实施科学方法学

实施科学方法学--第一讲：PEDALs model 蹬车模型的讲解与应用剧烈，实施科学定义将循证实践EBP 运用到日常工作中。

实施科学方法学系列讲座 1.PEDALs model 徐东、蔡毅媛教授

• 实施科学定义
  • 实施科学定义将循证实践EBP 运用到日常工作中
  • 障碍因素/促进因素-如何根据障碍因素或促进因素制定策略
  • 实施性研究 VS 健康干预研究 使用恰当的研究 绝大多数采用定性方法（快速方法； 扎根理论的定性研究；采用以演绎为主的研究设计）
• 踏车模型
  • 现实困境-解决困境的EBP（是否已经有相关证据）-实施EBP的障碍因素- 针对障碍因素开发实施策略-常态化使用与规划
  • 找到工作困境后-寻找EBP (证据金字塔） 系统综述-随机对照试验
  • 四位主编写的社论： 探讨什么证据才可以达到EBP的标准！ 混合研究设计：包括健康结局与实施解决、一事一议 实施EBP时（复杂干预措施），例如指南的每一条证据强度不同，则要求主要探讨成分的证据强度需要足够 证据强度需要足够，需要强有力的随机对照试验的证据（有些公共卫生领域的干预不适合做RCT时，可以降低标准）
  • 找到影响EBP的因素：即障碍 根据CFIR框架 1.证据本身障碍（EBP各个组分的有效性-多阶段优化策略 Linda Collines 北中医正在翻译） 2.情景障碍（外部环境、内部环境、个人特征、过程） 需要通过混合研究CFIR/TDF框架 针对能够改变的障碍改变；对障碍因素进行排序，优先解决需要 调动利益相关方
  • 制定实施策略
    • 9大实施策略 （教育和培训、改善基础设施（共享门诊）、评估和反馈（不同频次的反馈看其有效性） 解决手段有机的组合在一起，需要有实施手段和障碍的匹配方法（离散选择、行为改变轮、系统动力学）
  • 研究设计-解决指标 监测与评估，需要在真实世界中开展，SMART设计方案指导临床实践指南的实施、stepped wedge
  • 实施结局关注这些结局 EBP开始实施前关注接受度、可行性、采用率 EBP开始实施后关注保真性、费用、渗透率、可持续性 而实施后的结局，常采用的框架是RE-AIM实施结局框架
• Q & A
  • 参考书
    • 实施解决指标需要根据自己研究选择，例如RE-AIM每个维度下有若干个结局指标，具体使用那个？需要根据具体情况具体分析！ 例如：结局指标的可操作性，实施的本身还是实施机构的reach需要清晰，是针对实施策略还是证据本身需要理清楚 覆盖人群：代表性、覆盖人群，而许多研究无法获得分母的 并不一定所有指标都需要用，需综合考虑
    • 现实问题本身可能是复杂问题：而需要进行有限顺序的排序，障碍也需要进行有限级别拍讯，策略也需要进行优先级别排序 例如：利益相关方开会，确定优先级别 离散选择的方法用于制定各个优先级别的排序，找主要问题，主要策略
    • 实施策略，不建议直接实施，至少需要进行利益相关方的会议协调； 或者干预策略的：优化实施策略 许多匹配方法，根据自身资源进行选择
    • 在研究不同阶段，使用不同的理论模型框架进行指导 初学者：建议使用简单的模型 解决落地的问题，研究者想考虑完善一些，而实施如何实现需要调和 行为改变轮是比较完善的（行为改变轮比较复杂） CFIR建议初学者入手
    • 实施干预与健康干预的区别
      • 例如用药：落实临床实践指南；到底多少被实施了呢；真正在多大程度需要改变呢
      • 实施策略？如何将指南用起来 1.优化临床实践指南的可实施性（部分指南不具体，优化语言和内容） 2.其他策略，例如评估和反馈 3.实施策略是否能够帮助指南的实施，健康干预部分
    • 国外的EBP是否能够直接使用
      • 大量国外研究背景下产生的方案，如何根据成员的不同，形成各个方案，其有效性需要进一步打问号了
      • 在现有知识匮乏的基础上，在当前情况下，查看当前的有效性
• 举例
  • 一般过程
    • 确定医疗卫生服务中的困境： 如：提高接种意愿和接种率？糖尿病防控问题？医防断链
  • 确定解决困境的循证实践：meta分析共享门诊可以改善，是有解决办法的。 国外的meta分析，需思考：是否能够解决国内的框架，基于慢性病护理模式，实现医防结合 确定SMA干预各个因素与结局效应的作用机制 健康教育（频率、形式、内容）综合的干预包看似有效，但如何用于日常工作是需要实施科学的研究（EBP本身、背景因素）
  • 确定影响因素 （循证实践——日常工作的转换）
    • CFIR已经有了第二个版本（变革本身的特征、环境因素） NPT主要看参与者和接受者的四个维度、使用时期、使用方式
    • 先聚焦EBP本身；对于研究对象了解。 先了解既往指南实施过程中面对的障碍有哪些 基于CFIR开发
    • 采用QCA的方法（定性为主+定量）
    • 准备度量表已经完成汉化
      • EBP本身可能存在一定挑战
  • 如果EBP已经证明可以在其他地方应用， 则不需要再找出证据本身的影响因素了
    • 可接受的EBP、保真度要高、可接受性与保真度要调和 可行性是动态变化的，在推广时需要进一步推广
    • MOST多阶段优化策略
    • 析因设计：将几个要素分别组合，分配到参与机构 产生随机序列
  • 制定可持续性实施计划
    • 增加随访环节，了解项目是否被推广
  • 实施监测 与效果评估
    • 其他层面都有指标， 每个研究的程度不同， 权衡有限的指标
    • 进一步细化各个指标的采集时间 （采用专家咨询，评价指标体系是否真的可以被采集到）
    • 撰写计划书 覆盖报告的check List
    • TMF模型
    • KTA模型