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儿科 第十四章-神经肌肉系统疾病--急性细菌性脑膜炎,是婴幼儿时期最常见的中枢神经系统感染性疾病。
编辑于2023-07-17 21:49:57 湖南儿科 第十四章-神经肌肉系统疾病
第四节 急性细菌性脑膜炎
【概念】
1)急性细菌性脑膜炎/化脓性脑膜炎:是各种化脓性细菌引起的脑膜炎症
2)是婴幼儿时期最常见的中枢神经系统感染性疾病
3)临床上以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征及脑脊液脓性改变为特征
【致病菌和入侵途径】
I 致病菌
主要致病菌:大肠埃希菌等革兰氏阴性杆菌、B族链球菌(GBS)、脑膜炎球菌/脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等
1)<3个月婴儿:以革兰氏阴性杆菌(大肠埃希菌和铜绿假单胞菌等)和金黄色葡萄球菌多见
2)3个月~3岁婴幼儿:以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎双球菌多见
3)学龄前和学龄期儿童:以脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌多见
II 入侵途径
1)最常见的途径是通过血流
菌血症抵达脑膜微血管
2)邻近组织器官感染
中耳炎、乳突炎等扩散波及脑膜
3)与颅腔存在直接通道
颅骨骨折、皮肤窦道、脑脊膜膨出等,细菌可因此直接进入蛛网膜下腔
【病理】
1)在细菌毒素和多种炎症相关细胞因子作用下,形成以软脑膜、蛛网膜和表层脑组织为主的炎症反应
2)炎症反应
a 广泛血管扩张充血
b 大量中性粒细胞的浸润
c 纤维蛋白渗出
d 少量单核细胞及淋巴细胞浸润
e 伴有血管源性和细胞毒性脑水肿
3)炎性渗出物
主要在大脑的顶部表现—逐渐蔓延—大脑基底部和脊髓表现
【临床表现】
特点
1)化脓性脑膜炎患儿为5岁以下儿童
2)肺炎链球菌以冬、春季多见
3)患儿病前有数日上呼吸道或胃肠道感染病史
I 典型临床表现
1)感染中毒及急性脑功能障碍症状
a 起病急,发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍
b 精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷,可有反复的全身或局限性惊厥发作
c 脑膜炎双球菌感染常有淤点、淤斑和休克
2)颅内压增高表现
a 头痛、呕吐、婴儿有前囟饱满、头围增大等
b 合并脑疝时,则有呼吸不规则、突然意识障碍加重及瞳孔不等大等体征
3)脑膜刺激征
a 颈项强直最常见
b Kernig征和Brudzinski征阳性
II 年龄小于3个月的幼婴和新生儿化脓性脑膜炎多不典型
1)体温可高可低或不发热
2)颅内压增高表现不明显
a 不会诉头痛
b 可吐奶
c 颅缝分离
3)惊厥症状可不典型/不明显
a 抽动:面部、肢体局灶或多灶
b 痉挛:局灶或全身性
c 呼吸不规则、屏气等
4)脑膜刺激征不明显
a 婴儿肌肉不发达
b 肌力弱
c 反应低下
【实验室检查】
I 脑脊液检查
1)是确诊本病的重要依据
2)疑似严重颅内压增高表现的患儿,在未有效降低颅内压之前,腰椎穿刺有诱发脑疝的危险,应谨慎
3)典型表现
a 压力增高
b 外观浑浊似米汤样
c 白细胞总数显著增多,≧1000×10∧6/L,以中性粒细胞为主
d 糖含量明显降低,氯化物降低
e 蛋白质含量显著升高
f 细菌涂片阳性
4)确定致病菌对明确诊断和治疗治疗均有重要意义
脑脊液培养则是明确病原菌最可靠的方法
II 其他
1)血培养
寻找致病菌
2)皮肤淤点、淤斑涂片
发现脑膜炎双球菌的简便方法
3)外周血象
白细胞总数大多明显增高,以中性粒细胞为主
4)血清降钙素原
a 是鉴别无菌性脑膜炎和细菌性脑膜炎的特异和敏感的检测指标之一
b 血清降钙素原>0.5ng/L提示细菌感染
5)神经影像学
【并发症和后遗症】
I 硬脑膜下积液
1)主要发生在1岁以下婴儿,因为前囟未闭
2)怀疑依据
a 凡经化脓性脑膜炎有效治疗48~72小时后脑脊液有好转,但体温不退或体温下降后再升高
