导图社区 儿科 第十四章-神经肌肉系统疾病
儿科 第十四章-神经肌肉系统疾病--急性细菌性脑膜炎，是婴幼儿时期最常见的中枢神经系统感染性疾病。
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儿科 第十四章-神经肌肉系统疾病
第四节 急性细菌性脑膜炎
【概念】
1）急性细菌性脑膜炎／化脓性脑膜炎：是各种化脓性细菌引起的脑膜炎症
2）是婴幼儿时期最常见的中枢神经系统感染性疾病
3）临床上以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征及脑脊液脓性改变为特征
【致病菌和入侵途径】
I 致病菌
主要致病菌：大肠埃希菌等革兰氏阴性杆菌、B族链球菌（GBS）、脑膜炎球菌／脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等
1）<3个月婴儿：以革兰氏阴性杆菌（大肠埃希菌和铜绿假单胞菌等）和金黄色葡萄球菌多见
2）3个月～3岁婴幼儿：以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎双球菌多见
3）学龄前和学龄期儿童：以脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌多见
II 入侵途径
1）最常见的途径是通过血流
菌血症抵达脑膜微血管
2）邻近组织器官感染
中耳炎、乳突炎等扩散波及脑膜
3）与颅腔存在直接通道
颅骨骨折、皮肤窦道、脑脊膜膨出等，细菌可因此直接进入蛛网膜下腔
【病理】
1）在细菌毒素和多种炎症相关细胞因子作用下，形成以软脑膜、蛛网膜和表层脑组织为主的炎症反应
2）炎症反应
a 广泛血管扩张充血
b 大量中性粒细胞的浸润
c 纤维蛋白渗出
d 少量单核细胞及淋巴细胞浸润
e 伴有血管源性和细胞毒性脑水肿
3）炎性渗出物
主要在大脑的顶部表现—逐渐蔓延—大脑基底部和脊髓表现
【临床表现】
特点
1）化脓性脑膜炎患儿为5岁以下儿童
2）肺炎链球菌以冬、春季多见
3）患儿病前有数日上呼吸道或胃肠道感染病史
I 典型临床表现
1）感染中毒及急性脑功能障碍症状
a 起病急，发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍
b 精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷，可有反复的全身或局限性惊厥发作
c 脑膜炎双球菌感染常有淤点、淤斑和休克
2）颅内压增高表现
a 头痛、呕吐、婴儿有前囟饱满、头围增大等
b 合并脑疝时，则有呼吸不规则、突然意识障碍加重及瞳孔不等大等体征
3）脑膜刺激征
a 颈项强直最常见
b Kernig征和Brudzinski征阳性
II 年龄小于3个月的幼婴和新生儿化脓性脑膜炎多不典型
1）体温可高可低或不发热
2）颅内压增高表现不明显
a 不会诉头痛
b 可吐奶
c 颅缝分离
3）惊厥症状可不典型／不明显
a 抽动：面部、肢体局灶或多灶
b 痉挛：局灶或全身性
c 呼吸不规则、屏气等
4）脑膜刺激征不明显
a 婴儿肌肉不发达
b 肌力弱
c 反应低下
【实验室检查】
I 脑脊液检查
1）是确诊本病的重要依据
2）疑似严重颅内压增高表现的患儿，在未有效降低颅内压之前，腰椎穿刺有诱发脑疝的危险，应谨慎
3）典型表现
a 压力增高
b 外观浑浊似米汤样
c 白细胞总数显著增多，≧1000×10∧6/L，以中性粒细胞为主
d 糖含量明显降低，氯化物降低
e 蛋白质含量显著升高
f 细菌涂片阳性
4）确定致病菌对明确诊断和治疗治疗均有重要意义
脑脊液培养则是明确病原菌最可靠的方法
II 其他
1）血培养
寻找致病菌
2）皮肤淤点、淤斑涂片
发现脑膜炎双球菌的简便方法
3）外周血象
白细胞总数大多明显增高，以中性粒细胞为主
4）血清降钙素原
a 是鉴别无菌性脑膜炎和细菌性脑膜炎的特异和敏感的检测指标之一
b 血清降钙素原>0.5ng/L提示细菌感染
5）神经影像学
【并发症和后遗症】
I 硬脑膜下积液
1）主要发生在1岁以下婴儿，因为前囟未闭
2）怀疑依据
a 凡经化脓性脑膜炎有效治疗48～72小时后脑脊液有好转，但体温不退或体温下降后再升高
