诊断学·心电图·心肌梗死

诊断学的心电图章节的心肌梗死部分的知识点归纳，内容有基本图形及机制、心电圈演变及分期、定位诊断、判断梗死血管、分类和鉴别诊断。

诊断学·心电图·心肌梗死

• 基本图形及机制
  • 基本图形
    • "缺血型"改变
      • 特点
        • 最早出现
      • 表现
        • 对向缺血区的导联，T波高而直立
          • 心内膜下肌层缺血
        • 面向缺血区的导联，T波倒置
          • 心外膜下肌层缺血
        • QT 间期延长
          • 缺血→心肌复极时间延长、3位相延缓
    • "损伤型"改变
      • 特点
        • 缺血时间延长，损伤加重后出现
      • 表现
        • 面向损伤心肌的导联，ST段抬高
        • ST段明显抬高可形成单向曲线
    • "坏死型"改变
      • 表现
        • 面向坏死区的导联出现异常 Q波【≥0.03s，振幅≥1/4R】，或QS波
          • 梗死的心肌直径>20~30mm，或厚度>5mm，才可产生病理性Q波
      • 原因
        • 坏死的心肌细胞，丧失电活动，不再产生心电向量
        • 正常健康心肌，仍可继续除极
        • 产生一个与梗死部位相反的综合向量
        • 心肌梗死主要发生于室间隔或左心室壁心肌→引起起始 0.03s除极向量背离坏死区
  • 病理表现
    • 坏死区的心肌
      • 异常 Q波，或QS波
    • 坏死区周围受损较重心肌
      • 损伤型改变，ST段抬高
    • 坏死区外周受损较轻的心肌
      • 缺血型改变，T波倒置
    • 体表心电图导联，可同时记录心肌缺血、损伤、坏死的图形改变
      • 急性心肌梗死诊断的基本条件
• 心电圈演变及分期
  • 超急性期（超急性损伤期）
    • 时间
      • 急性梗死发病后数分钟
    • 表现
      • 短暂的心内膜下心肌缺血，高大T波
      • ST段上斜型，或弓背向上型抬高（与高耸直立的T波相连）
      • QRS振幅增高，并轻度增宽
      • 尚未出现异常Q波
      • 急性损伤性阻滞所致
    • 特点
      • 表现仅持续数小时
      • 若及时进行干预和治疗，可缩小梗死范围和阻止梗死发展
  • 急性期
    • 时间
      • 梗死后数小时或数日
    • 特点
      • 表现持续数周，ECG呈动态演变
    • 表现
      • ST段呈弓背向上抬高（抬高显著者，呈单向曲线），而后逐渐下降
      • 面向坏死区的导联的R波振幅降低或丢失，出现异常 Q波或QS波
      • T波由直立开始倒置，并逐渐加深
      • 坏死型的Q波、损伤型的ST段抬高、缺血型的T波倒置可同时并存
  • 亚急性期
    • 时间
      • 梗死后数周至数月
    • 表现
      • 坏死、缺血图形为主要表现
        • 抬高的ST段，恢复至基线
        • 缺血型T波，由倒置较深逐渐变浅
        • 坏死型Q波，持续存在
  • 陈旧期
    • 时间
      • 梗死数月之后
    • 表现
      • ST段、T波恢复正常，或T波待续倒置、低平，趋于恒定不变
      • 坏死型的 Q波残留，并持续存在
        • 周围心肌的代偿性肥大、瘢痕组织缩小→Q波范围可明显缩小
• 定位诊断、判断梗死血管
  • 诊断依据
    • 心肌梗死的范围，基本上与冠状动脉的分布一致
    • 心肌梗死的部位，主要根据坏死型图形出现于哪些导联，从而作出判断
      • 急性梗死早期（数小时内，尚未出现病理性Q波），根据ST段变化、T波异常表现出现的导联位置判断
    • 确定梗死部位，可大致确定与梗死相关的病变血管
  • 经典
    • 前间壁梗死
      • 异常Q波或QS波，多见于 V1~V3
    • 前壁心肌梗死
      • 异常Q波或QS波，多见于V3、V4、V5
    • 侧壁心肌梗死
