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诊断学·临床血液学检验·骨髓细胞学检测
诊断学的临床血液学检验章节的骨髓细胞学检测部分的知识点归纳，分享了临床应用、方法内容、血细胞发育演变规律的知识。
编辑于2023-07-09 17:40:57
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诊断学·临床血液学检验·骨髓细胞学检测
临床应用
性质
诊断造血系统疾病最常用的基本方法
临床应用
诊断造血系统疾病，并评价疗效或判断预后
各种类型白血病、多发性骨髓瘤、巨幼细胞贫血、戈谢病、尼曼-皮克病、海蓝色组织细胞增生症等
具有特征性细胞形态学改变
辅助诊断某些疾病
各种恶性肿瘤的骨髓转移、淋巴瘤的骨髓浸润、骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性肿瘤、缺铁性贫血、溶血性贫血、脾功能亢进、免疫性血小板减少症
提高某些疾病的诊断率
疟原虫、黑热病原虫、红斑狼疮细胞
适应证
外周血细胞成分及形态异常
一系、二系或三系细胞的数量改变，外周血中出现异常细胞
不明原因发热，肝、脾、淋巴结肿大
骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加、血浆蛋白异常、Ig定量及构成异常等
化疗后的疗效观察
需要骨髓标本的检查
骨髓活检、造血祖细胞培养、染色体核型分析、微生物及寄生虫学检查
禁忌证
出血性疾病（凝血因子缺陷）
晚期妊娠的孕妇
方法内容
肉眼观察
原则
骨髓膜染色正常、厚薄适当、尽可能有骨髓小粒的涂片
低倍镜下检查
标本评价
取材评价
可见骨髓小粒、骨髓特有细胞
涂片评价
镜下可见细胞分散排列、不重叠的区域
染色评价
细胞核、质颜色分明，颗粒清楚
整个涂片没有沉渣
估计骨髓有核细胞增生程度
方法
低倍视野 (10x)，骨髓中成熟红细胞、有核细胞的大致比例
高倍视野 (40x)，观察多个视野的有核细胞，取平均值
原则
观察多个、合适视野，并取其平均值
介于两分级之间者，增生程度往上提
骨髓穿刺抽吸的骨髓液，有被稀释的可能
表现
骨髓增生程度分五级
计数巨核细胞数目
方法
低倍镜下，计数全片巨核细胞数目
油镜下 (100x)，确定巨核细胞发育阶段
特殊细胞与其他
经典
转移到骨髓的癌细胞、大体积的淋巴瘤细胞、戈谢细胞、Niemann-Pick细胞等
血液寄生虫
适应症
不明发热者
经典
成熟红细胞，疟原虫
巨噬细胞，黑热病原虫
油浸镜检查
方法
按细胞种类、发育阶段分别计算，得到其百分率
观察各系统的增生程度
观察各阶段细胞数量和质量的变化
原则
染色良好、细胞分布均匀、形态展示清楚的髓膜体尾交界处，观察200~500个细胞
骨髓象的分析与报告
骨髓有核细胞增生程度
粒细胞与有核红细胞比例
各系统细胞改变
粒系统、红系统、巨核系统、淋巴系统、单核系统、其他血细胞
巨核细胞单独计数
血小板分布状态
血细胞发育演变规律
细胞体积
表现
胞体由大变小
胞体形态，圆形、椭圆→不规则形
特殊
巨核细胞，体积由小变大
早幼粒细胞>原始粒细胞
细胞质
表现
量
逐渐增多
