暑温

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暑温

• 介绍
  • 先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑
  • 明代王纶 “治暑之法，清心利小便最好”（暑中夹湿）
  • 张凤逵提出暑温治疗大法（论治要点）
    • 首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄酸敛🔜内传营血或内陷厥阴：清营凉血，清心开窍，凉肝熄风
      • 首用辛凉：白虎汤 继用甘寒：王氏清暑益气汤 再用酸泄酸敛：连梅汤、生脉散
  • 叶天士 “夏暑发自阳明”
  • 吴鞠通《温病条辨》首次确立“暑温”病名
  • 王孟英创制王氏清暑益气汤
• 特点
  • 发生于夏季（夏至—处暑），感受暑热病邪
  • 起病急，初起以阳明气分热盛为主（多为阳明经证，阳明腑证才可用下法，较少）
  • 传变迅速，易耗气伤津，多有闭窍动风之变
  • 后期多表现为气阴亏虚、正虚邪恋，常有后遗症
  • 暑为火邪，心为火脏，同气相求易入心
  • 暑性发散开邪，治则应就近伏邪
• 病因
  • 外因：暑热病邪
  • 内因：正气亏虚，尤其是元气亏虚
• 病机演变
  • “暑之伤人，不以表里，不以渐次，不论脏腑”
• 分类
  • 暑温本病：纯阳无阴，暑热
  • 暑温兼病：暑中兼寒夹湿（整体暑>湿）
• 鉴别诊断
  • 与春温鉴别
    • 共同：有里热亢盛表现
    • 不同：暑温为新感，春温为伏气温病；发病季节；初起证候
  • 暑温夹湿（暑湿）与湿温鉴别
    • 共同：湿
    • 不同：起病方式；初起临床表现；病变中心
      • 暑湿初起以暑湿郁阻肺卫证候为主，起病以暑热偏重为主
• 辨证要点
  • 辨病邪兼夹：夹湿或兼寒
  • 辨邪热轻重：判断病情和预后
  • 辨正伤程度
  • 辨昏厥先兆
• 附
  • 冒暑（夏季感暑邪，以肌表、肺卫证见）
    • 方药：雷氏清凉涤暑法
  • 暑秽（夏季感受暑湿秽浊病邪）
    • 方药：藿香正气散、通关散、玉枢丹
• 证候辨治
  • 暑温本病
    • 气分证治
      • 暑入阳明
        • 证候：身大热，口大渴，汗大出，脉洪大，或背微恶寒（阳气随汗外出）
          • 本证背微恶寒与卫表证之恶寒（全身）相鉴别
        • 治疗：清泄暑热，津气受伤兼以益气生津
        • 方药
          • 白虎汤或白虎加人参汤
      • 暑伤津气
        • 证候：小便色黄，肢倦神疲，苔黄干燥
        • 病机：暑热耗气伤阴
        • 治疗：清热涤暑、益气生津
        • 方药
          • 王氏清暑益气汤🥣
            • 白虎加人参汤与王氏清暑益气汤鉴别： 均为清热解暑，益气生津之剂 前者泄热力强，适用于暑热较盛而津气耗伤较轻 后者泄热较弱，养阴益气生津力强，适用于暑热较轻，津气耗伤较甚
            • 组成
              • 西瓜翠衣、荷梗、竹叶、知母、黄连（清涤暑热）
              • 西洋参、石斛、麦冬、甘草、粳米（益气生津）
      • 津气欲脱
        • 证候：身热已退，汗出不止，喘咳欲脱，脉散大
        • 治疗：益气敛津，扶正固脱
        • 方药
          • 生脉饮（适用于津气欲脱而邪热已去，五味子收敛易敛邪）
      • 热结肠腑
        • 证候：上为痈脓，下血如豚肝，大便秘结，寻衣摸床（火毒炽盛）
          • 春温的热结肠腑中伤津更明显
        • 治疗：通腑泄热，清热解毒
        • 方药
          • 解毒承气汤（黄连解毒汤、升降散合大承气汤加味）
    • 营血分证治
      • 暑入心营
        • 证候：灼热烦躁或猝然晕倒，牙关微紧
          • 暑厥与内科中风鉴别： 发病季节不同：暑厥卫夏季，中风四季皆可见 热象不同：暑厥全身热象，中风没有全身热象 发病前表现不同：暑厥有高温酷热环境，中风前常有头疼、肢麻等先兆，昏倒后有半身不遂或语言障碍，口角歪斜等症状。
