导图社区 贫血
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贫血
1.贫血的分类、临床表现、诊断和治疗 2.缺铁性贫血的病因和发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗 3.再生障碍性贫血的病因和发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗 4.溶血性贫血的分类。常见溶血性贫血(遗传性球形红细胞增多症、红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、血红蛋白病、自身免疫性溶血性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿)的发病机制、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗
编辑于2023-07-21 17:33:51- 血液系统
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贫血总论
③
治疗
治疗
对症治疗
重度贫血.老年人或合并心肺功能不全
输红细胞,纠正贫血,改善体内缺氧状态
急性大量失血
急性失血性贫血当血容量减少20%以上、 慢性贫血当Hb<60g/L时
及时输血或红细胞及血浆,迅速恢复血容量并纠正贫血
对贫血合并出血
根据出血机制的不同采取不同的止血治疗(如重度血小板减少应输注血小板)
对贫血合并感染
酌情予抗感染治疗
对贫血合并其他脏器功能不全
根据脏器的不同及功能不全的程度而施予不同的支持治疗
先天性溶血性贫血多次输血并发血色病者
祛铁治疗
对因治疗(根本措施)
如缺铁性贫血
补铁
巨幼细胞贫血
补叶酸或维生素B12
溶血性贫血
采用糖皮质激素或脾切除术
遗传性球形红细胞增多症
脾切除
脾切除适应症
1.遗传性球形红细胞增多症 2.遗传性椭圆形红细胞增多症 3.丙酮酸激酶缺乏症 4.珠蛋白生成障碍性贫血(地中海贫血( 5.自身免疫性溶血性贫血(温抗体型( 6.免疫性血小板减少性紫癜 7.慢性粒细胞白血病 8.慢性淋巴细胞白血病 9.多毛细胞白血病 10.霍奇金病
造血干细胞质异常性贫血
采用造血干细胞移植
AA
采用抗淋巴/胸腺细胞球蛋白.环孢素及造血正调控因子(如雄激素.G_CSF_GM-CSF或EPO等)
ACD及肾性贫血
采用EPO
瘤性贫血
采用化疗或放疗
免疫相关性贫血
采用免疫抑制剂
各类继发性贫血
治疗原发病
②
临床表现+诊断
临床表现
病理生理
缺氧＞代偿
一、心脏搏出量增加
贫血患者因红细胞减少，血液粘度减低和和选择性的周围血管扩张，周围血管阻力减低，心率加速，循环速度加快，为防止对机体供氧量减少，心脏排血量增加。
二、增加组织的灌注
贫血时血液供应重新分配，供血减少区域为皮肤组织和肾脏，故皮肤苍白，对缺氧敏感的心肌、脑和肌肉供血量增加。
三、肺的代偿机能
贫血时呼吸加快、加深、呼吸增强，但这并不能得到更多的氧，这可能是对组织缺氧的一种反应。
四、红细胞生成亢进
贫血患者除再生障碍性贫血外，几乎都有红细胞生成亢进，且红细胞生成素的产生也增加，一般红细胞生成素的释放与红细胞数量和血红蛋白浓度成反比。
五、氧解离曲线右移
在缓慢发生的贫血、红细胞内2、3二磷酸甘油酸(2、3－DPG)的合成增加，2、3－DPG有与脱氧血红蛋白结合的能力，使血红蛋白与氧的亲和力减低，促进HbO2解离曲线右移，使组织在氧分压降低的情况下能摄取更多的氧。
六、Bohr效应
贫血时缺氧引起肌肉和其它组织无氧糖酵解，致乳酸产生堆积，因组织酸中毒，血红蛋白与氧的亲和力减低，氧的释放增多，结果使组织供氧改善
表现
全身症状(最常见)
乏力(因肌肉缺氧所致)
神经系统
机制
有些是贫血导致脑组织缺氧所致,有些是急性失血性贫血引起血容量不足或血压降低所致,有些是严重的溶血引起高胆红素血症或高游离血红蛋白血症所致,有些是引起贫血的原发病(如白血病中枢神经系统浸润)所致,甚至可能是贫血并发颅内或眼底出血所致(如再生障碍性贫血)
表现
一般表现
头晕、头痛、耳鸣、眼花、注意力不集中、嗜睡等均为常见症状。晕厥甚至神志模糊可出现于贫血严重或发生急骤者，特别是老年患者
并发末梢神经炎(多见于巨幼细胞贫血)
肢端麻木
小儿患缺铁性贫血
哭闹不安.躁动甚至影响智力发育
皮肤黏膜
皮肤黏膜苍白(主要表现)
发绀不一定贫血，贫血不一定发绀
发绀是指血液中的还原血红蛋白增多(＞50g/L)， 使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种临床症状
机制
贫血通过神经体液调节引起有效血容量重新分布
重要脏器(如脑.心.肾.肝,肺等)供血↑
相对次要脏器(如皮肤,黏膜)则供血减少
单位容积血液内红细胞和含量减少
粗糙.缺少光泽甚至形成溃疡
机制
与贫血导致皮肤.黏膜供血减少和营养不足有关
可能与贫血的原发病(如叶酸.维生素Bn缺乏.缺铁以及自身免疫病等)有关
皮肤.黏膜黄染[溶血性贫血(特别是血管外溶血性贫血)]
并发其他皮肤损害(某些造血系统肿瘤性疾病引起,如绿色瘤等)
