湿温

中医温病学湿温的框架内容总结，本图有标注重点，可脱离课本背诵，希望这份脑图会对你有所帮助。

湿温

• 介绍
  • 湿温病名首见于《难经》
  • 晋 王叔和《脉经》首先提出湿温的病因证治
  • 宋 朱肱《伤害类证活人书》提出白虎加苍术汤为本病治疗主方
  • 金元后提出湿热同治
  • 金元 刘河间提出“治湿之法，不利小便，非其治也” 创制“天水散”（六一散）开清热利湿法之先河
  • 清 叶天士
    • 提出湿热病与体质相关 “在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一”
    • 提出分解湿热具体方法
      • “湿渗于热下，不与热相搏，势必孤矣”
      • “通阳不在温，而在利小便”
  • 薛生白首撰湿热类温病专著《湿热病篇》，创制湿热病三焦辨证法
  • 吴鞠通《温病条辨》详细阐述温热病三焦分证论治规律
• 特点
  • 初起见身热不扬，恶寒，苔腻等湿遏卫气证候（与热象不符的矛盾症状，热蕴湿中不得发越）
  • 发病缓、传变慢、病程长、病势缠绵
  • 病变以脾胃为中心，多流连于气分阶段（病情转化取决于中气的虚实）
    • 湿重于热
    • 热重于湿
    • 湿热并重
  • 一年四季皆可见，以长夏居多
  • 致病具有蒙上流下的特性（湿性弥漫）
  • 既可寒化又可热化，既可伤阳又可伤阴
• 病因
  • 外因：湿热病邪
  • 内因：脾失健运（同类相召，内外相合而发湿温）
• 病机演变（湿热病邪自口鼻入）
  • 初期湿遏卫气，湿重热轻为主；中期流连于气分阶段，湿邪流上流下，出现化热化寒等症状；后期症状更明显（化燥或寒化）；恢复期多为余邪未尽
• 辨证要点
  • 辨病程阶段
    • 初期：卫气
    • 中期：气分
    • 后期：营血
    • 恢复期
  • 辨病邪部位
    • 三焦
  • 辨湿热轻重（关键）
    • 湿重于热
    • 热重于湿
    • 湿热并重（易出现白㾦）
  • 辨虚实转化
    • 早期多实，后期虚实夹杂或纯虚无邪
• 鉴别诊断
  • 与暑温兼湿鉴别
    • 相同：湿热相兼，发生于夏季
    • 不同
      • 感邪不同
      • 暑湿起病急，病程短
      • 暑湿初起以郁阻肺卫证候为主
      • 暑湿以暑热偏盛证候为主，暑热夹湿
  • 与阴虚发热鉴别
    • 相同：午后身热
    • 不同
      • 季节：阴虚无季节性
      • 性质：阴虚为内伤杂病
      • 症状不同：舌象
• 论治要点
  • 分解湿热，湿去热孤易于消解。（同时祛湿和清热要有所兼顾考虑，侧重）
  • 宣气机，气化湿亦化，热亦化
  • 利小便，因势利导，淡渗利湿
  • 三焦分治，分消走泄
    • 上焦芳化
    • 中焦苦燥
    • 下焦淡渗
  • 湿温初起“三️”（论述题）
    • 内容：禁汗禁下禁润
    • 误用后果
      • 误作伤寒而辛温发汗，助热动湿，湿随辛温发表药上腾，内蒙心窍，上蒙清窍
      • 误作积滞而苦寒攻下，脾气下陷，湿乘虚内渍，洞泻不止
      • 误作阴虚而滋润腻补，滋腻助湿，病情难愈
    • 湿温全过程不拘泥于“三禁”，辨证施治，注意中病即止
• 证候辨治
  • 卫气分辨治—湿重于热
    • 湿遏卫气
      • 证候（卫气同病，湿重热轻）
        • 身热不扬，恶寒，午后显热，头重如裹，身重肢倦，胸闷脘痞，苔白腻，脉濡缓，面色淡黄（湿阻气机，气血不得上荣）
      • 治法
        • 芳香化湿，宣通气机（湿温初起，病邪偏于中上二焦,以芳香化湿之品宣化湿邪）
      • 方药
