导图社区 传染 第四章-细菌性传染病
传染 第四章-细菌性传染病--流行性脑脊髓膜炎，流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌属引起的急性化脓性脑膜炎。
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传染 第四章-细菌性传染病
第十二节 流行性脑脊髓膜炎
【概念】
1）流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌属引起的急性化脓性脑膜炎
2）主要临床表现是突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜淤点、淤斑及脑膜刺激征
【病原学】
1）脑膜炎奈瑟菌属，革兰氏染色阴性，呈肾形双球菌
2）有荚膜，无芽孢，不活动
3）专性需氧菌，在普通培养基上本菌不易生长，在巧克力或血培养基或卵黄培养基上生长良好
4）内毒素和菌毛是细菌主要致病因素
5）A群可导致全球性大流行
6）本菌对干燥、湿热、寒冷、阳光、紫外线及一般消毒剂均极敏感，在体外易自溶死亡
【流行病学】
（一）传染源
1）带菌者和流脑患者是本病的传染源
带菌者作为传染源的意义更大
2）人是本菌唯一的天然宿主
（二）传播途径
主要经咳嗽、打喷嚏借飞沫由呼吸道直接传播
（三）人群易感性
1）人群普遍易感，本病隐性感染率高
2）5岁以下儿童的发生率最高
3）人感染后产生持久免疫力；各群间有交叉免疫，但不持久
（四）流行特征
1）地区性
全球分布
2）季节性
冬春为主
3）周期性
4）流行菌株
我国以A群为主
【发病机制与病理】
（一）发病机制
1）细菌释放的内毒素是本病致病的重要因素
2）内毒素引起全身施瓦茨曼反应，产生循环障碍和休克、DIC
3）细菌侵犯脑膜，进入脑脊液，释放内毒素等引起脑膜和脊髓膜化脓性炎症及颅内压升高
4）严重脑水肿时形成脑疝，可迅速死亡
5）休克：细菌繁殖—内毒素引起小血管痉挛，微循环障碍—DIC—休克—多器官功能衰竭
6）败血症：血管内皮细胞的损害、炎症、坏死、血栓形成—血管周围出血、脏器出血
7）脑膜脑炎：细菌繁殖—内毒素—脑血管痉挛、水肿、充血、出血—脑疝形成
（二）病理解剖
1）上呼吸道感染期
局部炎症
2）败血症期
血管内皮损伤、炎症、坏死、血栓形成、血管周围出血、淤斑
3）脑膜炎期
a 病变部位在软脑膜和蛛网膜
b 表现为血管充血、出血、炎症和水肿，脑脊液混浊
4）爆发型脑膜脑炎
a 病变主要在脑实质
b 引起脑组织坏死、充血、出血及水肿，严重者出现脑疝等
【临床表现】
潜伏期1～2天
（一）普通型
I 前驱期
1）主要表现为上呼吸道感染症状
2）鼻咽拭子培养阳性
II 败血症期
1）高热、寒战、体温迅速升高达40℃以上，伴明显的全身中毒症状
2）皮肤黏膜出现淤点，初呈鲜红色，重者可形成坏死或大疱
III 脑膜炎期
1）多与败血症期症状同时出现，持续2～5天高热、感染中毒症状
2）颅高压症状：剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安
3）脑膜刺激征：颈项强直、凯尔尼格征和布鲁津斯基征阳性
4）脑炎症状：谵妄、抽搐、意识障碍
5）婴儿脑膜刺激征缺如，前囟可隆起，对诊断有很大意义
IV 恢复期
1）经治疗体温逐渐下降至正常
2）皮肤淤点、淤斑吸收或结痂愈合
3）颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转
（二）暴发型
儿童多见，起病急骤，病势凶险，病死率高
I 休克型
1）严重毒血症：寒战、高热、严重者体温不升
2）大片坏死性紫癜、皮肤发花
3）顽固性休克
4）弥漫性血管内凝血（DIC）
5）脑膜刺激征缺如，脑脊液正常
6）血培养阳性
II 脑膜脑炎型
1）脑膜及脑实质损伤
2）高热、头痛、意识障碍、昏迷
3）颅内压增高，脑膜刺激征阳性
4）严重者发生脑疝：枕骨大孔疝