呼吸系统
轻度贫血
平静时,呼吸次数可能不增加
机体有一定的代偿和适应能力
活动后.呼吸加快加深
机体处于低氧和高二氧化碳状态,刺激呼吸中枢
重度贫血
平静时,气短甚至端坐呼吸
并发症
再生障碍性贫血→呼吸道感染 白血病性贫血→呼吸系统浸润 红斑狼疮性贫血→“狼疮肺” 长期反复输血→“含铁血黄素肺”
循环系统
急性失血性贫血→ 对低血容量的反应
外周血管的收缩.心率的加快.主观感觉的心悸
非失血性贫血→ 对组织缺氧的反应
心脏代偿性扩大
回心血量↑. 心室前负荷↑
心尖部可闻及 舒张期隆隆样杂音
回流血多,二尖瓣相对狭窄
左心室血多.二尖瓣无法充分伸展导致狭窄
心尖部可闻及 收缩期吹风样杂音
左心室舒张期过度充盈.使二尖瓣漂浮.以致在心室收缩前二尖瓣位置较高.关闭时振幅较小.第一心音减弱
长期贫血→贫血性心脏病
心肌缺血缺氧
心电图可呈现缺血时表现.如ST段降低.T波低平或倒置
多次输血→血色病”
心功能不全和心率.心律的改变
消化系统
一般表现
消化功能减低.消化不良,出现腹部胀满.食欲减低.大便规律和性状的改变等(消化系统功能甚至结构的改变(消化腺分泌减少甚至腺体萎缩))
缺铁性贫血
有吞咽异物感
并发症
长期慢性溶血
合并胆道结石和(或)炎症
钩虫病引起的缺铁性贫血
异嗜症
巨幼细胞贫血或恶性贫血
舌炎.舌乳头萎缩.牛肉舌.镜面舌等
泌尿系统
血管外溶血
胆红素尿和高尿胆原尿
血管内溶血
游离血红蛋白和含铁血黄素尿,重者甚至可发生游离血红蛋白堵塞肾小管,进而引起少尿.无尿.急性肾衰竭
急性重度失血性贫血
血容量不足,肾血流量减少,进而引起少尿甚至无尿,最后可引起肾功能不全
内分泌系统
孕妇分娩时
因大出血,贫血可导致垂体缺血坏死而发生希恩综合征
长期贫血影响甲状腺.性腺.肾上腺.胰腺的功能.改变促红细胞生成素和胃肠激素的分泌
生殖系统
长期贫血可减弱男性特征.导致女性月经过多
免疫系统
红细胞膜上C3减少会影响非特异性免疫功能
红细胞减少会降低红细胞在抵御病原微生物感染过程中的调理素作用
贫血病人反复输血会影响T细胞亚群
血液系统
血细胞量改变
红细胞减少
相应的Hb.血细胞比容减低以及网织红细胞量的改变
白细胞或血小板量的异常(包括白细胞分类的异常)
血细胞形态的改变
大.小,正细胞性贫血
异形红细胞.白细胞.血小板
红细胞生化成分改变
2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)合成↑
降低对氧的亲和力,使氧解离曲线右移,组织获得更多的氧
红细胞膜.酶.Hb.红细胞.白细胞的异常
贫血种类不同,其改变不同
血浆或血清成分的改变
浆细胞病性贫血(M蛋白增多及钙.磷水平变化等)
溶血性贫血(游离Hb增高.结合珠蛋白降低.血钾增高.间接或直接胆红素增高等)
合并弥散性血管内凝血的贫血(血浆各类凝血因子.纤溶成分均发生异常)
肝病性贫血和肾性贫血(低蛋白血症和代谢产物累积)
造血器官/骨髓的改变
骨髓有核细胞数量.形态改变
骨髓粒.红.单核.巨核.淋巴细胞系各阶段的形态.比例.位置.超微结构.组化反应.抗原表达.染色体核型.癌基因重排.过度表达以及体外干祖细胞集落培养等情况
造血系统肿瘤性疾病所致的贫血→肝.脾.淋巴结肿大
溶血性贫血→肝或脾大
骨髓纤维化症和脾功能亢进性贫血→脾大
诊断
注意事项
病史
详细询问有无疲乏、肌肉无力、头痛、眩晕、晕厥、心悸、呼吸困难；有无出血史、呕血、黑便、深咖啡色尿；在妇女中有无月经过多，妊娠、生育(或流产)和哺乳情况；有无营养缺乏或偏食情况；工种和生活环境中有无与化学毒物或放射物质接触；起病前有无服用能引起贫血的药物；有无提示有慢性炎症、感染、肾病、肝病、恶性肿瘤、胶原性疾病、内分泌功能紊乱等疾病的症状；家族中有无地中海贫血、先天性球形红细胞增多症等遗传性疾病患者
全面体检
贫血对各系统的影响
皮肤、黏膜苍白程度,心率或心律改变,呼吸姿势或频率异常等
贫血的伴随表现
1.溶血(如皮肤、黏膜、巩膜黄染,胆道炎症体征,肝大或脾大等) 2.出血(如皮肤黏膜紫癜或瘀斑,眼底、中枢神经系统、泌尿生殖道或消化道出血体征等) 3.浸润(如皮肤绿色瘤、皮下肿物、淋巴结肿大、肝大或脾大等) 4.感染(如发热及全身反应、感染灶体征等) 5.营养不良(如皮肤、黏膜或毛发干燥、黏膜溃疡、舌乳头萎缩、匙状甲或神经系统深层感觉障碍等) 6.自身免疫(如皮肤、黏膜损害、关节损害)
检查
血常规检查