        • 治法：清营泄热，清心开窍
        • 方药
          • 清营汤送服安宫牛黄丸、紫雪丹等
        • 治疗禁忌：辛温疏散之法
      • 气营两燔
        • 方药
          • 玉女煎去牛膝、熟地加生地、玄参方
      • 暑热动风（小儿多见）
        • 证候：四肢抽搐，角弓反张，神智不清（暑风与暑厥常并见）
        • 病机：暑热亢盛，内陷厥阴，引动肝风
        • 治法：清泄暑热、息风定痉
        • 方药
          • 羚角钩藤汤
      • 暑入血分（危重证候）
        • 证候：斑疹密布，神昏谵语，吐血便血，角弓反张，四肢抽搐
        • 特点
          • 热盛动血之变
          • 内闭心包之变
          • 热盛动风之变
        • 治疗：凉血解毒，清心开窍
        • 方药
          • 神犀丹合安宫牛黄丸（内清外透）
            • 神犀丹与安宫牛黄丸对比，重在凉血解毒
      • 暑伤肺络（火毒炽盛）
        • “出入废，则神机化灭；升降息，则气立顾危” 肺之化源绝，肺生宗气
        • 证候：咳嗽气粗，咯血或痰中带血丝
        • 治疗：凉血解毒，清暑安络
        • 方药
          • 犀角地黄汤合黄连解毒汤
    • 后期证治（治宜酸泄酸敛）
      • 暑伤心肾（选择题）
        • 证候：心热烦躁，消渴不已（饮不解渴），麻痹，舌红绛，苔薄黄或薄黑而干，脉细数
        • 治疗：清心泻火，滋肾养液
        • 病机：温病后期，暑热久羁伤肾阴，肾水亏虚不能上济心火，心火炽盛又下劫肾水
        • 方药
          • 连梅汤
            • 连梅汤与黄连阿胶汤鉴别： 相同：治心肾不交，泄南补北 不同：连梅汤一味黄连泄火，四味滋阴，偏于滋肾水，证候是需中夹实，以虚为主；黄连阿胶汤是清心泻火和补肾滋阴各一半，虚实并重
            • 酸苦泄热：黄连、乌梅
            • 酸甘化阴：（乌梅）、麦冬、生地、阿胶
      • 暑热未净，痰瘀滞络（后遗症）
        • 证候：低热不退，甚则痴呆，耳聋，瘫痪（机体失养）
        • 治法：清透余热，化痰祛瘀搜络
        • 方药
          • 三甲散（鳖甲蠕动之物可入络搜邪）
  • 暑温兼证
    • 暑湿在卫
      • 证候：身热、肢节酸楚，苔腻
      • 治法：透邪达表，涤暑化湿（气化湿亦化，气机通畅以祛湿）
      • 方药
        • 卫分宣湿饮（湿重于热）
      • 若暑兼寒湿（贪凉，寒邪外束，暑湿内蕴）
        • 方药
          • 新加香薷饮（辛温复辛凉法，解表寒，清暑湿） （湿重于热）
            • 香薷 扁豆 厚朴（温）
            • 银花 连翘（凉）
    • 暑湿困阻中焦
      • 证候：脘痞身重
      • 治疗：清热化湿
      • 方药
        • 白虎加苍术汤（苍术可治表里之湿）
    • 暑湿弥漫三焦
      • 证候
        • 身热面赤，恶心呕吐，小便短赤
      • 治法：清热利湿，宣通三焦
      • 方药
        • 三石汤（宣上清中利下）
    • 暑湿伤气
      • 证候：四肢困倦，神疲乏力，苔腻
      • 治法：清暑化湿，培元和中
      • 方药
        • 东垣清暑益气汤
          • 东垣清暑益气汤与王氏清暑益气汤鉴别： 相同：治疗暑病气阴两伤证 不同：前者清暑生津较弱，益气同时侧重健脾燥湿，治暑湿伤气或元气本虚又感受暑湿者；后者清暑力强，益气同时注重养阴生津，治暑热亢盛而伤津耗气之证。 东：清暑益气燥湿 王：清暑益气生津（清暑力较强）
    • 暑湿未净，蒙扰清阳
      • 证候：低热未退，头目不清，昏眩微胀
      • 治法：清化暑湿余邪
      • 方药
        • 清络饮（时令鲜药养阴之力强） 初感暑湿之邪和暑温夹湿后期皆可用