5）呼吸衰竭
III 混合型
1）同时出现休克型和脑膜脑炎型的症状
2）病死率极高
（三）轻型
1）多见于流脑流行后期
2）临床表现为低热、轻微头痛及咽痛等上呼吸道症状
3）脑脊液多无明显变化
4）皮肤出血点及咽拭子培养可有脑膜炎奈瑟菌生长
（四）慢性型
1）不多见，成人患者较多
2）间断性发冷、发热
3）白细胞增多，血培养阳性
【实验室及其他检查】
（一）血象
1）白细胞总数明显增加，以中性粒细胞升高
2）发生DIC者，血小板减少
（二）脑脊液检查
脑脊液检查是确诊的重要方法
1）压力增高
2）外观呈浑浊米汤样甚或脓样
3）白细胞数明显增高（成千上万），以多核细胞为主
4）糖及氯化物明显减少
5）蛋白含量升高
（三）细菌学检查
细菌学检查是确诊的重要手段
I 涂片
1）皮肤淤点处的组织或离心沉淀后的CSF涂片革兰染色检查细菌
2）是早期诊断的重要方法
II 细菌培养
1）淤斑组织液、血或脑脊液细菌培养
2）是确诊方法
（四）血清免疫学检查
（五）其他
【并发症和后遗症】
I 并发症
继发感染或病灶迁移引起
1）中耳炎
2）化脓性关节炎
3）心内膜炎等
II 后遗症
因脑及周围组织粘连引起
1）脑积水
2）硬脑膜下积水
3）肢端坏死等
【诊断】
（一）疑似病例
1）流脑流行病学史
a 冬、春季节发病
b 1周内有流脑患者密切接触史或当地有本病发生或流行
c 既往未接种过流脑菌苗
2）临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎的表现
（二）临床诊断病例
2）临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现，伴有皮肤淤点、淤斑
（三）确诊病例
3）细菌学或流脑特异性血清免疫学检查阳性
【鉴别诊断】
I 其他细菌引起的化脓性脑膜炎、败血症或感染性休克
1）肺炎链球菌感染多见于成年人
2）流感嗜血杆菌感染多见婴幼儿
3）金黄色葡萄球菌引起的多继发于皮肤感染
4）铜绿假单胞菌脑膜炎常继发于腰穿、麻醉、造影或手术后
5）革兰阴性杆菌感染易发生于颅脑手术后
II 结核性脑膜炎
1）结核病史或结核密切接触史
2）无季节性
3）起病缓慢，病程较长
4）有低热、盗汗、消瘦等全身症状
5）无皮肤黏膜淤点瘀斑
6）脑脊液以单核细胞为主，脑脊液涂片可检查抗酸染色阳性杆菌
【预后】
【治疗】
I 病原治疗
尽早、足量应用细菌敏感并能透过血-脑屏障的抗菌药物
1）青霉素
首选大剂量青霉素治疗
青霉素不易透过血-脑屏障，但加大剂量能在脑脊液中达到治疗有效浓度
2）头孢菌素
a 第三代头孢菌素对脑膜炎奈瑟菌抗菌活性强，易透过血-脑屏障，且毒性低
b 适用于不能使用青霉素和氯霉素的患者
3）氯霉素
a 较易透过血脑屏障
b 但需警惕其对骨髓造血功能的抑制
II 一般对症治疗
1）就地住院隔离治疗，密切监护
2）做好护理，预防并发症
3）保证足够的液体量及电解质
4）高热：物理降温及退热药
I 休克型治疗
1）尽早应用抗菌药物
2）迅速纠正休克
a 扩充血容量及纠正酸中毒治疗
原则为先盐后糖、先快后慢
用5%碳酸氢钠液纠正酸中毒
b 血管活性药物应用
常用药物为莨菪类，首选不良反应较小的山莨菪碱
3）DIC的治疗
高度怀疑有DIC宜尽早应用肝素
4）肾上腺皮质激素的使用
a 适应证为毒血症症状明显的患者
b 小剂量、短期使用，不超过3天
5）保护重要脏器功能
II 脑膜脑炎型治疗
1）抗菌药物的应用
2）防治脑水肿、脑疝
治疗关键是及早发现脑水肿，积极脱水治疗，预防脑疝
3）防治呼吸衰竭
保持呼吸道通畅
III 混合型治疗
1）积极治疗休克
2）注重脑水肿的治疗
3）积极抗感染治疗的同时，有所侧重，两者兼顾
【预防】
（一）管理传染源
早期发现患者就地隔离治疗，隔离至症状消失后3天
（二）切断传播途径
（三）保护易感人群
1）疫苗预防以15岁以下儿童为主要对象
2）药物预防：对密切接触者，除做医学观察外，可用磺胺甲噁唑进行药物预防