1：白细胞计数(WBC)(参考值：4~10)，(单位：10⁹/L) 2：红细胞计数(RBC)(参考值：3.5~5.5)，(单位：10^12/L) 3：血红蛋白浓度(HB)(参考值：120~160)，(单位：g/L) 4：红细胞压积(HCT)(参考值：40~48)，(单位：%) 5：平均红细胞体积(MCV)(参考值：80~100)，(单位：fL) 6：平均红细胞血红蛋白含量(MCH)(参考值：24~34)，(单位：pg) 7：平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)(参考值：32~35%) 8：血小板计数(PLT)(参考值：100~300)，(单位：10⁹/L) 9：淋巴细胞比值(LY%)(参考值：17~48)，(单位：%) 10：单核细胞比例(MONO%)(参考值：4-10)，(单位：%) 11：中性粒细胞比例(NEUT%)(参考值：43~76)，(单位：%) 12：淋巴细胞计数(LY)(参考值：0.8~4.0)，(单位：10⁹/L) 13：单核细胞计数(MONO)(参考值：0.3~0.8)，(单位：10⁹/L) 14：中性粒细胞计数(NEUT)(参考值：1.2~6.8)，(单位：10⁹/L) 15：红细胞分布宽度(参考值：11~14.5)，(单位：%) 16：血小板体积分布宽度(PDW)(参考值：10~18)，(单位：fL) 17：平均血小板体积(MPV)(参考值：7.4~12.5)，(单位：fL) 18：大血小板比例(P-LCR)(参考值：10~50)，(单位：%)
MCV.MCH.MCHC
反映红细胞大小及Hb改变,可帮助诊断病因
Hb
帮助判定贫血严重程度
网织红细胞ret计数
原理
正常
骨髓中的晚幼红细胞脱核后成为网织红细胞进入外周血.在外周血进一步发育成为成熟的红细胞
血液中网织红细胞计数0.5％-1.5％
骨髓造血功能增强时
大量网织红细胞释放入血
血液中网织红细胞计数↑,可达30%-50%
意义
帮助诊断
评价骨髓增生能力
判断贫血类型
再生障碍性贫血
骨髓增生与网织红细胞计数均降低
缺铁性贫血
二者均增高
骨髓中红系代偿性增生，网织红细胞正常或轻度增高
急性白血病
二者均降低
骨髓中红系受到抑制
骨髓增生异常综合征MDS
骨髓增生旺盛，网织红细胞计数减少
骨髓异常造血,释放异常红细胞直接被破坏
自身免疫性溶血性贫血
二者均降低
帮助治疗
评价贫血治疗疗效
骨髓移植恢复
放化疗骨髓抑制情况
外周血涂片
意义
观察红细胞.白细胞.血小板数量或形态改变,有否疟原虫 和异常细胞等
骨髓检查(金指标)
方法
骨髓细胞涂片分类(最可靠)
观察骨髓液,反映骨髓细胞的增生程度.细胞成分.比例和形态变化
骨髓活检
观察骨组织,反映骨髓造血组织的结构.增生程度.细胞成分和形态变化
意义
提示贫血时注意造血功能高低及造血组织是否出现肿瘤性改变,是否有坏死.纤维化或大理石变,是否有髓外肿瘤浸润等
注
骨髓取样具有局限性,一个部位骨髓增生减低或与血常规结果矛盾时,应做多部位骨髓检查
贫血发病机制的检查
缺铁性贫血
铁代谢以及引起缺铁的原发病检查
巨幼红细胞贫血
血清叶酸和维生素B12及导致此类造血原料缺乏的原发病检查
失血性贫血
原发病检查
溶血性贫血
红细胞膜.膜.珠蛋白.血红素.自身抗体同种抗体或PNH克隆等检查
骨髓造血功能衰竭性贫血
造血细胞质异常检查
(如染色体.抗原表达细胞周期功能.基因等)
T细胞调控
(T细胞亚群及其分泌的因子)
B细胞调控
(骨髓细胞自身抗体)
诊断过程
确立诊断
血红蛋白和红细胞计数
确定贫血的可靠指标
判定贫血的严重程度
明确贫血类型
包括细胞形态学分类、骨髓增生程度分类、病因和发病机制分类
病因诊断(最重要)
①
概述+分类
概述
定义
在一定容积的循环血液内红细胞计数、血红蛋白量以及红细胞压积均低于正常标准者，不能运输足够的氧至组织而产生的综合征
正常范围
血红蛋白Hb
国内
成年男性＜120g/L
成年女性(非妊娠)＜110g/L
孕妇＜100g/L
国外
新生儿
145
6个月-小于6岁儿童
110
六岁-14岁儿童
120
成年男性
130
成年女性
120
孕妇
110
红细胞计数RBC
3.5~5.5×10^12/L
误诊
Hb浓度减小,血细胞不变
妊娠.低蛋白血症.充血性心衰.脾大.及巨球蛋白血症
血浆容量增加→ Hb因稀释而降低
漏诊
Hb浓度不变,血细胞减少
脱水或失血
血浆容量↓→ 血液浓缩而Hb浓度不变
分类
按贫血进展速度
急、慢性贫血
按红细胞形态
MCV→细胞体积 MCHC→色素浓度
大细胞性贫血
巨幼细胞贫血
叶酸和维生素b12缺乏或利用障碍
伴网织红细胞异常增生的溶血性贫血
无异常增生就属于正常细胞性贫血
骨髓提前释放未成熟的网织红细胞
骨髓异常增生综合征MDS
髓系细胞分化及发育异常
肝疾病
肝脏合成核苷酸减少,红细胞核发育异常,难以成熟
正常细胞性贫血
再障性贫血.纯红细胞再障性贫血
骨髓中红系细胞显著减少或缺如
溶血性贫血.急性失血性贫血
红细胞大量死亡,无法代偿
骨髓病性贫血
骨髓造血能力下降
小细胞低色素性贫血
血红蛋白生成不良 即血色素↓
血色素=血红素+珠蛋白=(铁+原卟啉)+珠蛋白
缺铁性贫血(最常见)
血红素合成不良
铁粒幼细胞贫血
无法正常利用铁
珠蛋白生成障碍贫血(海洋性贫血)
血色素合成不良
慢性失血性贫血
按Hb浓度
按骨髓红系增生情况
增生不良性贫血(如再生障碍性贫血)
增生性贫血(除再生障碍性贫血以外的贫血)
按病因病机
红细胞生成减少所致
造血干细胞增殖和分化障碍
再生障碍性贫血AA
机制
造血干祖细胞出现缺陷
纯红细胞再生障碍性贫血PRCA
机制
骨髓红系造血干细胞受到病理因子影响而改变
先天性红细胞生成异常性贫血
机制
红系干祖细胞良性克隆异常导致红系无效造血和形态异常的难治性贫血
造血系统恶性克隆性疾病
机制
多能造血干细胞或髓系干祖细胞发生质的异常.高增生.低分化甚至造血调节也受到影响.使得正常成熟红细胞减少而发生贫血