染色
深蓝→浅染、淡红
颗粒
无颗粒（原始细胞）→嗜天青颗粒（早幼粒细胞）→特异性颗粒（中性、嗜酸性、嗜碱性颗粒）
特殊
淋巴细胞，细胞质的量变化不大
红细胞系，终为橙红色
幼红细胞，胞质内无颗粒
淋巴细胞除NK细胞外，无颗粒
细胞核
表现
大小
由大变小
规则→不规则、分叶
染色质
细致、疏松→粗糙、致密或凝集成块
着色由浅变深
核仁
由有到无（清晰→模糊不清→消失）
核膜
逐渐明显（不明显→明显）
特殊
巨核细胞核，由小变大
红细胞系，核变小，核形规则，成熟后脱核
细胞核/质比
表现
由大变小（核大质少→核小质多）
特殊
巨核细胞相反（由小变大）
小结
血细胞的正常形态学特征
粒细胞系统
原始粒细胞
表现
圆形或椭圆形，直径11~18µm
胞核较大，>细胞体积2/3，圆形或椭圆形，居中或偏位
核染色质呈淡紫红色、平坦的细沙砾状
核仁2~5个，清楚易见
胞质量少，呈天蓝色，绕于核周
类型
I 型原始粒细胞
正常发育的原始粒细胞
II 型原始粒细胞
病理状态，可见少量细小紫红色颗粒
早幼粒细胞
表现
圆形或椭圆形，体积>原始粒细胞，直径12~22µm
核大，圆形或椭圆形，居中或偏位
染色质，聚集呈粗粒状
核仁可见或不清晰
胞质量增多，呈略深蓝色，核周可见淡染区域
大小、形态、数目不一、分布不均的紫红色非特异性嗜天青颗粒
中幼粒细胞
中性
圆形或椭圆形，直径10~18µm，体积<早幼粒
核椭圆，或一侧扁平
染色质聚集成粗索状或小块状，紫红色
核仁消失
胞质量相对增多，淡橙红色
细小、分布均匀、淡紫红色的特异性中性颗粒
可有粗大早幼粒细胞颗粒残余
嗜酸性
直径15~20µm，体积>中性中幼粒
胞核与中性中幼粒相似
胞质内充满粗大、均匀、排列紧密，橘黄色特异性嗜酸性颗粒
胞质颜色着色不清，或淡紫色
嗜碱性
直径10~15µm, 体积<中性中幼粒
胞核与中性中幼粒相似，但轮廓不清，染色质结构模糊
数量不多、大小不一，但较粗大、分布散乱的紫黑色特异性嗜碱性颗粒
颗粒可覆盖胞核，使胞质着色不清或淡紫色
晚幼粒细胞
表现
圆形或椭圆形，直径10~16µm
胞核明显凹陷呈肾形，凹陷程度<核直径1/2
核染色质粗糙，呈粗块状，排列紧密，深紫红色
含中性、嗜酸性、嗜碱性特异性颗粒
胞质量多
中性晚幼粒，胞质呈淡橙红色
嗜酸性、嗜碱性晚幼粒，胞质着色不清或淡紫色
杆状核粒细胞
表现
圆形，直径10~15µm
胞核狭长，弯曲呈带状、条状、枝杆状，两端钝圆
核染色质粗糙，呈块状，深紫红色
含特异性颗粒（中性、嗜酸性、嗜碱性）
分叶核粒细胞
中性
圆形，直径10~15µm
胞核分叶状，2~5叶，3叶多见
染色质浓集或呈小块状，深紫红色
胞质丰富，呈淡橙红色
布满细小紫红色的中性颗粒
嗜酸性
直径11~16µm
胞核多呈近似对称的两叶，深紫红色
充满密集粗大、大小均匀的橘红色嗜酸性颗粒
胞质着色不清或淡紫色
嗜碱性
直径10~12µm
胞核轮廓和结构模糊，深紫红色
胞核被嗜碱性颗粒遮盖
稀疏，大小不一、分布不均、呈紫黑色的嗜碱性颗粒
胞质着色不清或淡紫色
红细胞系统
原始红细胞
圆形或椭圆形，直径15~22µm，边缘可见伪足或突起
胞核正圆形，居中或稍偏位，体积约占4/5
核染色质呈粗糙粒状，着色深且粗密，紫红色
