有排尿刺激症状伴阴道刺激症状
有阴道分泌物排出且恶臭
急性、慢性肾盂肾炎
慢性
尿路感染病史在1年以上，而且持续有细菌尿或频繁复发
经治疗症状消失后，仍有肾小管功能减退者（如肾浓缩功能差、尿比重低、酚红排泄率下降等）
X线造影证实有肾盂肾盏变形，肾影不规则甚至缩小
慢性肾盂肾炎
尿道综合征
常见于女性
部分由逼尿肌与膀胱括约肌不协调,妇科或肛周疾病造成
可能为衣原体等非细菌感染导致
有明显尿路刺激征
多无全身表现，无腰痛、无上输尿管点、肋腰点压痛，无肾区叩痛
尿液细菌检查阴性
症状经2－3天后逐渐消失，但却容易复发
肾、泌尿道结核
相似
症状、体征、尿改变都可与慢性肾盂肾炎相似
区别
膀胱刺激症症状更明显
抗酸杆菌阳性
尿沉渣涂片可找到抗酸杆菌
一般抗生素无效,抗结核治疗有效
尿普通细菌培养阴性而结核杆菌培养阳性，尿亚硝酸还原试验阴性
X线检查有时可见肾区有结核病灶钙化影或有虫蚀样组织缺损区(干酪坏死灶)
部分肾结核患者可找到肺、肠及腹腔、骨、前列腺、副睾或盆腔结核病灶
慢性肾小球肾炎
肾小球肾炎
无明显尿路刺激症状，尿沉渣中白细胞数增多不明显，无白细胞管型，尿细菌检查阴性
肾小球功能损害较明显，有蛋白尿、血尿、水肿病史
肾盂肾炎
有尿路刺激征，细菌学检查阳性，影像学显示双肾不对称性缩小
尿蛋白量较小，肾小管功能损害较明显
治疗
目的
1.消灭病原菌 2.缓解症状 3.防止肾功能损害 4.防止感染扩散
措施
判断感染
一般治疗
营养支持，休息饮水，保持排尿
有利于炎症产物排出
积极寻找病因,及时去除诱发因素
抗感染治疗
选药原则
用药前
明确感染性质
治疗的关键
在留取尿细菌检查标本后应立即开始治疗
先取样，再服用，根据结果调整药
首选对革兰阴性杆菌(80%为大肠埃希菌) 有效的敏感抗生素药物
鉴别上尿路感染还是下尿路感染
前者症状重、预后差、易复发 后者症状轻、预后佳、少复发
明确血行感染还是上行感染
血行感染
发病急剧,有寒战、高热等全身症状,应用血浓度高的抗菌药物,常静脉给药
上行感染
以膀胱刺激症状为主,应用尿液浓度高的抗菌药物和解痉药物
测定尿液pH
酸性宜用碱性药物,如碳酸氢钠等,使尿液碱性化以抑制病菌生长,并用适合于碱性环境的抗菌药物
碱性则宜用酸性药物,如维生素C、氯化铵加乌洛托品等,用适应于酸性环境的抗菌药物
注意事项
选择在尿和肾内浓度高的抗生系
尿液中浓度要比血液浓度高数百倍,才能达到治疗目的
选择肾毒性小.副作用少的抗生素
72小时无效者更换抗生素
单一药物治疗失败.严重感染.混合感染.耐药菌株出现时,应联合用药
用药时间
应持续使用到症状消失, 尿细菌培养转阴后2周
抗生素应用得当,细菌可能在数小时就被消灭,这种治疗需维持7~10天,再确定尿细菌培养是否转阴(如菌落数被抑制在每毫升几百或更少，停药后会很快复发)
检查有无诱发因素
若有感染史,尿路梗阻等诱因者延长用药时间,同时适时消除诱因,如手术引流或解除梗阻,不能单纯依靠药物
泌尿系梗阻常为尿路感染的直接诱因,同时感染后若有梗阻存在,则不易治愈,易产生耐药性菌株,且易复发
合理用药
肾盂肾炎
2周疗法
轻型肾盂肾炎
口服
重型肾盂肾炎
静脉滴注