造血调节异常
骨髓基质细胞受损
淋巴细胞功能亢进
造血调节因子水平异常
造血调节异常所致
骨髓基质细胞及造血微环境受损所致
见于
骨髓坏死骨髓纤维化.骨髓硬化症.大理石病.各种髓外肿瘤性疾病的骨髓转移以及各种感染或非感染性骨髓炎
机制
损伤骨髓基质细胞及造血微环境(也可损伤造血细胞)而影响血细胞生成
淋巴细胞功能亢进所致
T细胞功能亢进
通过细胞毒性T细胞直接杀伤(穿孔素),和(或)T细胞因子介导造血细胞凋亡而使造血功能衰竭(AA)
B细胞功能亢进
产生抗骨髓细胞自身抗体,进而破坏或抑制造血细胞导致造血功能衰竭(免疫相关性全血细胞减少)
造血调节因子水平异常所致
肾功不全.肝病.垂体或甲状腺功能不全.慢性病性贫血
使EPO生成减少
肿瘤性疾病或某些病毒感染
诱导机体产生较多的TNF.IFN.炎症因子等 造血负调控因子抑制造血
慢性病贫血ACD
感染和炎症细胞因子诱导hepcidin分泌， 使血液中游离铁降低导致铁利用障碍
是抑制饮食中铁吸收和巨噬细胞中铁释放的主要激素
造血细胞凋亡亢进所致
阵发性睡眠性血红蛋白尿症PNH
造血原料不足或利用障碍所致
叶酸或维生素B12~
1.维生素B12缺乏；2.叶酸缺乏； 3.先天性或获得性嘌呤和嘧啶代谢紊乱
DNA合成障碍(巨幼细胞性贫血)
铁~
1.缺铁性贫血；2.地中海贫血 3.先天性转铁蛋白缺乏性贫血和特发性肺含铁黄素沉积症
血红蛋白合成障碍(低色素性贫血)
红细胞破坏过多所致 (溶血性贫血HA)
红细胞内部异常
膜缺陷
(1)遗传性球形红细胞增多症；(2)遗传性椭圆形红细胞增多症 (3)遗传性棘形红细胞增多症和口形红细胞增多症
酶缺乏
(1)葡萄糖－6-磷酸脱氢酶缺乏 (2)丙酮酸激酶缺乏和其它酶缺乏(3)卟啉症
珠蛋白异常 (血红蛋白病)
(1)镰状细胞病和有关疾病(2)不稳定血红蛋白 (3)低氧亲和力血红蛋白病
阵发性睡眠性血红蛋白尿
红细胞外部异常
机械因素
(1)行军性血红蛋白尿和运动性贫血(2)心脏创伤性溶血性贫血 (3)微血管病性溶血性贫血
化学或物理因素
感染
抗体介导
(1)由于温反应自身抗体所致获得性溶血性贫血 (2)冷凝集素综合征(3)阵发性冷性血红蛋白尿 (4)药物诱发的免疫性溶血性贫血 (5)新生儿同种[异体]免疫性溶血性疾病
单核巨噬细胞机能亢进脾机能亢进
失血急性失血性贫血
红细胞丢失过多所致 (失血性贫血)
根据失血速度分
急性和慢性
急性失血性贫血往往合并正常细胞性贫血
慢性失血性贫血往往合并缺铁性贫血
根据失血量分
轻.中.重度
休克代偿期/轻度休克
失血小于20%
仅有口渴等临床表现.无贫血表现
休克失代偿期/中度休克
失血20%～40%
迅速失血超过全身血量的20%迅速失血超过全身血量的20%时即出现休克
出现皮肤黏膜苍白.发冷等贫血表现
休克不可逆期/重度休克
失血大于40%
除贫血表现外.还会出现意识模糊甚至昏迷等
根据失血的病因分
凝血性疾病(如特发性血小板减少性紫癜.血友病和严重肝病等)
非出凝血性疾病(如外伤.肿瘤结核.支气管扩张.消化性溃疡.肝病.痔疮.泌尿生殖系统疾病等)
各类贫血
各类贫血特点
溶血性贫血
溶血
红细胞破裂，内容物逸出
胆红素↑
再障性贫血
再障
造血干细胞↓
全血↓
贫血、感染、出血
实验室检查
血管内溶血
1.酸溶血试验(特异性确诊试验) 2.热溶血试验、蔗糖溶血试验(筛查试验) 3.荧光斑点试验(诊断G-6-PD缺乏) 4.冷凝素试验（冷抗体性自身免疫）
血管外溶血
抗人球蛋白试验(温抗体性自身免疫)
⑤
特殊HA
遗传性球形红细胞增多症HS
定义
是一种遗传性红细胞膜缺陷导致的溶血性贫血，临床特点为自幼发生的贫血、间歇性黄疸和脾大
病机
红细胞膜蛋白基因异常,致膜骨架蛋白缺陷, 细胞膜脂质丢失,细胞表面积减少,细胞球形变
球形红细胞的变形性和柔韧性降低,当通过脾脏时容易被破坏,出现血管外溶血性贫血，脾脏不仅破坏球形红细胞,脾脏微环境也不利于红细胞的生存,低pH、低葡萄糖和低ATP浓度以及附近巨噬细胞产生的局部高浓度氧自由基都可对细胞膜造成进一步损伤,造成球形红细胞的变形性进一步降低,加速在脾内破坏
临床表现
常见表现
反复发生的溶血性贫血,间歇性黄疽和不同程度的脾大
并发症
胆囊结石(50%)，下肢复发性溃疡、慢性红斑性皮炎、痛风、髓外造血性肿块。严重者常因感染诱发溶血危象、再障危象。此外,饮食中叶酸供给不足或机体对叶酸需求增加可诱发巨幼细胞贫血危象
诊断
HS临床表现+血管外溶血表现+外周血小球形红细胞增多(>10%),红细胞渗透脆性增加+阳性家族史(若家族史阴性,需排除自身免疫性溶血性贫血等原因造成的继发性球形红细胞增多)
治疗
脾切除(首选)
适应症
儿童重型HS,手术时机尽可能延迟到6岁以上
年长儿和成人HS,如病情轻微无需输血,则无强烈手术指征
其他
贫血严重时需输注红细胞,应注意补充叶酸以防叶酸缺乏而加重贫血或诱发危象
葡萄糖-6-磷酸脱氢酶G-6-PD缺乏症
病机
正常
G-6-PD参与的磷酸戊糖旁路代谢途径
是红细胞产生还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)的唯一来源
