新生儿颅内出血

新生儿颅内出血的思维导图，汇总了病因及危险因素、分类、症状、辅助检查、治疗的知识，可以用于备考复习。

新生儿颅内出血ICH

• 病因及危险因素
  • 胎龄32周以下的早产儿脑组织毛细血管的血管壁仅是一层内皮细胞、缺少胶原和弹力纤维支撑
  • 缺氧、缺血、窒息时低氧血症、高碳酸血症所致压力被动性脑血流，当动脉压力升高时，可因脑血流量增加引起毛细血管破裂出血；当动脉压力降低时，脑血流量减少引起毛细血管缺血性损伤而出血；
  • 产伤所致。如胎位不正、胎儿过大、产程延长等使胎儿头部过分受压，或使用高位产钳，胎头吸引器等机械性损伤
  • 头皮静脉穿刺、吸痰、搬动、气管插管等频繁操作或机械通气时呼吸机参数设置不当等可造成头部过分受压、脑血流动力学突然改变和脑血流自主调节受损
  • 新生儿肝功能不成熟，凝血因子不足，或患其他出血性疾病；母亲患原发性血小板减少性紫癜或孕期使用苯妥英钠、苯巴比妥、利福平等药物可引起新生儿血小板或凝血因子减少；不适当地输入碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、甘露醇等高渗溶液，可导致毛细血管破裂。
• 分类
  • 1．脑室周围—脑室内出血（PVH-IVH）： 胎龄愈小发病率愈高，足月儿2％-3％也可发生PVH-IVH出血。
    • 分为4级：I级：室管膜下出血；II级：脑室内出血但无脑室扩大；III级：脑室内出血伴脑室扩大；IV级：脑室内出血伴脑实质出血。
    • 出血发生的时间50％在出生后第一天，90％发生在出生后72小时内，仅少数发病会更晚。
    • I级-II级出血绝大部分存活；Ⅲ级-IV级出血者50％以上死亡，幸存者半数以上遗留神经系统后遗症。
  • 2.原发性蛛网膜下腔出血(SAH)：此种出血类型在新生儿十分常见，尤其是早产儿。SAH与缺氧、酸中毒、产伤有关。出血原因常为缺氧引起毛细血管内血液外渗，而非静脉破裂，故大多数出血量少，无临床症状，预后良好。
  • 3.脑实质出血(IPH)：多因小静脉栓塞后使毛细血管压力增高、破裂而出血。如出血部位在脑干，则早期可发生瞳孔变化、呼吸不规则和心动过缓等，前囟张力可不高。主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓。出血部位可液化形成脑穿通性囊肿。
  • 4.硬膜下出血(SDH) 是产伤性颅内出血最常见的类型，多见于足月巨大儿。出血量少者可无症状；出血明显者一般在出生24小时后出现惊厥、偏瘫和斜视等神经系统症状。也有在新生儿期症状不明显，而至数月后发生慢性硬脑膜下积液。
• 症状
  • 神志改变：激惹、嗜睡或昏迷
  • 呼吸改变：增快或减慢，不规则或暂停；
  • 颅内压力增高：前囟隆起，血压增高，抽搐，角弓反张，脑性尖叫；
  • 眼征：凝视、斜视、脚上转困难、眼球震颤等；
  • 瞳孔对光反应消失；
  • 肌张力：增高、减弱或消失；
  • 不明原因的苍白、贫血和黄疸。
• 辅助检查
  • 超声
    • 室管膜下出血优于ct，但蛛网膜下腔、后颅窝和硬膜外等部位出血不易发现，
  • CT
  • MRI
  • 脑脊液
• 治疗
  • 1.制动；维持内环境平衡
  • 2.控制惊厥
    • 首选苯巴比妥钠 首次剂量为10mg／kg，如无效，5～10min后可予5mg／ (k g·次)，追加 1～2次，总负荷量为20mg／kg， 第2日用维持量4~5mg／(kg·d)，分 1～2次静注， 惊厥止后1周停用。如惊厥频发，可加用安定或水合氯 醛 。
  • 3.减轻脑水肿及颅内高压
    • 可选用呋塞米 1mg／ (kg·次)，每4~6h1次：地塞米松 0．5～1mg／(kg· 次)，每4~6h1次：亦可使用白蛋白；24h后可用 20％ 甘露醇脱水，剂量为0．25～0．5g／(kg·次)，每4～ 6h1次，应尽量在48~72h内把颅内压降至正常。
  • 4.止血
    • 新鲜冰冻血浆10ml／kg，或输 血小板 (原发病为血小板减少者)；Vik1 5mg 静注， 每日1次，连用3～5日；立止血 1KU静注每日1次， 连用 3日。
  • 5.硬膜下穿刺
    • 硬膜下穿刺及腰穿术 有症状的硬膜下 出血者可行硬膜下穿刺术，用新生儿腰穿针沿前囟边沿 进针，每次抽血量不宜超过15ml。蛛网膜下腔出血可 考虑行腰穿术放血，每次量宜在3~5mi左右。
  • 6. 对于III级以上脑室出血，蛛网膜下腔出血，有脑室扩大者，在出血后1周行腰椎穿 刺术放脑脊液3~5ml／(kg·次)，开始时每天1次，以 后在头颅B超下随访下可延长腰椎穿刺的时间，直到脑 室正常并稳定为止。出血后硬膜下积液，可行硬膜 下穿刺术；脑积水早期有症状者，可作侧脑室置管引 流，进行性加重者，可行脑室腹腔分流