传染 第二章-病毒性传染病

传染 第二章病毒性传染病--第八节 流行性乙型脑炎思维导图，流行性乙型脑炎／乙脑：是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病。

传染 第二章-病毒性传染病

• 第八节 流行性乙型脑炎
  • 【概念】
    • 1）流行性乙型脑炎／乙脑：是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病
    • 2）本病经蚊传播，常流行于夏秋季，主要分布于亚洲
    • 3）临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征
  • 【病原学】
    • 1）乙脑病毒为嗜神经病毒，有包膜
      • 包膜中镶嵌有糖基化蛋白（E蛋白）和非糖基化蛋白（M蛋白）
    • 2）E蛋白是病毒的主要抗原成分，由它形成的表面抗原决定簇，具有血凝活性和中和活性
    • 3）乙脑病毒易被常用消毒剂所杀灭，不耐热
    • 4）乙脑病毒的抗原性稳定，较少变异，具有良好的免疫原性
  • 【流行病学】
    • （一）传染源
      • 1）乙脑是人兽共患的自然疫源性疾病
      • 2）猪是本病的主要传染源，人不是主要传染源
      • 3）病毒常在蚊-猪-蚊等动物间循环
    • （二）传播途径
      • 1）主要通过蚊叮咬而传播
      • 2）库蚊、伊蚊和按蚊为主
      • 3）三带喙库蚊是主要传播媒介
    • （三）人群易感性
      • 1）人对乙脑病毒普遍易感，感染后多数呈隐性感染
      • 2）病例主要发生在10岁以下
        • a 成人因隐性感染获得免疫力
        • b 婴儿从母体获得抗体而具有保护作用
    • （四）流行特征
      • 1）东南亚和西太平洋地区是乙脑的主要流行区
      • 2）农村高于城市
      • 3）季节性：7、8、9三个月多发
  • 【发病机制与病理】
    • I 流程
      • 1）乙脑病毒先在单核-吞噬细胞系统内繁殖，随后进入血液循环，形成病毒血症
      • 2）机体免疫力强时，表现为隐性感染或轻型病例
      • 3）机体免疫力弱时，病毒可侵入中枢神经系统，引起脑实质病变
    • II 损伤机制
      • 1）病毒直接侵袭
        • a 细胞凋亡
        • b 一氧化氮诱发的脂质过氧化
      • 2）免疫损伤
        • a 抗原抗体复合物沉积在脑实质和血管壁上
        • b 激活补体及细胞免疫
    • III 病变部位
      • 1）可累及整个中枢神经系统灰质，但以大脑皮质及基底核、视丘最为严重，脊髓病变最轻
      • 2）大脑皮质：调节躯体运动、调节体温
      • 3）基底核：控制自主运动
      • 4）视丘：感觉神经的重要传递站、控制情绪
    • IV 病理改变
      • 1）神经细胞变性、坏死
      • 2）软化灶形成
        • 特征性病变
      • 3）血管变化和炎症反应
      • 4）胶质细胞增生
  • 【临床表现】
    • 潜伏期4～21天，一般为10～14天
    • （一）典型的临床表现
      • I 初期
        • 神经系统症状及体征不明显
        • 病初1～3天，病毒血症期
        • 1）起病急，一般无明显前驱症状
        • 2）体温升高，可伴精神萎靡、嗜睡等
      • II 极期
        • 突出表现为脑实质受损的症状
        • 病程4～10天
        • 1）高热
          • a 常高达40℃
          • b 发热越高，热程越长，病情越重
        • 2）意识障碍
          • a 表现为嗜睡、谵妄、昏迷等
          • b 昏迷的深浅、持续时间的长短与病情的严重程度和预后呈正相关
        • 3）惊厥或抽搐
          • a 由高热、脑实质炎症及脑水肿所致
          • b 是病情严重的表现
        • 4）呼吸衰竭
          • a 主要的死亡原因
          • b 主要为中枢性呼吸衰竭，其中以脑实质病变，尤其是延髓呼吸中枢病变为主要原因
        • 5）其他神经系统症状和体征
          • a 浅反射消失或减弱，深反射先亢进或消失，病理征阳性
          • b 脑膜刺激征，婴幼儿前囟隆起
          • c 自主神经受累：尿便失禁或尿潴留
        • 6）循坏衰竭
          • 少见
          • 血压下降、脉搏细速、休克、胃肠道出血等
      • III 恢复期
        • 1）一般患者于2周左右可完全恢复；重型患者需1～6个月才能逐渐恢复
        • 2）半年后持续性低热、多汗、失眠、痴呆、失语仍不能恢复，称为后遗症
      • IV 后遗症期
        • 主要有失语、肢体瘫痪、意识障碍、精神失常及痴呆等
    • （二）临床分型
      • I 轻型
        • 1）体温39℃以下
        • 2）神志清楚，可有轻度嗜睡
        • 3）无抽搐
        • 4）脑膜刺激征不明显
        • 5）约1周左右可恢复
      • II 普通型
        • 1）体温在39～40℃之间
        • 2）有意识障碍如昏睡或浅昏迷
        • 3）有抽搐，病理征阳性
        • 4）脑膜刺激征明显
        • 5）病程约7～14天，多无恢复期症状
      • III 重型
        • 1）体温持续在40℃以上
        • 2）昏迷