NADPH可将氧化型谷胱甘肽(CGSSC)还原为还原型谷胱甘肽(CSH)
病变
G-6-PD↓→NADPH↓→CSH↓
红细胞对氧化的攻击敏感性增高, Hb的巯基遭受氧化损伤
血管内溶血急性发作
形成高铁血红蛋白和变性Hb,沉积在红细胞膜形成海因小体(Heinzbody),使红细胞变形性明显下降,易被单核-巨噬细胞吞噬破坏发生血管外溶血
临床表现
药物性溶血
病因
抗疟药(伯氨喹、奎宁等),解热镇痛药(阿司匹林、对乙酰氨基酚等),硝基呋喃类(呋喃唑酮),磺胺类,酮类(噻唑酮),矾类(氨苯矾、噻唑矾),其他(维生素K,丙磺舒、萘、苯肼、奎尼丁等)。
表现
服药后2~3天急性血管内溶血发作,一周左右贫血最严重,甚至发生周围循环衰竭或肾衰竭，停药后7~10天溶血逐渐停止（新生细胞酶活性正常）
间歇或持续小量用药,可发生慢性溶血
蚕豆病
表现
多见于10岁以下男孩
起病急，一般食用新鲜蚕豆或其制品后2小时至几天 (通常1~2天,最长15天)突然发生急性血管内溶血
溶血程度与食蚕豆的量无关
多数病人停止食用可自行恢复
严重病例需要输血及肾上腺皮质激素,并采取措施避免急性肾衰竭
检查
G-6-PD活性筛选试验
高铁血红蛋白还原试验、荧光斑点试验、硝基四氮唑蓝纸片法
红细胞G-6-PD活性定量测定(最可靠)
本病酶活性为正常的10%~60%,但在急性溶血期及恢复期G-6-PD活性可正常或接近正常。通常在急性溶血后2~3个月后复查能较为准确地反映病人的G-6-PD活性
红细胞海因小体生成试验
>5%有诊断意义，但特异性差
治疗
在没有外源性氧化剂作用的情况下, 绝大多数G-6-PD缺陷者的红细胞表现正常
G-6-PD缺陷者本身不需要治疗
防治原则
避免氧化剂的摄入、积极控制感染和对症治疗
急性溶血者
应去除诱因,注意纠正水、电解质、酸碱失衡和肾功能不全等
输注红细胞(避免亲属血)
新生儿发生溶血伴核黄疸,可应用换血、光疗或苯巴比妥注射
自身免疫性溶血性贫血AIHA
定义
因免疫调节功能发生异常,产生抗自身红细胞抗体致使红细胞破坏的一种溶血性贫血
根据致病抗体最佳活性温度分类
温抗体型
冷抗体型
冷凝集素综合征CAS
阵发性冷性血红蛋白尿PCH
温抗体型 (常见)
抗体
为不完全抗体,在37℃时呈现最大活性
多数抗体为lgG,极少数是非凝集素lgM.C3.IgA
吸附于红细胞表面,具有或不具有补体结合能力
病因
1.结缔组织病：如系统性红斑狼疮(SLE)和类风湿关节炎 2.淋巴细胞增生性疾病：慢性淋巴细胞白血病和淋巴瘤.感染性疾病和免疫性疾病 3.感染：尤其病毒感染 4.药物：青霉素.头孢菌素等
病机
致敏的红细胞主要在单核-巨噬细胞系统内破坏,发生血管外溶血
巨噬细胞有IgG-Fe受体，还有C3b受体
IgG抗体和C3同时存在,引起的溶血最重 (吞噬作用受二种受体介导)
C3单独存在,引起的溶血最轻
临床表现
多为慢性血管外溶血
起病缓慢,成年女性多见
以贫血.黄疸.脾大为特征,约1/3有肝大
长期高胆红素血症可并发胆石症和肝损害
可并发血栓栓塞性疾病,以抗磷脂抗体阳性者多见
感染等诱因可使溶血加重,发生溶血危象及再障危象
10%-20%可合并免疫性血小板减少,称为Evans综合征
实验室检查
血象及骨髓象
程度不一,多呈正细胞正色素性贫血
网织红细胞比例升高,溶血危象时可达0.50(正常0.005-0.015)
外周血涂片可见数量不等的球形红细胞(红细胞部分膜损坏所致)及幼红细胞
骨髓代偿性增生,以幼红细胞增生为主,可达80%
再障危象时全血细胞减少,网织红细胞减低,甚至缺如,骨髓增生减低
抗人球蛋白试验/Coombs试验 (抗IgG及抗补体C3型)
直接抗人球蛋白试验(DAT)阳性是本病最具诊断意义的实验室检查
间接可为阴性
溶血相关其他实验室检查
诊断
有溶血性贫血的临床表现和实验室证据 Coombs试验阳性 冷凝集素效价正常范围 近四个月内无输血或可疑药物服用史
诊断温抗体型AIHA
Coombs试验阴性,但临床表现符合 糖皮质激素或脾切除有效 除外其它HA
诊断为Coombs试验阴性的AIHA
治疗
病因治疗
控制溶血发作
糖皮质皮质激素(首选)
机制
激素抑制免疫系统→抑制抗体产生
使用
常用泼尼松1-1.5mg/(kg/d)口服,
急性贫血可用地塞米松.甲泼尼龙等静脉滴注
减量
血细胞比容>0.3或者血红蛋白水平稳定于100g/L以上时减量
脾切除(次选)
适应症
推荐糖皮质激素治疗四周后仍无效足量治疗三周后无效
泼尼松维持量>10mg/天
有激素应用禁忌症或不能耐受
利妥昔单抗
一种直接针对B淋巴细胞表面的CD20抗原的单克隆抗体
机制
特异性清除B淋巴细胞
应用
通常用于治疗B细胞淋巴瘤
也可清除产生红细胞自身抗体的B细胞,故可用于AIHA的治疗
其他免疫抑制剂
适应症
不能进行脾切除
泼尼松维持量>10mg/天
常用药
环磷酰胺.硫唑嘌呤.环孢素.吗替麦考酚酯
输血
贫血严重者,应缓慢输入洗涤红细胞
冷抗体型
分类
冷凝集素综合征CAS
抗体
28-31℃即可与红细胞反应，0-5℃表现为最大反应活性
是一种较强的可以凝集红细胞的可存在于正常血清中的抗体
多为冷凝集素性lgM抗体
完全抗体,可结合补体
病因
常继发于淋巴细胞增殖性疾病.支原体肺炎及传染性单核细胞增多症