大肠埃希菌：G- 喹诺酮类(氧氟沙星) 半合成青霉素(阿莫西林) 头孢类抗生素(头孢呋辛)
急性膀胱炎
无症状性细菌尿
不治疗
老人、孕妇
必须治疗
学龄前儿童、妊娠、有症状感染者、 肾移植.尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者
治愈标志
肾盂肾炎
疗程为2周，疗程结束后每周复查尿常规及细菌培养，共2－3次。 6周后再复查一次，均为阴性者方可认为治愈
膀胱炎
停药一周后复查菌尿阴性
常用药
磺胺类药物 (SMZ-TMP)
对除铜绿假单胞菌外的革兰阳性及阳性菌均有效
喹诺酮类药物(氧氟沙星)
儿童、孕妇及肾功能不全者不宜使用
内酰胺类抗生素
青霉素类药物(G+菌有强效)
广谱青霉素类药物（G-作用较强，绿脓杆菌)
阿莫西林
头孢菌素类药物(G-杆菌严重感染、院内感染)
头孢呋辛
氨基糖苷类抗生素
G-和G+菌有杀菌作用，尤其绿脓杆菌
去甲万古霉素
耐甲氧西林的葡萄球菌、多重耐药的肠球菌、 对青霉素过敏病人的G+球菌
亚胺培南-西司他丁钠/泰能
G-杆菌严重感染
伴有难治性院内感染和免疫缺陷首选
缓解症状
碱性药物(碳酸氢钠、枸橼酸钾)
降低酸性尿液对膀胱的刺激，缓解膀胱刺激症状
钙离子通道拮抗剂（维拉帕米）
解除膀胱痉挛，缓解刺激症状
M受体阻滞剂(阿托品)
解除膀胱痉挛，缓解刺激症状
盐酸黄酮哌酯/泌尿灵
解除膀胱痉挛，缓解刺激症状
①
尿路感染总论(分类、病理、检查)
分类
根据部位
上尿路感染
肾盂肾炎、输尿管炎
下尿路感染
膀胱炎、尿道炎
根据病人的基础疾病
非复杂性/单纯性尿路感染
多发生在无泌尿生殖系统异常的女性,多数为膀胱炎,偶然可为急性肾盂肾炎
复杂性尿路感染
病人同时伴有尿路功能性或结构性异常或免疫低下 或在慢性肾实质性疾病基础下发生
注
无症状菌尿.单纯性尿感多为大肠埃希菌导致
医院内感染,复杂性尿感多为肠球菌.变形杆菌.克雷白杆菌.铜绿假单胞菌
变形杆菌多见于尿路结石
金葡菌多见于血源性尿感
铜绿假单胞菌多见于尿路器械检查后
根据发作频次
初发或孤立发作
反复发作性尿感
指发作至少一年3次或半年2次
复发
多指病原体一致(同种同株）
多发生于停药2周内
再感染
不同菌或同菌不同株
多发生于停药2周后
病理
病因(病原微生物)
革兰阴性杆菌 (最常见)75~90%
社区感染的85%，院内感染的50%
大肠埃希菌最常见,其次为 克雷白杆菌.变形杆菌.柠檬酸杆菌等
革兰氏阳性菌5~15%
肠球菌.凝固酶阴性葡萄球菌
其他
结核分枝杆菌.衣原体.真菌.病毒等也有感染
腺病毒可在儿童.青年中引起急性出血性膀胱炎
常见于
无症状菌尿.单纯性尿感多为大肠埃希菌导致
医院内感染,复杂性尿感多为肠球菌.变形杆菌.克雷白杆菌.铜绿假单胞菌
变形杆菌多见于尿路结石
铜绿假单胞菌多见于尿路器械检查后
金葡菌多见于血源性尿感
正常防御
正常菌群
尿道外口和远端尿道的原生细菌 (乳酸杆菌、链球菌、葡萄球菌、小棒状杆菌等)
对致病菌起抑制平衡作用
正常尿液环境
尿液中高浓度尿素.高渗透压和低pH等
正常排尿活动
排尿的冲刷作用
输尿管壁内段及膀胱开口连接处的黏膜活瓣，抗尿液反流.细菌逆行
正常抗菌