        • 藿朴夏苓汤或三仁汤
          • 共同：开上（杏仁）、畅中（蔻仁）、渗下（生薏仁）的作用，宣化表里之湿
          • 不同
            • 藿朴夏苓汤：用于湿邪偏于卫表而化热不明显
            • 三仁汤：有竹叶、滑石等，用于湿渐化热，或里湿蕴热
    • 暑湿犯表
      • 证候
        • 身热，微恶风寒，身重肢节酸楚，舌尖红，苔白腻或微黄腻
      • 治法
        • 透邪达表，涤暑化湿
      • 方药
        • 卫分宣湿饮或新加香薷饮
          • 共同
            • 治疗暑湿在卫
          • 不同
            • 卫分宣湿饮：意在透邪达表而化湿，适用于暑热之象较轻
            • 新加香薷饮：辛温复辛凉，适于寒邪外束，暑湿内郁之证
  • 气分辨治
    • 湿重于热
      • 湿热遏阻膜原（湿重于热）
        • 证候：寒热往来，寒甚微热，身痛有汗，呕逆胀满，舌苔白厚腻浊或如积粉
        • 治法：疏利透达膜原湿热
        • 方药
          • 达原饮或雷氏宣透膜原法（中病即止，以防燥助热）
            • 共同：用于湿遏热伏，邪阻膜原
            • 不同
              • 达原饮：滋阴较强，适用于营阴不足，苔白腻如积粉而舌质绛者
              • 雷氏宣透膜原法：燥湿化浊较重，适用于苔厚腻如积粉而舌红者
            • 达原饮组成
              • 槟榔、厚朴、草果（苦温燥湿，新开气机，直达膜原，透湿热秽浊）
              • 知母（滋阴清热）
              • 芍药（敛阴和血）
              • 黄芩（清湿中之热）
              • 甘草（和中）
      • 湿重热轻，困阻中焦
        • 证候：脘痞腹胀，恶心呕吐，大便溏泄，小便浑浊，苔白腻，脉濡缓
        • 治法：芳香化浊，燥湿运脾
        • 方药
          • 雷氏芳香化浊法（先开湿后清热）
            • 先开湿后清热，以防过早寒凉药闭郁湿浊，亦不可早投健脾药，以防恋邪不解
      • 湿浊上蒙，泌別失职
        • 证候：热蒸头胀，呕逆神迷，小便不通，渴不多饮、苔白腻
        • 病机：中焦湿浊久困，热为湿遏，热蒸湿动，蒙上流下
        • 治法：先予芳香开窍，继予淡渗利湿
        • 方药
          • 茯苓皮汤送服苏合香丸
      • 湿阻肠道，传导失司
        • 证候：少腹硬满，大便不通，神时如蒙，苔垢腻
        • 病机：湿热久羁，肠道湿郁气结，传导失司
        • 治法：宣统气机，清化湿浊
        • 方药
          • 与阳明腑实鉴别（腹满）： 共同：腹满便秘 不同：阳明腑实为腹满且硬痛拒按，苔黄厚燥，潮热，谵语；湿阻肠道为腹满但不甚痛，无按痛，苔垢腻，昏蒙。 与热入心包鉴别（神昏）： 共同：神昏 不同：热入心包程度重，神昏或昏聩，并有灼热，舌蹇；湿阻肠道程度轻，昏蒙，并有便秘，腹满，苔垢
          • 宣清导浊汤
            • 猪苓、茯苓、寒水石（利湿清热）
            • 晚蚕砂、皂荚子（化肠湿浊，宣畅气机）
    • 湿热并重
      • 易出现白㾦： 湿重热亦重，湿热久留气分不解，郁蒸于肌表 方用：薏苡竹叶散 表邪从气分而散，里邪从小便而出，表里双解