病机
低温时,在血液循环中使红细胞凝集并激活补体
血管内溶血(主要)
未破坏的红细胞,冷凝素释放,但补体保留， 随血液循环进入肝脏,被单核巨噬细胞系统识别并破坏,
血管外溶血
临床表现
慢性血管内溶血
指端发绀.僵硬.疼痛常见。继发者尚有原发病的相应表现,病毒感染所致者病程为自限性，在寒冷季节病情加重
检查
冷凝集素实验阳性,DAT阳性者多为C3型
阵发性冷性血红蛋白尿PCH (D-L抗体型)
抗体
20℃以下时吸附于红细胞上并固定补体，当温度达到37℃时，补体被迅速激活
IgG型双相溶血素(D-L抗体)
病因
多继发于梅毒或病毒感染
病机
补体激活
血管内溶血
临床表现
遇冷后再变暖和,出现急性血红蛋白尿,伴发热.腰背痛.恶心.呕吐等
多呈自限性,仅持续1-2天
检查
冷热溶血试验/DL试验阳性
治疗
保暖(最重要)
有症状者
利妥昔单抗或其他细胞毒性免疫抑制剂
注
激素疗效无效,切脾无效
温抗体主要是血管外溶血
阵发性睡眠性血红蛋白尿症PNH
定义
一种后天获得性造血干细胞基因突变所致的红细胞膜缺陷性溶血病
发病高峰年龄20～40岁,男性多于女性。
典型病人有与睡眠有关.间歇发作的睡眠后血红蛋白尿
病因
本病系一个或多个造血干细胞X染色体上磷脂酰肌醇聚糖A(PIGA)基因突变所致
基础
PIGA的蛋白产物是糖基转移酶,是合成糖磷脂酰肌醇GPI锚所必需的
GPI锚能链接在细胞膜上的 多种功能蛋白(GPI锚链蛋白)
补体调节蛋白CD55(衰变加速因子)
可抑制补体C3转化酶的形成
CD59(反应性溶血膜抑制因子)
能阻止液相的补体C9转变成膜攻击复合物
发病机制
PIGA突变,糖基转移酶↓,GPI↓ →CD55和CD59↓
抑制补体↓，溶血作用↑
发生血管内溶血
注
病人血液中,正常和异常红细胞并存
PIGA基因表型的嵌合决定了GPI锚链蛋白的缺失程度
PNHⅢ型细胞为完全缺失 PNHⅡ型细胞部分缺失 PNHⅠ型细胞表达正常
各型细胞数量与溶血程度有关
临床表现
慢性血管内溶血
贫血
若溶血频繁发作,因持续含铁血黄素尿而引起缺铁,导致贫血加重
少部分病人可转为AA-PNH综合征,因骨髓衰竭导致贫血
血红蛋白尿
晨起血红蛋白尿(典型表现)多以此为首发症状
轻者仅为尿隐血试验阳性
重者尿液外观呈酱油或红葡萄酒样
伴乏力.胸骨后及腰腹疼痛.发热等
血细胞减少(三系减低)
中性粒细胞减少及功能缺陷
继发各种感染,如支气管.肺.泌尿系统感染等
血小板减少
可有出血倾向,严重出血为本病死因之一
血栓形成
有血栓形成倾向
最常发生于肝静脉引发布加综合征 其次为肠系膜.脑静脉及下肢深静脉等
血小板的酸性磷脂外露,激活了凝血系统
平滑肌功能障碍
腹痛,食管痉挛,吞咽困难, 勃起功能障碍为常见症状
可能与溶血产生大量游离血红蛋白使一氧化氮(NO)耗竭致平滑肌功能障碍有关
检查
血象
贫血呈大细胞或正细胞性贫血,也可呈小细胞低色素贫血
网织红细胞增多,但不如其他HA明显
合并白细胞和(或)血小板减少
约半数病人有全血细胞减少
血涂片可见有核红细胞和红细胞碎片。
骨髓象
骨髓增生活跃或明显活跃,尤以红系明显
有时可呈增生低下骨髓象
长期尿铁丢失过多,铁染色示骨髓内.外铁减少
溶血
以血管内溶血为主
诊断性实验
流式细胞术检测
检测CD59.CD55
粒细胞.单核细胞.红细胞.淋巴细胞膜上的 CD55.CD59表达下降
检测嗜水气单胞菌溶素变异体FLAER
原理
嗜水气单胞菌产生的气单胞菌溶素前体可以特异性的结合GPI锚链蛋白
通过流式细胞术检测外周血粒细胞和单核细胞经荧光标记的变异体,可以区分GPI蛋白阳性和阴性细胞
作用
一般用于有核细胞的检测,不能评价红细胞PNH克隆
是PNH检测的新方法,更敏感.更特异,特别是对检测微小PNH克隆敏感性较高,且不受输血和溶血的影响
特异性血清学试验
酸溶血试验(Ham试验),蛇毒因子溶血试验,蔗糖溶血试验.微量补体敏感试验等
敏感度及特异性不高
诊断
临床表现
符合PNH
实验室检查
满足其一
酸化血清溶血试验(Ham试验).糖水试验.蛇毒因子溶血试验.尿潜血(或尿含铁血黄素)等项实验
两项以上阳性
一项阳性但是具备下列条件
两次以上阳性
有溶血的其他直接或间接证据, 或有肯定的血红蛋白尿出现
能除外其他溶血性疾病
流式细胞术检测发现
外周血中CD55或CD59阴性的中性粒细胞或红细胞＞10%
5%~10%为可疑
FLAER阴性细胞大于1%
治疗
对症支持治疗
输血
必要时输注红细胞,宜采用去白红细胞或洗涤红细胞
雄激素
可刺激红细胞生成
铁剂
如有缺铁,小剂量铁剂治疗,如有溶血应停用
控制溶血发作
糖皮质激素
抑制免疫系统
碳酸氢钠
碱化血液.尿液
抗氧化药物
保护细胞膜
抗补体单克隆抗体Eculizumab
抗补体C5,阻止膜攻击复合物形成
血栓形成的防治
对于发生血栓者应给予抗凝治疗
异基因造血干细胞移植
目前唯一可能治愈本病的方法
④
溶血性贫血HA总论
定义：骨髓具有正常造血6-8倍的代偿能力,当溶血(红细胞遭到破坏,寿命缩短的过程)超过骨髓的代偿能力,引起的贫血
溶血状态：溶血未超过骨髓代偿范围而无贫血表现时的状态
病因
病因
红细胞内在缺陷
红细胞膜缺陷
遗传性
遗传性球形/椭圆形/棘形/口形细胞增多症