尿道与膀胱黏膜的抗菌能力
尿路上皮的抗粘附作用
前列腺素液内的抗菌成分
感染后迅速分泌的白细胞,可清除细菌
病机
易感因素/防御↓
结构性梗阻
先天性因素
泌尿系统结构异常
女性尿道较短(约4cm)而宽,距离肛门较近,开口于阴唇下方,易感染
前列腺增生导致的尿路梗阻
中老年男性尿路感染常见原因
包茎.包皮过长
是男性尿路感染的诱发因素
肾发育不良.尿路畸形.移植肾.多囊肾
任何妨碍尿液自由流出的因素 (结石.前列腺增生.狭窄.肿瘤等)
导致尿液积聚,细菌不易被冲洗清除,而在局部大量繁殖引起感染,可使肾组织结构快速破坏
因长时间的尿液潴留和应用导尿管引流尿液引起感染
功能性梗阻
神经源性膀胱
支配膀胱的神经功能障碍(脊髓损伤.糖尿病.多发性硬化等)
膀胱输尿管反流
尿液从膀胱逆流到输尿管.肾盂,导致细菌在局部定植,发生感染
妊娠
与孕期输尿管蠕动功能减弱.暂时性膀胱-输尿管活瓣关闭不全及妊娠后期子宫增大致尿液引流不畅有关
泌尿道介入 (医源性)
导尿或留置导尿管.膀胱镜和输尿管镜检查.逆行性尿路造影等可致尿路黏膜损伤
如将细菌带入泌尿道,易引发尿路感染
免疫抑制
如长期使用免疫抑制剂.长期卧床.严重慢性病.糖尿病.艾滋病
性活动
性生活时可将尿道口周围的细菌挤压入膀胱引起尿路感染
避孕药的主要成分壬苯聚醇,可破坏阴道正常微生物环境而增加细菌尿的发生
致病
吸附能力
菌毛
能与尿路上皮细胞的特殊受体吸附,并能与尿流方向产生逆向蠕动而上行感染
作为抗原引起免疫应答
机体释放白细胞介素并募集白细胞,导致脓尿以及局部或全身症状
产生毒素
如溶血素.铁载体,对人类血清的杀菌能力有抵抗性
感染途径
上行感染95％
多见于女性
机制
泌尿系统抗反流功能改变
膀胱炎出现相关的黏膜水肿
细菌菌具有特殊的黏附力
输尿管正常蠕动受到阻碍
尿路梗阻
大肠杆菌顺尿道向上逆行至膀胱.输尿管.肾脏引起的感染
血行感染2%
见于
金葡菌.沙门菌.假单胞菌.念珠菌
机制
病原体在诱因(慢性疾病或免疫抑制) 作用下侵入血液致病
细菌从体内感染灶(多为肾皮质感染)侵入血流,到达肾脏引起肾盂肾炎
细菌通过血运到达肾脏和尿路其他部位,引起感染
慢性疾病或免疫抑制等因素下更易致病
直接感染
机制
邻近器官的感染直接蔓延所致
阑尾脓肿、盆腔化脓性炎症
外来的感染
致病菌、异物经瘘管侵入泌尿系统
泌尿系统周围器官组织发生感染, 细菌直接侵入泌尿系统而致病
淋巴道感染
机制
盆腔.下腹部器官感染(肠道严重感染或腹膜后脓肿)
病原体从淋巴道侵入泌尿系统而致病
检查
典型表现
膀胱刺激症
尿频、尿痛、尿急、排尿困难
血液检查
血常规
急性肾盂肾炎
血白细胞常升高,中性粒细胞增多,核左移
血沉可增快
肾功能
急性肾盂肾炎一般不出现肾功能损害
慢性肾盂肾炎
先累及肾小管→浓缩功能↓
夜尿、低比重尿
可有尿钠、尿钾排出增多，代谢性酸中毒
尿酚红排泄PSP↓
后累及肾小球→滤过功能↓
肾小球滤过率↓,血尿素及肌酐↑
尿液分析
尿标本的采集
方法
分段收集尿液
收集中段尿
导尿
常用于女性病人
耻骨上膀胱穿刺
标本最为可靠
最适用于新生儿和截瘫病人
注
采集后应在2小时内处理,避免污染和杂菌生长
尿液镜检
操作