核仁1~5个，呈暗紫色
胞质量较少，呈不透明的浓厚深蓝色，核周可见淡染区，无颗粒
早幼红细胞
圆形或椭圆形，直径11~20µm
胞核正圆形，占细胞2/3，居中或稍偏位
染色质，凝集成小块状，紫红色
核仁模糊或消失
胞质量稍多，呈不透明深蓝色，仍可见伪足、突起、核周淡染区，无颗粒
中幼红细胞
圆形，直径8~18µm
胞核正圆形，约占1/2
染色质凝集成团块状或粗索状，深紫红色，似车轮状排列或边缘有裂缝感，其间有明显的淡染区域
胞质量较多，蓝色变淡，部分可呈蓝中带红的蓝灰色
晚幼红细胞
圆形，直径7~12µm
胞核正圆形，居中，<1/2
核染色质凝聚，呈大块状或固缩成团，呈紫褐色或紫黑色
胞质量多，呈均匀淡的灰蓝色、灰紫色、灰红色
淋巴细胞系统
原始淋巴细胞
圆形或椭圆形，直径10~18µm
胞核大，圆形或椭圆形，稍偏位
核染色质细致，呈颗粒状（较原始粒稍粗，着色较深），在核仁周围浓集
核膜浓厚而清晰
核仁多1~2个，小而清楚，呈淡蓝色或无色
胞质量少，呈透明、透亮的天蓝色，不含颗粒
幼稚淋巴细胞
圆形或椭圆形，直径10~16µm
胞核圆形或椭圆形，可见浅切迹
核染色质较致密粗糙
核仁模糊或消失
胞质量较少，透明天蓝色
淋巴细胞
大淋巴细胞
圆形，直径13~18µm
胞核圆形或椭圆形，偏位或着边
染色质致密呈块状，排列均匀，呈深紫红色
胞质丰富，呈透明天蓝色
NK 细胞可有少最大而稀疏的嗜天青颗粒
小淋巴细胞
圆形或椭圆形，直径6~10µm
胞核圆形或椭圆形，或有切迹，核着边
染色质粗糙致密呈大块状，紫红色
胞质量极少，仅于核周可见少量淡蓝色胞质，或呈裸核
浆细胞系统
原始浆细胞
圆形或椭圆形，直径15~20µm
胞核圆形，偏位，>2/3
核染色质呈粗颗粒网状，紫红色
核仁2~5个
胞质量多，呈深蓝色，不透明，可有半圆形淡染区，不含颗粒
幼稚浆细胞
椭圆形，直径12~16µm
胞核圆形，核偏位明显，占1/2
核染色质聚集，深紫红色
核仁模糊或消失
胞质量多，呈不透明蓝色，近核处淡染区较大
浆细胞
圆形或卵圆形，直径8~20µm
胞核圆形，核偏位明显
核染色质凝聚成块，呈条索状，深紫红色
胞质丰富，呈不透明深蓝色或蓝紫色
单核细胞系统
原始单核细胞
圆形或椭圆形，直径15~25µm
胞核较大，圆形或椭圆形
染色质纤细疏松呈网状，染淡紫红色
核仁1~3个，大而清楚
胞质丰富，呈浅灰蓝色，半透明如毛玻璃样，边缘常不整齐，可见伪足状突起，不含颗粒
幼稚单核细胞
圆形或不规则形，直径15~25µm
胞核圆形或不规则形，可有凹陷、切迹、扭曲或折叠
染色质，较原始单核稍粗，仍呈疏松丝网状，染淡紫红色
核仁模糊或消失
胞质量多，呈灰蓝色，边缘可有伪足突出
许多细小、尘土样分布均匀的淡紫红色嗜天青颗粒
单核细胞
圆形或不规则形，直径12~20µm，边缘常见伪足突出
胞核不规则，呈肾形、马蹄形、笔架形、S形等，有明显扭曲折叠
染色质疏松，有压缩感，呈淡紫红色丝网状
胞质丰富，呈淡灰蓝色或淡粉红色
大量细小、分布均匀的尘土样淡紫红色颗粒
巨噬细胞
圆形、椭圆形或不规则形，大小变异甚大，15~50μm
胞核呈圆形、椭圆形、肾形或不规则形，偏位
核染色质粗或疏松、淡染，呈紫红色网状结构
胞质丰富，呈不透明灰蓝色或蓝色