      • 湿热并重，困阻中焦
        • 证候：发热，汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞呕恶，心烦溺赤，便溏色黄，苔黄腻，脉濡数
        • 病机：湿郁化热，湿热并重，互结中焦
        • 治法：辛开苦降，燥湿清热（顺脾胃升降）
        • 方药
          • 王氏连朴饮（燥湿清热代表方）
      • 湿热蕴毒
        • 证候：发热口渴，胸痞腹胀，肢倦酸怠，咽喉肿痛，疮疡，斑疹，身目发黄，小便黄赤，苔黄腻
        • 病机：湿热交蒸，酝酿成毒，充斥气分
        • 治法：清化湿热，解毒利咽
        • 方药
          • 甘露消毒丹
            • 王孟英称之为“治湿温时疫之主方”
            • 组成（不含大黄黄连黄柏）
              • 黄芩、连翘、薄荷（清热透邪）
              • 射干、川贝母（解毒散结、利咽消肿）
              • 藿香、石菖蒲、白豆蔻（芳香化浊，宣气畅中）
              • 茵陈、滑石、木通（利湿泄热）
      • 湿热酿痰，蒙蔽心包
        • 证候：时清时昧，似清似昧，朝清暮重，时或谵语
        • 治法：清化湿热，豁痰开窍
        • 方药
          • 菖蒲郁金汤
            • 湿偏重，合苏合香丸
            • 热偏重，合至宝丹
        • 鉴别：热闭心包
    • 热重于湿
      • 热重于湿，蕴阻中焦
        • 证候：阳明热盛“四大症”➕脘痞身重等湿象
        • 病机：湿邪逐渐化热成阳明炽盛，兼太阴脾湿未化
        • 治法：清泄阳明胃热，兼化太阴脾湿
        • 方药
          • 白虎加苍术汤
            • 暑温夹湿（白虎加苍术汤） 共同：热重于湿 不同（从整体考虑） 暑温夹湿，由于感受暑邪，需考虑耗气伤津，入心神（与心同气相感）等病症。 湿温重在于湿邪难去。
  • 营血辨治
    • 化燥入血
      • 证候：灼热烦躁，上窍出血或便下鲜血，发斑，舌质绛而干，甚或神昏谵语
      • 病机：湿热久郁不解，化燥化火，深入营血
      • 治法：清热解毒，凉血止血
      • 方药
        • 犀角地黄汤合黄连解毒汤
    • 气随血脱
      • 证候：便血不止，面色苍白，汗出肢冷，脉微细
      • 病机：便血过多，气随血脱
      • 治法：急用益气固脱，再予温阳健脾，养血止血
      • 方药
        • 独参汤，黄土汤
  • 恢复期
    • 余邪未净（湿、热）
      • 证候：身热已退或有低热，脘中微闷，知饥不食，苔薄腻，脉濡弱或缓
      • 治法：轻清芳化，涤除余湿（邪气已衰不宜重剂克伐，易伤中气；过早补药则恋邪，如人参等）
      • 方药
        • 薛氏五叶芦根汤
          • 芳香化湿：藿香叶、佩兰叶、鲜荷叶
          • 轻清透泄余热：薄荷叶、枇杷叶
          • 清化未尽余湿：芦根、冬瓜仁（皮，祛湿更强）
          • 特点：芳香化湿，轻清之品
    • 湿胜阳微
      • 证候：形寒神疲，口渴不欲饮，小便短少
      • 病机：温病后期，湿从寒化，寒湿重伤脾肾阳气所致。多为素体中阳不足，湿从寒化，日久伤阳，由脾及肾
      • 治法：温肾健脾，扶阳逐湿
      • 方药
        • 薛氏扶阳逐温汤或真武汤