获得性
阵发性睡眠性血红蛋白尿PNH
红细胞膜对补体异常敏感
血红蛋白结构或生成缺陷
珠蛋白肽链数量异常
海洋性/地中海贫血
过多的珠蛋白链沉淀，使红细胞变硬而破坏
异常血红蛋白
镰状细胞性贫血 (镰状细胞病)
导致畸形(镰状)红细胞。镰状红细胞脆弱，容易破裂
红细胞酶的缺陷
无氧糖酵解
丙酮酸激酶缺乏症
磷酸己糖旁路
葡萄糖-6-磷酸脱氢酶G-6-PD缺乏症（蚕豆病）
其他
核苷代谢酶系.氧化还原酶系等缺陷
红细胞外在缺陷
免疫性HA
自身免疫性HA
定义
因免疫调节功能发生异常,产生抗自身红细胞抗体致使红细胞破坏的一种溶血性贫血
分类
根据致病抗体最佳活性温度分类
温抗体型(常见)
冷抗体型
冷凝集素综合征(CAS)
阵发性冷性血红蛋白尿(PCH) (D-L抗体型)
根据有无病因
原发性
继发性
SLE.病毒.药物
同种免疫性HA
新生儿HA
血型不相容性输血反应
机械性/血管性HA
瓣膜病
钙化性主动脉瓣狭窄.人工心脏瓣膜.血管炎等
微血管病性HA
血栓性血小板减少性紫癜/溶血尿毒症综合征TTP/HUS、DIC.败血症等
微血管内膜发生部分血栓形成.狭窄或坏死,当红细胞流过时发生摩擦,引起红细胞机械性破碎
血管壁受到反复挤压
行军性血红蛋白尿
化学、物理、生物因素
化学毒物及药物
苯、苯肼、铅、氢氧化砷、磺胺类等
大面积烧伤
感染
疟疾、产气荚膜杆菌、溶血性链球菌等
生物毒素
溶血性蛇毒、毒蕈中毒等
病机
血管外溶血 (慢性溶血)
定义
脾肝中的单核一巨噬细胞系统，吞噬异常红细胞，释放血红蛋白
肝脾吞噬系统活跃，通常肝脾肿大→可切脾治疗
见于
①遗传性球形红细胞增多症、地中海贫血 ②温抗体型自身免疫性溶血性贫血
原位溶血/无效性红细胞生成 (特殊的血管外溶血)
骨髓内的的幼红细胞进入血液循环前,在骨髓内已被破坏
见于
巨幼细胞性贫血.MDS.β-地中海贫血
特点
起病慢， 多为慢性溶血
Hb在脾脏内分解
血红素
胆绿素→游离胆红素
被肝细胞摄取,与葡萄糖醛酸结合形成结合胆红素，在肠道细菌作用下进行水解、还原反应,脱去葡萄糖醛酸和加氢,生成尿胆素原和尿胆素
大部分随粪便排出(粪尿胆原)
20%肠肝循环
尿胆原被肠道重吸收,经门静脉入肝,重新转变为结合胆红素,再随胆汁排入肠腔
极少量尿胆原溢入体循环,从尿中排出
当胆红素分泌超过肝脏处理时
溶血性黄疸
长期高胆红素可造成肝损伤
肝功能障碍→结合胆红素↑
铁
以铁蛋白或含铁血黄素形式沉积在上皮细胞
珠蛋白
表现
起病较缓慢。除乏力、苍白、气促、头晕等一般性贫血常见的症状、体征外，可有不同程度的黄疸，脾、肝肿大多见，胆结石为较多见的并发症，可发生阻塞性黄疸
慢性溶血病程中,溶血易加重,发生溶血危象及再障危象
慢性重度溶血性贫血
长骨部分的黄髓可变成红髓,骨髓腔扩大,骨皮质变薄,骨骼变形
血管内溶血 (急性溶血)
定义
红细胞在血液循环中被破坏，红细胞内容物(血红蛋白)释放到血浆
见于
阵发性睡眠性血红蛋白尿，G-6-PD缺乏，冷抗体型自体免疫性溶血性贫血，以及药物、理化、感染等因素所致之溶血性贫血
特点
发病快，多为急性溶血
游离血红蛋白入血→Hb血症
游离血红蛋白呈粉红色，高铁血红蛋白呈褐色，高铁血红白蛋白呈棕色
游离血红蛋白被氧化成高铁血红蛋白，再分解为高铁血红素然后与血浆中白蛋白结合成高铁血红白蛋白，最后与血结素结合而被细胞摄取
血中Hb
部分与结合珠蛋白结合形成复合体
结合体分子量大，不能通过 肾小球排出，由肝细胞从血中清除
在肝实质中 血红素→胆绿素(和铁)→胆红素
大部分经肾小球滤过
血红蛋白尿
游离血红蛋白尿，呈红色
高铁血红蛋白尿，呈褐色
高铁血红白蛋白由于分子大、不出现于尿内
少数在近端肾小管被重吸收
滤过过快,难以全部重吸收
在近曲小管上皮细胞内分解为卟啉、铁及珠蛋白
血中可见破碎红细胞
少数呈慢性
与血管外溶血相似
反复血管内溶血时，铁以铁蛋白或含铁血黄素的形式沉积在上皮细胞内。如近曲小管上皮细胞脱落随尿排出，即形成含铁血黄素尿
表现
起病急骤、可突发寒战、高热、面色苍白、腰酸背痛、气促、乏力、烦燥、亦可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状
由于红细胞大量破坏，其分解产物对机体的毒性作用所致
尿色如浓红茶或酱油样(血红蛋白尿),有黄疸，但黄疸一般较为轻微
周围循环衰竭和急性肾衰竭
溶血产物损害肾小管细胞，引起坏死和血红蛋白沉积于肾小管
由于贫血，缺氧、严重者可发生神志淡漠或昏迷，休克和心功能不全
区别
血管内溶血
Hb多直接经肾小球排出
血红蛋白尿明显
慢性，有含铁血黄素尿
红细胞在血液循环中破坏，血中可见破碎红细胞
血管外溶血
Hb多经肝脾而分解
胆红素↑
游离胆红素↑
肝脾摄取胆红素↑
肝脾肿大
生成＞摄取，溶血性黄疸
诊断
确定是否存在溶血 (HA的筛查试验)
贫血病人
有溶血性贫血的临床表现
实验室检查
红细胞破坏增加 (溶血↑)
血管外
血清胆红素
血清总胆红素(TBIL)增高，以间接胆红素(IBIL)升高为主，结合胆红素(DBIL)少于TBIL的15%，慢性溶血性贫血患者由于长期高胆红素血症可导致肝功能损伤，从此合并肝细胞性黄疸
尿液分析