不含颗粒，或仅有少量嗜天青颗粒
常见空泡、被分解或消化的吞噬物
巨核细胞系统
原始巨核细胞
圆形或椭圆形，胞体较大，直径15~30µm
胞核大，呈圆形或椭圆形
染色质呈深紫红色，粗粒状， 排列紧密
淡蓝色核仁，2~3个，大小不一，不清晰
胞质量较少，呈不透明深蓝色，边缘常有不规则突起
幼稚巨核细胞
圆形或不规则形，胞体明显增大，直径30~50μm
胞核可有分叶，核形不规则
染色质凝聚呈粗颗粒状或小块状，排列紧密，深紫红色
核仁模糊或消失
胞质量增多，呈蓝色或灰蓝色，近核处可见淡蓝色淡染区
少量嗜天青颗粒
颗粒型巨核细胞
胞体明显增大，直径50~70µm，外形不规则
胞核明显增大，分多叶，分叶不规则，层叠呈堆集状
染色质粗糙，排列致密呈团块状，深紫红色
胞质极丰富 ， 呈淡紫红色
充满大量细小紫红色颗粒
可见边缘处颗粒聚集成簇（血小板前体），但无血小板形成和脱落
产血小板型巨核细胞/ 成熟型巨核细胞
胞质内颗粒明显聚集成簇，周缘部分裂解为血小板而脱落，细胞边缘不完整
巨核细胞裸核
成熟型巨核细胞的胞质，完全裂解成血小板后残余的细胞核
其他细胞
网状细胞、内皮细胞、纤维细胞、组织嗜碱细胞、组织嗜酸细胞、破骨细胞、退化细胞(Ferrata细胞[退化的未成熟中性粒细胞])
血细胞的细胞化学染色
髓过氧化物酶MPO染色
原理
MPO，催化联苯胺（脱氢氧化）→结合亚硝基铁氰化钠→稳定、蓝黑色颗粒，沉着于细胞质
结果
阴性反应
胞质中无蓝黑色颗粒
弱阳性反应
细小颗粒、分布稀疏
阳性、强阳性反应
颗粒大而密集
临床意义
鉴别急性白血病类型
急性粒细胞白血病
阳性、强阳性反应
急性单核细胞白血病
弱阳性或阴性反应
急性粒、单细胞白血病
阳性、弱阳性、阴性细胞并存
急性淋巴细胞白血病ALL
阴性反应
中性粒细胞碱性磷酸酶NAP染色
原理
偶氮偶联法
pH9.4~9.6→NAP，水解α磷酸萘酚钠→α萘酚、重氮盐，偶联形成有色沉淀
沉淀定位于细胞质内酶活性之处
钙钴法
结果
阴性反应
除成熟阶段的中性粒细胞、巨噬细胞之外的其他血细胞
阳性反应
浅到深的颜色沉淀物，分5级（-、+、++、+++、++++）
结果以阳性反应细胞百分率、积分值表示
阳性率——油浸镜下，100个成熟中性粒，阳性反应细胞所占百分率
积分值——将阳性反应细胞分级，各级所占百分率*级数之和
参考值
正常成人，阳性率10~40%，积分值40~80分
临床意义
因素
年龄、性别、应激状态、月经周期、妊娠、分娩
作用
某些疾病的诊断、鉴别
感染性疾病
细菌性感染，NAP活性明显增高
病毒性感染，活性在正常范围或略减低
慢性髓系白血病
NAP活性明显减低，积分值常为0
类白血病反应（细菌所致）
NAP 活性极度增高
急性白血病
急性粒细胞白血病
NAP积分值减低
急性淋巴细胞白血病
NAP积分值增高
急性单核细胞白血病
NAP积分值正常或减低
溶血性疾病
再生障碍性贫血
NAP 活性增高
阵发性睡眠性血红蛋白尿症PNH
NAP 活性减低
其他血液病
某些成熟淋巴细胞的肿瘤（慢性淋巴细胞白血病）
骨髓增殖性肿瘤（真性红细胞增多症）
原发性血小板增多症
骨髓纤维化症
NAP 活性中度增高
其他疾病
腺垂体或肾上腺皮质功能亢进
应用肾上腺皮质激素、ACTH、雌激素
