第五章-神经认知障碍及相关疾病

第五章-神经认知障碍及相关疾病的思维导图，神经认知障碍（NCDs）：是一组获得性的，以谵妄、遗忘、痴呆等认知缺陷为主要临床表现的综合征 。

第五章-神经认知障碍及相关疾病

• 第一节 概述
  • 神经认知障碍（NCDs）：是一组获得性的，以谵妄、遗忘、痴呆等认知缺陷为主要临床表现的综合征
  • 一、谵妄
    • I 定义
      • 1）谵妄是一组以急性、广泛性认知障碍，尤以意识障碍为主要特征的综合征
      • 2）因急性起病，病变发展迅速，故又称为急性脑综合征
    • II 病因
      • 1）素质性因素
        • a 高龄
        • b 痴呆
        • c 功能性残疾
        • d 严重的共病等
      • 2）诱因
        • a 药物：镇静催眠药、抗胆碱能药物等
        • b 外科手术
        • c 麻醉
        • d 严重的疼痛
        • e 感染等
    • III 发病机制
      • 胆碱能假说认为血浆乙酰胆碱等神经递质合成减少与谵妄的发生密切相关
    • IV 流行病学
    • V 临床表现
      • 以注意障碍和意识障碍为临床特征性表现
      • 1）注意障碍：表现为定向、聚焦、维持以及变换注意力的能力下降
      • 2）意识障碍：表现为意识水平下降
      • 3）谵妄常进展较快，其严重程度一天中会有波动，在傍晚和夜晚加重
        • 昼轻夜重的波动性
    • VI 评估、诊断及鉴别诊断
      • I 诊断
        • 谵妄诊断确立，需要根据病史、体格检查及实验室检查来明确谵妄的病因
        • 1）急性起病
        • 2）意识障碍
        • 3）定向障碍
        • 4）伴波动性认知功能损害等
      • II 鉴别诊断
        • 痴呆、抑郁、躁狂、精神分裂症等
    • VII 治疗与预后及预防
      • 1）纠正谵妄病因
      • 2）营造良好的治疗环境，昼夜分明
      • 3）对症和支持治疗
      • 4）药物治疗
        • a 抗精神病治疗：低剂量起始、缓慢滴定、症状控制后尽早停用
        • b 苯二氮卓类药物：只在特定情况下使用
  • 二、遗忘综合征／柯萨可夫综合征
    • I 定义
      • 1）遗忘综合征是脑部器质性病变的导致的选择性或局灶性认知功能障碍，是以近事记忆障碍为主要特征或唯一临床表现的综合征
      • 2）患者意识清晰，其他认知功能保持完好
      • 3）特征：近事记忆障碍、定向力障碍、虚构
    • II 病因
      • 1）多为大脑的局灶性器质性病理改变，以双侧海马受损多见
    • III 临床表现
      • 1）严重的记忆障碍，尤其是近事记忆障碍明显，伴有虚构及错构
      • 2）抽象、概括等思维学习能力下降
      • 3）定向障碍，尤其是时间定向障碍比较明显
      • 4）人格改变，表现淡漠、缺乏主动性、缺乏意志要求
      • 5）不同程度的神经系统症状，如肌肉萎缩、腱反射减弱、眼球震颤
    • IV 诊断与鉴别诊断
      • 1）诊断依据：意识清晰，有明显记忆障碍，其余认知功能基本保持完好
      • 2）需与痴呆、癔症性遗忘、短暂性脑缺血发作等疾病鉴别
    • V 治疗
      • 1）大剂量的硫胺可以改善患者的定向障碍和虚构，但对记忆障碍改善不明显
      • 2）需要针对病因治疗
  • 三、痴呆
    • I 定义
      • 1）痴呆是一组较严重的、持续的认知障碍
      • 2）临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变，但无意识障碍
      • 3）多起病缓慢，病程较长，故又称为慢性脑综合征
    • II 病因
      • 1）中枢神经系统变性疾病
      • 2）脑血管病变
      • 3）代谢性疾病等
    • III 临床表现
      • 1）记忆力减退，初期近记忆力受损
      • 2）学习新知识、掌握新技能的能力下降
      • 3）定向力受损，且随着疾病的进展而逐渐加重
      • 4）人格改变，表现为对事物漠不关心、不修边幅等
      • 5）精神行为异常，情绪不稳等
      • 6）社会功能下降，重者患者丧失语言能力，大小便失禁，生活不能自理等
    • IV 诊断
      • 1）DSM-5的诊断标准
        • a 至少一个领域中存在原有认知水平明显下降的证据
        • b 认知缺陷足以妨碍日常独立性
        • c 排除谵妄
        • d 认知缺陷不完全或者不能归因于另一种精神障碍如抑郁症、精神分裂症等
      • 2）认知测查工具
      • 3）病因诊断
        • 病史、体格检查及神经系统查体、实验室检查及各种辅助诊断技术，进行全面考察和综合分析
    • V 鉴别诊断
      • 1）谵妄
      • 2）抑郁症
    • VI 治疗