      • 异常Q波或QS波，I、aVL、V5、V6
    • 前侧壁心肌梗死
      • 异常Q波，仅见于V5、V6
    • 高侧壁心肌梗死
      • 异常Q波，仅见于 I、aVL
    • 下壁心肌梗死
      • 异常Q波或QS波，II、III、aVF
    • 正后壁心肌梗死
      • 异常Q波或QS波，V7~9
      • 与正后壁导联相对应的V1、V2呈对应性改变——R波增高、ST段压低、T波增高
    • 广泛前壁心肌梗死
      • 大部分胸导联（V1~V5），都出现异常Q波或QS波
    • 右心室心肌梗死
      • 少见，多与下壁梗死并存
    • 急性下壁心肌梗死，合并右心室心肌梗死
      • V3R~V4R，ST段抬高≥0.1mV
  • 表现
    • 左前降支闭塞
      • 前间壁梗死、前壁心肌梗死
    • 左回旋支闭塞
      • 侧壁和后壁同时梗死
      • 下壁梗死（少数）
    • 右冠状动脉闭塞
      • 下壁梗死（多数）
    • 右冠状动脉近段闭塞
      • 下壁梗死合并右心室梗死
  • 小结
• 分类和鉴别诊断
  • Q波型、非Q波型
    • 非Q波型心肌梗死 (非透壁性心肌梗死/ 心内膜下心肌梗死)
      • 表现
        • ST段抬高或压低、T波倒置、ST-T改变呈规律性演变
        • 但不出现异常Q波
      • 原因
        • 多见于多支冠状动脉病变
        • 发生多部位梗死
        • 梗死范围弥漫或局限
        • 梗死区位于心电图常规导联的记录盲区
        • 产生不典型的心肌梗死图形
      • 诊断
        • 需要根据临床表现及其他检查指标明确诊断
  • ST段抬高型、非ST段抬高型
    • ST段抬高型心肌梗死(STEMI)
      • 定义
        • 指≥2个相邻的导联出现 ST段抬高
      • 标准
        • V2、V3，抬高≥0.2mV
        • 其他导联，抬高≥0.1mV
      • 表现
        • 可不出现Q波
          • 心肌梗死后，是否出现异常Q波通常是回顾性诊断
    • 非ST段抬高型梗死(NSTEMI)
      • 定义
        • 指ECG为 ST段压低、T波倒置，或无ST-T异常
      • 表现
        • 可出现Q波
  • 心肌梗死合并其他病变
    • 心肌梗死合并室壁瘤
      • 特点
        • 多发生于左心室前壁
      • 表现
        • ST 段持续性抬高达数月以上，抬高幅度≥0.2mV
        • 可见坏死型 Q波或 QS波
    • 心肌梗死合并右束支阻滞
      • 表现
        • 心室除极初始向量表现出心肌梗死特征
        • 终末向量表现出右束支阻滞特点
        • 对二者的诊断无影响
    • 心肌梗死合并左束支阻滞
      • 表现
        • 心肌梗死的图形常被掩盖
          • 对其诊断较为困难
      • 诊断
        • 急性心肌梗死早期，观察ST段的异常偏移和动态演变，即可判断
          • QRS波群为正向 (R波为主）的导联，ST段抬高≥0.1mV
          • V1~V3，ST段压低≥0.1mV
          • QRS波群为负向 (S波为主）的导联，ST段抬高≥0.5mV
  • 心肌梗死的鉴别诊断
    • 仅当异常Q波、ST段抬高、T波倒置同时出现，并具有一定的演变规律——急性心肌梗死
    • ST段抬高
      • 变异型心绞痛、急性心包炎、急性肺栓塞、主动脉夹层、急性心肌炎、高血钾、 早期复极等
    • 异常 Q波
      • 感染、脑血管意外
        • 但缺乏典型演变过程
      • 心脏横位
        • III导联出现Q波，但II导联正常
      • 顺钟向转位、左心室肥厚、左束支阻滞
        • V1、V2导联，QS波
      • 预激综合征、右心室肥厚、心肌病、心肌炎等