NAP 积分值增高
氯乙酸AS-D萘酚酯酶【AS-D NCE】染色
原理
AS-D NCE→水解氯乙酸AS-D萘酚→萘酚AS-D【产物】，偶联重氮盐GBC→不溶性红色沉淀，定位于细胞质
酶活性，随细胞成熟而逐渐减弱
结果
原始粒细胞
阴性反应，或弱阳性反应
早幼粒细胞
强阳性反应
早幼粒~成熟中性粒
阳性反应
嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、浆细胞、幼红细胞
个别单核细胞，可呈弱阳性反应
阴性反应
参考值
阳性反应——胞质中，红色沉淀
临床意义
鉴别急性白血病
急性粒细胞白血病
强阳性反应
原始粒细胞、幼粒细胞酶活性明显增强
急性单核细胞白血病
阴性反应
急性淋巴细胞白血病
阴性反应
急性粒、单核细胞白血病
阴性、阳性反应共存（粒系阳性，单核系阴性）
α-乙酸萘酚酯酶αNAE染色
原理
αNAE→水解α-醋酸萘酚→α-萘酚【产物】→偶联重氮染料→不溶性有色沉淀，定位于胞质
αNAE，主要存在于单核系
参考值
阳性反应——胞质内，灰黑色或棕黑色沉淀
结果
原始单核细胞
阴性反应、弱阳性反应
幼稚单核细胞
阳性反应
单核细胞
阳性反应
粒系细胞
阴性或弱阳性反应
淋巴细胞
阴性反应
临床意义
鉴别急性单核细胞白血病、急性粒细胞白血病
急性单核细胞白血病
阳性或强阳性反应，但易被氟化钠抑制
染色时，需同时做氟化钠抑制试验
急性粒细胞白血病
阴性或弱阳性反应，阳性不被氟化钠抑制
糖原染色（过碘酸希夫反应，PAS反应）
原理
过碘酸→血细胞内糖原（生成醛基）→醛基+Schiff 液中的无色品红→紫红色化合物，定位于胞质
参考值
阳性反应——颗粒状、小块状或弥散均匀红色
强度以强阳性、阳性、弱阳性、阴性表示
结果
原始粒细胞
阴性反应
早幼粒~中性分叶核粒
阳性反应
强度随细胞成熟而增强
单核细胞
弱阳性反应
淋巴细胞
阴性反应为主，少数弱阳性反应
幼红细胞、红细胞
阴性反应
巨核细胞、血小板
阳性反应、强阳性反应
强度随细胞成熟而增强
临床意义
鉴别良、恶性红细胞疾病
纯红白血病
病理性幼红细胞，呈强阳性反应
鉴别急性白血病
急性粒细胞白血病
原始粒，呈阴性或弱阳性反应
阳性反应物质，呈细颗粒状或均匀淡红色
急性淋巴细胞白血病
原始和幼稚淋巴细胞，呈阳性反应
阳性反应物质，呈粗颗粒状或块状
急性单核细胞白血病
原始、幼稚单核细胞，多为阳性反应
阳性反应物质，呈弥散均匀红色或细颗粒状
有助于识别不典型巨核细胞
典型巨核细胞，阳性反应
鉴别Gaucher细胞、Niemann-Pick细胞
Gaucher细胞，强阳性反应
判断肿瘤有无骨髓转移
骨髓转移的腺癌细胞，强阳性反应
小结
铁染色
原理
普鲁士蓝反应
单核-巨噬细胞，含铁蛋白、含铁血黄素
幼红细胞的线粒体，含亚铁血红素
参考值
细胞外铁＋~++，多为++
细胞内铁20~90%, 平均65%，无环形铁粒幼红细胞
结果
细胞外铁
实质
贮存在单核－ 巨噬细胞系统内的铁（幼红细胞之外）
表现
呈蓝绿色均匀的无形物质，或呈蓝绿色的小珠状、粗颗粒状，或蓝黑色的小块物质
分级(5级)
-
骨髓小粒无蓝绿色显现（骨髓贮存铁缺乏）
+
少量铁颗粒，或少量铁小珠
++