      • 1）一般支持治疗、充足的营养、适当的运动
      • 2）及早治疗可治疗的病因
      • 3）药物对症治疗等
• 第二节 与神经认知障碍有关的常见脑部疾病
  • 一、阿尔茨海默病（AD）
    • I 概念
      • 1）AD是一种常见的神经系统变性疾病
      • 2）临床特征
        • a 隐匿起病
        • b 进行性智能衰退
          • 持续的、不可逆的智能衰退
        • c 多伴有人格改变
        • d 全面性痴呆
      • 3）病理特征为老年斑、神经元纤维缠结、海马锥体细胞颗粒空泡变性及神经元缺失
    • II 流行病学
    • III 病因和发病机制
      • 1）遗传因素
      • 2）β-淀粉样蛋白代谢异常
      • 3）神经递质障碍
    • IV 病理改变
      • 1）老年斑
      • 2）神经元纤维缠结
      • 3）广泛神经元缺失
      • 4）其他病理特征
    • V 临床表现
      • 1）主要表现持续性的、不可逆的智能衰退
      • 2）记忆障碍，以近记忆力受损为主
      • 3）认知障碍加重，表现为掌握运用新知识及社交能力下降
      • 4）严重时出现定向力障碍，先出现时间定向障碍再出现空间定向障碍
      • 5）言语功能障碍
      • 6）出现不同程度的失用
      • 7）疾病晚期，患者判断力、认知力几乎消失殆尽，幻觉和妄想易更显著
    • VI 诊断
      • 1）诊断首先应根据临床表现做出重度或轻度神经认知障碍的判断
      • 2）对病史、病程的特点、体格检查及神经系统检查、心理测查与辅助检查的资料进行综合分析
      • 3）排除其他原因引起的神经认知障碍
    • VII 鉴别诊断
      • 1）血管性神经认知障碍
      • 2）额颞叶神经认知障碍
      • 3）神经认知障碍伴路易体
      • 4）克-雅氏病
      • 5）抑郁症
    • VIII 治疗
      • 1）心理社会治疗
      • 2）一般支持治疗
      • 3）药物治疗
        • a 胆碱酯酶抑制剂
        • b NMDA受体拮抗剂
  • 二、血管性神经认知障碍（VD）
    • I 概念
      • 1）VD是指由于脑血管病变（脑梗死、脑出血等）导致的神经认知障碍
      • 2）危险因素：高血压、冠状动脉疾病、糖尿病、高血脂、吸烟等
      • 3）VD的认知功能受损在一定程度上是可以预防的，对治疗的反应优于AD
      • 4）自然病程5年左右，其预期寿命较普通人甚至AD患者短
    • II 临床表现
      • 1）VD起病相对较急，病程可呈阶梯式恶化且波动较大
      • 2）VD常出现夜间精神异常
      • 3）较少出现人格改变
      • 4）有局灶性神经系统症状和体征，是局限性痴呆
    • III 鉴别诊断
    • IV 治疗
      • 1）首先要控制血压和其他危险因素
      • 2）目前没有特效药治疗VD
      • 3）对伴发精神症状和行为障碍者应给予相应对症治疗
  • 三、由创伤性脑损伤所致的神经认知障碍
  • 四、由HIV感染所致的神经认知障碍
  • 五、颅内感染所致的神经认知及精神障碍
  • 六、颅内肿瘤所致的神经认知及精神障碍
  • 七、癫痫性神经认知及精神障碍
  • 八、由梅毒所致的神经认知及精神障碍
  • 九、抗NMDAR脑炎所致神经认知及精神障碍
  • 十、与神经认知障碍有关的常见躯体疾病
    • I 定义
      • 由脑以外的躯体疾病引起脑功能紊乱而产生的神经认知障碍称之为躯体疾病所致神经认知障碍
    • II 不同躯体疾病所致神经认知障碍共同的临床特征
      • 1）精神障碍与原发躯体疾病的病情严重程度呈正相关，发生时间上常有先后关系
      • 2）急性躯体疾病常引起意识障碍，慢性躯体疾病常引起智能障碍和人格改变
      • 3）精神障碍缺少独特症状，同一疾病可以表现为出不同的精神症状，不同疾病又可以表现出类似的精神症状
      • 4）积极治疗原发疾病并及时处理精神障碍，可使精神症状好转
    • III 躯体疾病所致神经认知障碍的治疗原则
      • 1）病因治疗首先必须积极治疗原发的躯体疾病，停用可能因精神障碍的药物等
      • 2）支持疗法纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调；补充营养、能量、维生素和水分；加强脑保护治疗
      • 3）控制精神症状因年龄、躯体疾病、药物间的相互作用等原因，对于躯体疾病所致精神障碍的患者，使用精神药物要慎重，起始剂量应更低，加量应逐渐增加，当症状稳定时，应考虑逐渐减少剂量
      • 4）保持宁静与安全的环境，防自杀、防冲动伤人和毀物、防跌倒和丢失及其他意外
  • 十一、躯体感染所致神经认知障碍
  • 十二、内分泌障碍伴发的神经认知障碍
  • 十三、结缔组织疾病伴发的神经认知功能障碍
  • 十四、内脏器官疾病伴发神经认知障碍