导图社区 诊断学·心电图·心肌梗死
诊断学的心电图章节的心肌梗死部分的知识点归纳，内容有基本图形及机制、心电圈演变及分期、定位诊断、判断梗死血管、分类和鉴别诊断。
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诊断学·心电图·心肌梗死
基本图形及机制
基本图形
"缺血型"改变
特点
最早出现
表现
对向缺血区的导联，T波高而直立
心内膜下肌层缺血
面向缺血区的导联，T波倒置
心外膜下肌层缺血
QT 间期延长
缺血→心肌复极时间延长、3位相延缓
"损伤型"改变
缺血时间延长，损伤加重后出现
面向损伤心肌的导联，ST段抬高
ST段明显抬高可形成单向曲线
"坏死型"改变
面向坏死区的导联出现异常 Q波【≥0.03s，振幅≥1/4R】，或QS波
梗死的心肌直径>20~30mm，或厚度>5mm，才可产生病理性Q波
原因
坏死的心肌细胞，丧失电活动，不再产生心电向量
正常健康心肌，仍可继续除极
产生一个与梗死部位相反的综合向量
心肌梗死主要发生于室间隔或左心室壁心肌→引起起始 0.03s除极向量背离坏死区
病理表现
坏死区的心肌
异常 Q波，或QS波
坏死区周围受损较重心肌
损伤型改变，ST段抬高
坏死区外周受损较轻的心肌
缺血型改变，T波倒置
体表心电图导联，可同时记录心肌缺血、损伤、坏死的图形改变
急性心肌梗死诊断的基本条件
心电圈演变及分期
超急性期（超急性损伤期）
时间
急性梗死发病后数分钟
短暂的心内膜下心肌缺血，高大T波
ST段上斜型，或弓背向上型抬高（与高耸直立的T波相连）
QRS振幅增高，并轻度增宽
尚未出现异常Q波
急性损伤性阻滞所致
表现仅持续数小时
若及时进行干预和治疗，可缩小梗死范围和阻止梗死发展
急性期
梗死后数小时或数日
表现持续数周，ECG呈动态演变
ST段呈弓背向上抬高（抬高显著者，呈单向曲线），而后逐渐下降
面向坏死区的导联的R波振幅降低或丢失，出现异常 Q波或QS波
T波由直立开始倒置，并逐渐加深
坏死型的Q波、损伤型的ST段抬高、缺血型的T波倒置可同时并存
亚急性期
梗死后数周至数月
坏死、缺血图形为主要表现
抬高的ST段，恢复至基线
缺血型T波，由倒置较深逐渐变浅
坏死型Q波，持续存在
陈旧期
梗死数月之后
ST段、T波恢复正常，或T波待续倒置、低平，趋于恒定不变
坏死型的 Q波残留，并持续存在
周围心肌的代偿性肥大、瘢痕组织缩小→Q波范围可明显缩小
定位诊断、判断梗死血管
诊断依据
心肌梗死的范围，基本上与冠状动脉的分布一致
心肌梗死的部位，主要根据坏死型图形出现于哪些导联，从而作出判断
急性梗死早期（数小时内，尚未出现病理性Q波），根据ST段变化、T波异常表现出现的导联位置判断
确定梗死部位，可大致确定与梗死相关的病变血管
经典
前间壁梗死
异常Q波或QS波，多见于 V1~V3
前壁心肌梗死
异常Q波或QS波，多见于V3、V4、V5
侧壁心肌梗死
异常Q波或QS波，I、aVL、V5、V6
前侧壁心肌梗死
异常Q波，仅见于V5、V6
高侧壁心肌梗死
异常Q波，仅见于 I、aVL
下壁心肌梗死
异常Q波或QS波，II、III、aVF
正后壁心肌梗死
异常Q波或QS波，V7~9
与正后壁导联相对应的V1、V2呈对应性改变——R波增高、ST段压低、T波增高
广泛前壁心肌梗死
大部分胸导联（V1~V5），都出现异常Q波或QS波
右心室心肌梗死
少见，多与下壁梗死并存
急性下壁心肌梗死，合并右心室心肌梗死
V3R~V4R，ST段抬高≥0.1mV
左前降支闭塞
前间壁梗死、前壁心肌梗死
左回旋支闭塞
侧壁和后壁同时梗死
下壁梗死（少数）
右冠状动脉闭塞
下壁梗死（多数）
右冠状动脉近段闭塞
下壁梗死合并右心室梗死
小结
分类和鉴别诊断
Q波型、非Q波型
非Q波型心肌梗死 (非透壁性心肌梗死/ 心内膜下心肌梗死)
ST段抬高或压低、T波倒置、ST-T改变呈规律性演变
但不出现异常Q波
多见于多支冠状动脉病变
发生多部位梗死
梗死范围弥漫或局限
梗死区位于心电图常规导联的记录盲区
产生不典型的心肌梗死图形
诊断
需要根据临床表现及其他检查指标明确诊断
ST段抬高型、非ST段抬高型
ST段抬高型心肌梗死(STEMI)
定义
指≥2个相邻的导联出现 ST段抬高
标准
V2、V3，抬高≥0.2mV
其他导联，抬高≥0.1mV
可不出现Q波
心肌梗死后，是否出现异常Q波通常是回顾性诊断
非ST段抬高型梗死(NSTEMI)
指ECG为 ST段压低、T波倒置，或无ST-T异常
可出现Q波
心肌梗死合并其他病变
心肌梗死合并室壁瘤
多发生于左心室前壁
ST 段持续性抬高达数月以上，抬高幅度≥0.2mV
可见坏死型 Q波或 QS波
心肌梗死合并右束支阻滞
心室除极初始向量表现出心肌梗死特征
终末向量表现出右束支阻滞特点
对二者的诊断无影响
心肌梗死合并左束支阻滞
心肌梗死的图形常被掩盖
对其诊断较为困难
急性心肌梗死早期，观察ST段的异常偏移和动态演变，即可判断
QRS波群为正向 (R波为主）的导联，ST段抬高≥0.1mV
V1~V3，ST段压低≥0.1mV
QRS波群为负向 (S波为主）的导联，ST段抬高≥0.5mV
心肌梗死的鉴别诊断
仅当异常Q波、ST段抬高、T波倒置同时出现，并具有一定的演变规律——急性心肌梗死
ST段抬高
变异型心绞痛、急性心包炎、急性肺栓塞、主动脉夹层、急性心肌炎、高血钾、 早期复极等
异常 Q波
感染、脑血管意外
但缺乏典型演变过程
心脏横位
III导联出现Q波，但II导联正常
顺钟向转位、左心室肥厚、左束支阻滞
V1、V2导联，QS波
预激综合征、右心室肥厚、心肌病、心肌炎等