有较多的铁颗粒、铁小珠
+++
很多铁颗粒、小珠，少数蓝绿色小块
++++
极多的铁颗粒和小珠，很多密集成堆的小块
细胞内铁
实质
幼红细胞【铁粒幼红细胞】内的铁
方法
油浸镜下，连续计数100个幼红细胞，记录铁粒阳性的幼红细胞数（铁粒幼细胞的百分率）
表现
正常幼红细胞（晚幼红细胞为主）
核周，1~5个呈蓝绿色的细小铁颗粒
环形铁粒幼红细胞
含蓝绿色铁粒，数量≥5个，且环绕细胞核排列≥1/2周
临床意义
诊断缺铁性贫血、指导铁剂治疗
早期，细胞外铁呈-（骨髓贮存铁耗尽）
铁粒幼细胞百分率减低，<15%，可为0
鉴别非缺铁性贫血
非缺铁性贫血——细胞外铁增加，多＞+++~++++
慢性炎症性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血铁粒幼细胞性贫血、溶血性贫血、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血、骨髓病性贫血等
诊断其他血液病
铁粒幼细胞性贫血
铁粒幼红细胞增多，可见环形铁粒幼红细胞（>幼红15%）
骨髓增生异常综合征伴环形铁粒幼红细胞MDS-RS
环形铁粒幼红细胞>15%
细胞免疫分型
检测方法
免疫荧光法
原理
机制
荧光素标记的单克隆抗体→结合细胞表面的特异性分化抗原→荧光显微镜、流式细胞仪→观察荧光表现
类型
直接免疫荧光法
荧光素标记在第一抗体上
间接免疫荧光法
荧光素标记在第二抗体上
参考值
阳性细胞——有荧光
阴性细胞——无荧光
免疫酶标染色法
方法
APAAP(碱性磷酸酶-抗碱性磷酸酶）法
敏感性高，结果易于判断
减少了内源性酶的影响，特异性强
ABC( 亲和素=生物素酶复合物）法
原理
鼠源性一抗，结合检测细胞
以抗鼠IgG（二抗）为桥梁，连接鼠源性的抗碱性磷酸酶单克隆抗体-碱性磷酸酶复合物
形成 Ag-Abl-Ab2-anti AP- AP复合物
参考值
阳性细胞——显示颜色
阴性细胞——无色
临床应用
识别不同系列
髓系细胞
CD11b、CD11c、CD13、CD14、CD15、CD33、CD64、CD117等
T细胞系列
CD1、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD57
B细胞系列
CD10、CD19、CD20、CD22、CD23、FMC7、CD79a、IgM、Kappa和Lambda轻链等
NK 细胞
CD16、CD56 等
巨核细胞、血小板
CD41、CD42、CD61等
幼稚红细胞
血型糖蛋白 A(CD235a)、CD36、CD71
检测T细胞亚群
CD3、CD4、CD8单抗检测
将T细胞，分为Th、Ts两亚群
以Th/Ts比值作为评价机体免疫状态的指标
识别不同分化阶段
检测CD34、CD38、HLA-DR、TdT
识别不同功能态
记忆T，CD45RO+，CD45RA-
活化T，CD45RA-
血液肿瘤的免疫表型分析
血液肿瘤微小残留病的监测
敏感性达 10^(-5~-4)水平
急性白血病的免疫表型特征
急性B淋巴细胞白血病/淋巴母细胞淋巴瘤B-ALL/B-LBL
急性T淋巴细胞白血病/淋巴母细胞淋巴瘤T-ALL/LBL
急性髓细胞白血病AML