b 一般症状好转后又出现意识障碍、惊厥、前囟隆起或颅压增高等症状
3）确诊有赖硬膜下穿刺放出积液，同时也达到治疗目的
a 积液应送常规和细菌学检查，与硬脑膜下积脓鉴别
b 正常婴儿硬脑膜下积液量不超过2ml，蛋白定量小于0.4g/L
II 脑室管膜炎
1）主要发生在治疗被延误的婴儿
2）诊断依据
a 有效抗生素治疗下发热不退、惊厥、意识障碍不改善
b 进行性加重的颈项强直和角弓反张
c 脑脊液始终无法正常化
3）确诊依赖侧脑室穿刺，取脑室内脑脊液显示异常
4）病死率和致残率高
III 抗利尿激素异常分泌综合征
1）炎症刺激神经垂体致抗利尿激素过量分泌，引起低钠血症和血浆低渗透压
2）表现为惊厥和意识障碍加重，水电解质紊乱
IV 脑积水
1）非交通性脑积水：炎症渗出物粘连堵塞脑室内脑脊液流出道引起
2）交通性脑积水：炎症破坏蛛网膜颗粒，或颅内静脉窦栓塞致脑脊液重吸收障碍
3）诊断依据
a 烦躁不安、嗜睡、呕吐、惊厥发作
b 头颅进行性增大，颅缝分离，前囟扩大饱满，出现落日眼
c 头颅叩诊破壶音
V 各种神经功能障碍
1）智力低下、癫痫、脑瘫
2）神经性耳聋、视力障碍
3）行为异常
【诊断】
1）病史：上呼吸道或胃肠道感染病史
2）临床表现
急性发热起病，并伴有反复惊厥、意识障碍或颅内压增高表现的婴幼儿
3）脑脊液检查确立诊断
【鉴别诊断】
脑脊液检查，尤其是病原学检查是鉴别诊断的关键
I 结核性脑膜炎
1）不规则发热后1～2周才出现脑膜刺激征、惊厥或意识障碍等表现
2）结核接触史、PPD皮试阳性或肺部等其他部位结核病灶者支持结核性脑膜炎的诊断
3）脑脊液检查
a 外观毛玻璃样
b 白细胞数多<500×10∧6/L，以淋巴细胞为主
c 薄膜涂片抗酸染色和结核分枝杆菌培养可确立诊断
II 病毒性脑膜炎
1）感染中毒及神经系统症状均较化脓性脑膜炎轻，病程自限，大多不超过2周
2）脑脊液检查
a 外观清亮
b 白细胞数0至数百×10∧6/L，以淋巴细胞为主
c 糖含量正常
d 脑脊液中特异性抗体和病毒分离有助于诊断
III 隐球菌性脑膜炎
1）病情进展缓慢
2）头痛等颅压增高表现更持续和严重
3）诊断由脑脊液墨汁染色和培养找到致病真菌
IV 其他
脑脓肿、热性惊厥等
【治疗】
I 抗生素治疗
1）抗生素用药原则：早期、足量、足疗程、敏感、易透过血脑屏障的抗菌素
2）明确病原菌前的抗生素选择
a 应先采用覆盖最可能病原菌的经验性抗生素治疗
b 生后2～3周的早期新生儿：氨苄西林+头孢噻肟
c 晚期新生儿：万古霉素+头孢噻肟／头孢他啶
d 生后1个月以上的患儿：万古霉素+一种三代头孢菌素（头孢曲松或头孢噻肟或头孢他啶）
3）明确病原菌后的抗生素选择
a 肺炎链球菌
半数肺炎链球菌对青霉素耐药，故应继续按上述病原菌未明确方案选药
仅当药物敏感试验提示致病菌对青霉素敏感，可改用青霉素
b 脑膜炎球菌
大部分对青霉素依然敏感，故首先选用青霉素
耐青霉素者需选用上述第三代头孢菌素
c 流感嗜血杆菌
氨苄西林
耐药者使用上述第三代头孢菌素联合美罗培南或选用氯霉素
d B族链球菌
一般对青霉素和氨苄西林敏感
青霉素或氨苄西林联合1种三代头孢菌素
疗程14～21天
e 革兰氏阴性肠道菌
氨苄西林联合广谱头孢（头孢噻肟或头孢他啶）
f 其他
4）抗菌素疗程
a 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌10～14天
b 脑膜炎球菌7天
c 金黄色葡萄糖球菌和革兰氏阴性杆菌应21天以上
d 若有并发症或经过不规则治疗的患者，还应适当延长疗程
II 肾上腺皮质激素的应用
1）应用目的
a 退热
b 降低颅内压，减轻脑水肿
c 抑制炎症，减轻感染症状
d 防止粘连
2）抗生素迅速杀死致病菌后，内毒素释放尤为严重，此时使用肾上腺皮质激素不仅可抑制多种炎症因子的产生，还可降低血管通透性，减轻脑水肿和颅内高压
3）常用地塞米松，必须强调在首剂抗生素应用的同时使用地塞米松
III 并发症的治疗
1）硬膜下积液
积液量较大引起颅压增高时，应行硬膜下穿刺放出积液，放液量每次、每侧不超过15ml
2）脑室管膜炎
进行侧脑室穿刺引流以缓解症状
3）脑积水
主要依赖手术治疗
IV 对症和支持治疗
1）急性期严密监测生命体征
2）及时控制惊厥发作，并防止再发作
3）监测并维持体内水、电解质、血浆渗透压和酸碱平衡