b 一般症状好转后又出现意识障碍、惊厥、前囟隆起或颅压增高等症状
3)确诊有赖硬膜下穿刺放出积液,同时也达到治疗目的
a 积液应送常规和细菌学检查,与硬脑膜下积脓鉴别
b 正常婴儿硬脑膜下积液量不超过2ml,蛋白定量小于0.4g/L
II 脑室管膜炎
1)主要发生在治疗被延误的婴儿
2)诊断依据
a 有效抗生素治疗下发热不退、惊厥、意识障碍不改善
b 进行性加重的颈项强直和角弓反张
c 脑脊液始终无法正常化
3)确诊依赖侧脑室穿刺,取脑室内脑脊液显示异常
4)病死率和致残率高
III 抗利尿激素异常分泌综合征
1)炎症刺激神经垂体致抗利尿激素过量分泌,引起低钠血症和血浆低渗透压
2)表现为惊厥和意识障碍加重,水电解质紊乱
IV 脑积水
1)非交通性脑积水:炎症渗出物粘连堵塞脑室内脑脊液流出道引起
2)交通性脑积水:炎症破坏蛛网膜颗粒,或颅内静脉窦栓塞致脑脊液重吸收障碍
3)诊断依据
a 烦躁不安、嗜睡、呕吐、惊厥发作
b 头颅进行性增大,颅缝分离,前囟扩大饱满,出现落日眼
c 头颅叩诊破壶音
V 各种神经功能障碍
1)智力低下、癫痫、脑瘫
2)神经性耳聋、视力障碍
3)行为异常
【诊断】
1)病史:上呼吸道或胃肠道感染病史
2)临床表现
急性发热起病,并伴有反复惊厥、意识障碍或颅内压增高表现的婴幼儿
3)脑脊液检查确立诊断
【鉴别诊断】
脑脊液检查,尤其是病原学检查是鉴别诊断的关键
I 结核性脑膜炎
1)不规则发热后1~2周才出现脑膜刺激征、惊厥或意识障碍等表现
2)结核接触史、PPD皮试阳性或肺部等其他部位结核病灶者支持结核性脑膜炎的诊断
3)脑脊液检查
a 外观毛玻璃样
b 白细胞数多<500×10∧6/L,以淋巴细胞为主
c 薄膜涂片抗酸染色和结核分枝杆菌培养可确立诊断
II 病毒性脑膜炎
1)感染中毒及神经系统症状均较化脓性脑膜炎轻,病程自限,大多不超过2周
2)脑脊液检查
a 外观清亮
b 白细胞数0至数百×10∧6/L,以淋巴细胞为主
c 糖含量正常
d 脑脊液中特异性抗体和病毒分离有助于诊断
III 隐球菌性脑膜炎
1)病情进展缓慢
2)头痛等颅压增高表现更持续和严重
3)诊断由脑脊液墨汁染色和培养找到致病真菌
IV 其他
脑脓肿、热性惊厥等
【治疗】
I 抗生素治疗
1)抗生素用药原则:早期、足量、足疗程、敏感、易透过血脑屏障的抗菌素
2)明确病原菌前的抗生素选择
a 应先采用覆盖最可能病原菌的经验性抗生素治疗
b 生后2~3周的早期新生儿:氨苄西林+头孢噻肟
c 晚期新生儿:万古霉素+头孢噻肟/头孢他啶
d 生后1个月以上的患儿:万古霉素+一种三代头孢菌素(头孢曲松或头孢噻肟或头孢他啶)
3)明确病原菌后的抗生素选择
a 肺炎链球菌
半数肺炎链球菌对青霉素耐药,故应继续按上述病原菌未明确方案选药
仅当药物敏感试验提示致病菌对青霉素敏感,可改用青霉素
b 脑膜炎球菌
大部分对青霉素依然敏感,故首先选用青霉素
耐青霉素者需选用上述第三代头孢菌素
c 流感嗜血杆菌
氨苄西林
耐药者使用上述第三代头孢菌素联合美罗培南或选用氯霉素
d B族链球菌
一般对青霉素和氨苄西林敏感
青霉素或氨苄西林联合1种三代头孢菌素
疗程14~21天
e 革兰氏阴性肠道菌
氨苄西林联合广谱头孢(头孢噻肟或头孢他啶)
f 其他
4)抗菌素疗程
a 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌10~14天
b 脑膜炎球菌7天
c 金黄色葡萄糖球菌和革兰氏阴性杆菌应21天以上
d 若有并发症或经过不规则治疗的患者,还应适当延长疗程
II 肾上腺皮质激素的应用
1)应用目的
a 退热
b 降低颅内压,减轻脑水肿
c 抑制炎症,减轻感染症状
d 防止粘连
2)抗生素迅速杀死致病菌后,内毒素释放尤为严重,此时使用肾上腺皮质激素不仅可抑制多种炎症因子的产生,还可降低血管通透性,减轻脑水肿和颅内高压
3)常用地塞米松,必须强调在首剂抗生素应用的同时使用地塞米松
III 并发症的治疗
1)硬膜下积液
积液量较大引起颅压增高时,应行硬膜下穿刺放出积液,放液量每次、每侧不超过15ml
2)脑室管膜炎
进行侧脑室穿刺引流以缓解症状
3)脑积水
主要依赖手术治疗
IV 对症和支持治疗
1)急性期严密监测生命体征
2)及时控制惊厥发作,并防止再发作
3)监测并维持体内水、电解质、血浆渗透压和酸碱平衡