        • 3）反复或持续抽搐，瞳孔缩小，浅反射消失，深反射先亢进后消失，病理征阳性
        • 4）有神经系统定位症状和体征
        • 5）病程多在2周以上，常有恢复期症状，可留有不同程度后遗症
      • IV 极重型（爆发型）
        • 1）起病急骤，体温可达40℃以上
        • 2）深度昏迷
        • 3）反复或持续性强烈抽搐
        • 4）出现中枢性呼吸衰竭及脑疝
        • 5）病死率高，幸存者常留有严重后遗症
  • 【实验室及其他检查】
    • （一）血象
      • 白细胞总数增高，中性粒细胞在80%以上
    • （二）脑脊液
      • 1）压力增高
      • 2）外观无色透明或微混
      • 3）白细胞增多（50～500），早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞增多为主
        • 不反映病情严重程度
      • 4）蛋白轻度升高
      • 5）糖正常或偏高，氯化物基本正常
    • （三）血清学检查
      • 1）特异性IgM抗体测定
        • 早期出现，可作为早期诊断指标
        • 特异性高，发病2周后达高峰
      • 2）补体结合试验
        • 主要用于回顾性诊断或流行病学调查
      • 3）血凝抑制试验
        • 可与同属病毒登革热病毒和黄热病病毒等有弱的交叉反应，故可出现假阳性
    • （四）病原学检查
      • 1）病毒分离
        • a 乙脑病毒主要存在于脑组织中
        • b 血及脑脊液中不易分离出病毒
      • 2）病毒抗原或核酸的检测
  • 【并发症】
    • 支气管肺炎最常见
  • 【诊断】
    • （一）流行病学资料
      • 1）严格的季节性：夏秋季
      • 2）10岁以下儿童多见
    • （二）临床特点
      • 1）起病急
      • 2）高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征阳性等
    • （三）实验室检查
      • 1）血象白细胞及中性粒细胞增多
      • 2）脑脊液检查呈无菌性脑膜炎改变
      • 3）诊断依赖血清或脑脊液中的抗体检测，病原分离等
        • ELISA法检测IgM
  • 【鉴别诊断】
    • I 中毒性痢疾
      • 共同点
        • 1）夏秋季多见
        • 2）10岁以下儿童发病率高
      • 不同
        • 1）起病更急，发病24小时内出现高热、抽搐、昏迷和感染性休克
        • 2）无脑膜刺激征
        • 3）脑脊液检查正常
        • 4）肛拭或生理盐水灌肠镜检粪便，可见大量脓、白细胞
    • II 化脓性脑膜炎
      • 1）以脑膜炎的表现为主
      • 2）脑脊液呈细菌性脑膜炎改变，涂片和培养可找到细菌
      • 3）大多有皮肤、黏膜淤点、淤斑
        • 脑膜炎双球菌
    • III 结核性脑膜炎
      • 1）无季节性
      • 2）常有结核病史
      • 3）脑膜刺激征明显
      • 4）脑脊液检查
        • a 蛋白明显增高
        • b 氯化物明显下降
        • c 糖降低
        • d 薄膜涂片或培养可检出结核分枝杆菌
    • IV 其他病毒性脑炎
  • 【预后】
  • 【治疗】
    • 重点处理好高热、抽搐、控制脑水肿和呼吸衰竭等危重症状
    • （一）一般治疗
      • 1）病人住院隔离、防蚊
      • 2）昏迷、抽搐病人防护舌咬伤
      • 3）水、电解质平衡与能量供给
        • 输葡萄糖盐水
    • （二）对症治疗
      • I 高热
        • 物理降温为主，使肛温保持在38℃左右
        • 1）物理降温
        • 2）药物降温：防止用药过量致大量出汗而引起循环衰竭
        • 3）亚冬眠疗法：适用于持续高热伴反复抽搐者，具有降温、镇静、止痉作用
      • II 抽搐
        • 去除病因及镇静解痉
        • 1）因高热所致者，以降温为主
        • 2）因脑水肿所致者，加强脱水治疗
        • 3）因脑实质病变引起的抽搐，可使用镇静剂
        • 4）巴比妥钠可用于预防抽搐
      • III 呼吸衰竭
        • 1）氧疗
        • 2）因脑水肿所致者，应加强脱水治疗
        • 3）因呼吸道分泌物阻塞者应定时吸痰，翻身拍背，无效可采用气管插管或气管切开建立人工气道
        • 4）中枢性呼吸衰竭时可用呼吸兴奋剂，首选山梗茶碱
        • 5）改善微循环，使用血管扩张剂可以改善脑微循环、减轻脑水肿、解除脑血管痉挛和兴奋呼吸中枢
      • IV 循环衰竭
        • 1）根据情况及时补充血容量
        • 2）应用升压药物、强心剂、利尿药等
      • V 肾上腺皮质激素的使用
        • 不主张常规使用
    • （三）恢复期及后遗症治疗
      • 1）加强护理，防止压疮
      • 2）功能锻炼
      • 3）高压氧、理疗、按摩等
  • 【预防】
    • （一）控制传染源
      • 1）及时隔离和治疗患者，患者隔离至体温正常
      • 2）但主要的传染源是家畜
    • （二）切断传播途径
      • 防蚊灭蚊
    • （三）保护易感人群
      • 1）预防接种是保护易感人群的根本措施
      • 2）地鼠肾细胞灭活和减毒活疫苗
      • 3）不能与伤寒三联菌苗同时注射，有中枢神经系统疾病和慢性乙醇中毒者禁用