立即进行涂片检查
亚甲蓝染色一部分尿液做标本
显微镜下观察可以看到革兰阴性杆菌或阳性球菌
另一部分尿标本再送尿细菌培养和药物敏感试验
意义
脓尿/白细胞尿(特征性改变)
诊断意义不如真性菌尿
尿沉渣检查
白细胞＞5个/HP，若平均每高倍视野中有0-3个白细胞，而个别视野中可见成堆白细胞，仍有诊断意义
尿中发现白细胞管型
提示肾盂肾炎
注
无菌尿的脓尿要警惕结核等疾病存在
血尿
部分尿感病人有镜下血尿， 少数急性膀胱炎病人可出现肉眼血尿
红细胞数目多少不一，常提示合并其它肾脏疾患的可能
白细胞排泄率
操作
准确留取3小时尿液,立即进行尿白细胞计数,所得白细胞数按每小时折算
意义
白细胞计数＜2×10^5/h
正常人
介于(2～3)×10^5/h
可疑
白细胞计数＞3×10^5/h
阳性
细菌学检查
涂片细菌检查
未离心新鲜中段尿沉渣涂片
阳性：细菌＞1个/HP
提示尿路感染
细菌培养
真性菌尿(尿感最重要的依据)
在急性尿路感染和未曾应用抗菌药物的病例中有意义,在慢性病例和 已用过药物者则常常难以判断,必须与临床症状结合起来分析
选用清洁中段尿.导尿及膀胱穿刺尿(有创)做细菌培养
阳性
细菌培养菌落数≥10^5CFU/ml(菌落形成单位/ml)
肠球菌生长缓慢,肠球菌＞1000/ml即可
如临床上无尿感症状,则要求做两次中段尿培养,细菌菌落数均≥10^5/ml,且为同一菌种
少于10^4/ml可能为污染
应重复培养
在有典型膀胱炎症状的妇女中段尿培养大肠埃希菌.腐生葡萄球菌≥100CFU/ml
注
假阳性
标本被污染
1.中段尿收集不规范 2.尿标本在室温下存放超过1小时才进行接种 3.检验技术错误等
假阴性
1.近7天内使用过抗生素 2.泌尿系统功能异常、畸形或有梗阻→尿液在膀胱内停留时间不足 3.收集中段尿时,消毒药混入尿标本内 4.饮水过多,尿液被稀释 5.感染灶排菌呈间歇性 6.尿液pH＜5.0或＞8.5 7.特殊菌[生长缓慢的菌(肠球菌)，需用其它特殊培养基方能生长的病原体]
硝酸盐还原试验
原理
大肠埃希菌等革兰阴性细菌含有硝酸盐还原酶, 可让尿中的硝酸盐还原为亚硝酸盐
革兰阳性球菌不含硝酸还原酶所以是阴性
对诊断尿路感染有很高的特异性,但敏感性较差 该方法可作为尿感的过筛试验
注
可出现假阴性
尿中硝酸盐含量少
尿液在膀胱停留时间不够
白细胞酯酶试验
原理
中性粒细胞可产生白细胞酯酶
检测尿中是否存在中性粒细胞
定位检查
通过症状的鉴别、尿镜检、尿培养、尿荧光免疫反应、尿酶测定以及膀胱镜检查→鉴别上下尿路感染（具体见相关章）
影像检查
包括B超.X线腹平片.CT.静脉肾盂造影IVP.膀胱或尿道造影. 逆行性肾盂造影和磁共振水成像(MRU)、放射性核素
急性期不宜作IVP,可做B超
了解尿路情况,及时发现有无尿路结石梗阻反流畸形 等导致尿路感染反复发作的因素
①明确有无泌尿系畸形; ②有无梗阻性病变; ③是否合并结石、肿瘤、良性前列腺增生; ④尿流动力学功能有无减退; ⑤两肾功能有无损害并作左右比较; ⑥有无膀胱-输尿管反流存在; ⑦监测残余尿和肾盂、膀胱的排空时间
X线及肾盂造影检查可了解 尿路系统有无结石、梗阻、畸形、肾下垂等情况