急性溶血患者尿胆原(URO)+++~++++, 慢性溶血患者仅在肝功能严重受损时URO才增高
尿胆红素(结合胆红素)(BIL)阴性，尿隐血(BLD)阴性
血管内
血浆游离血红蛋白测定(最可靠、直接)
急性血管内溶血可达1000mg/L以上
血清结合珠蛋白
血清结合珠蛋白与血红蛋白结合而消耗
显著降低或消失(正常为0.5~1.5g/L)，急性溶血停止3~4天后， 血浆中结合珠蛋白可基本恢复
海因小体检查
血管内溶血时阳性细胞>5%，溶血停止时呈阴性
尿液分析
急性溶血患者尿胆原(URO)+++~++++, 慢性溶血患者仅在肝功能严重受损时URO才增高
尿BLD阳性,尿蛋白阳性
血浆高铁血红素白蛋白试验
阳性表示严重血管内溶血
含铁血黄素试验(Rous试验)
慢性血管内溶血性贫血阳性
骨髓红系代偿性增生
血常规
网织红细胞Ret明显增高(可达0.05-0.2),发生再障危象时，可减低或消失
RBC及Hb均下降，可见有核RBC，主要是晚幼红细胞，溶血严重者可见豪-乔小体（Howell-Jollybody）和早期的粒细胞
骨髓象
红细胞增生明显活跃，以中晚幼红细胞居多，粒红比例下降或倒置
初步判断溶血性贫血的类型 (询问病史)
区分血管内溶血和血管外溶血
血管内溶血常见于
异型输血.阵发性睡眠性血红蛋白尿.阵发性冷性血红蛋白尿等
血管外溶血常见于
自身免疫性溶血性贫血
确定溶血性贫血的病因 (HA的特殊检查)
抗人球蛋白试验(Coombs试验)
阳性
温抗体型自身免疫性溶血性贫血
阴性
Coombs试验阴性的温抗体型自身免疫性溶血性贫血
非自身免疫性的其他溶血性贫血
Ham试验(酸溶血试验)
阳性
阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)
高铁血红蛋白还原试验
阳性
红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶G6PD缺乏症(蚕豆病)
红细胞脆性试验
阳性
遗传性球形红细胞增多症
治疗
原则
病因治疗
针对溶血性贫血的发病机制进行治疗
药物诱发的溶血性贫血
应立即停药并避免再次用药
自身免疫性溶血性贫血
采用糖皮质激素.脾切除治疗等
对症治疗
针对贫血或溶血性贫血的并发症进行治疗
如输注红细胞,纠正急性肾衰竭.休克.电解质紊乱.抗血栓形成.补充造血原料等
③
再生障碍性贫血AA
概述
定义
一种多能干细胞疾病，其特征为造血细胞缺乏，骨髓造血组织被脂肪组织替换(骨髓造血功能衰竭)，外周血液中全血细胞减少，临床上常出现较重的贫血，感染和出血的综合征
分类
根据病情、血象、骨髓象及预后
极重型VSAA
重型SAA
非重型NSAA
中间型
轻型
根据病因
先天性(遗传性)
后天性(获得性)
继发性
原发性
病因病机
病因
先天性
罕见,其主要类型为Fanconi贫血
病毒感染
特别是肝炎病毒.微小病毒B19.风疹病毒.EB病毒等
化学因素
继发性最常见
抗肿瘤药物与苯
对骨髓的抑制与剂量相关
氯霉素抗生素.磺胺类药物.杀虫剂
与剂量关系不大,但与个人敏感有关
长期接触X射线.镭.放射性核素
可影响DNA的复制,抑制细胞有丝分裂,干扰骨髓细胞生长,使造血干细胞数量减少
其他
如阵发性睡眠性血红蛋白尿.系统性红斑狼疮.胸腺瘤等
病机
造血干祖细胞缺陷 种子学说
CD34+(造血干细胞免疫标记)细胞明显减少,减少的程度与病情相关
CD34+细胞中具有自我更新能力的“类原始细胞”明显减少
AA造血干祖细胞集落形成能力显著降低
体外对造血生长因子HGFS反应差，免疫抑制治疗后恢复造血不完整
造血微环境异常 土壤学说
骨髓“脂肪化”,静脉窦壁水肿.出血.毛细血管坏死
部分骨髓基质细胞体外培养生长情况差,分泌的各类造血调控因子明显异于常人
骨髓移植不易成功
免疫因素介导的造血异常 虫害学说
主要机制
外周血.骨髓淋巴细胞比例增高
T细胞亚群失衡
Th1.CD8+T抑制细胞和γδTCR+T细胞比例增高
T细胞分泌的造血负调控因子明显增多
髓系细胞凋亡亢进
多数病人用免疫抑制治疗有效
T细胞功能异常亢进通过细胞毒性T细胞直接杀伤,和(或)淋巴因子介导的造血干细胞过度凋亡引起骨髓造血衰竭
临床表现
重型SAA
特点
发病急,进展快,病情重
表现
红细胞↓→贫血
多呈进行性加重
红细胞寿命约为120天,起初不会表现严重贫血
苍白.乏力.头晕.心悸.气短
白细胞↓→感染
呼吸道感染最常见
多数病人有发热,体温在39度以上
革兰阴性杆菌.金黄色葡萄球菌.真菌为主,常合并败血症
血小板↓→出血
皮肤黏膜出血.内脏出血
颅内出血常危及生命
非重型NSAA
特点
起病与进展缓慢,病情轻,易控制
表现
贫血
慢性过程
苍白.乏力.头晕.心悸.气短
感染
高热少见,易控制,很少持续7天以上
出血
多皮肤黏膜出血,内脏出血少见
检查
血象
SAA
重度全血细胞减少,正细胞正色素性贫血
红
网织红细胞<0.5%,绝对值<15×10⁹/L
反应骨髓造血情况
正常在0.5-1.5%之间
白
WBC＜2×10⁹/L
正常在4-10×10⁹/L
中性粒细胞ANC<0.5×10⁹/L
正常为2-7×10⁹/L,占比50%-75%
<0.2×10⁹/L为极重型
淋巴细胞比例明显增高,占比20%-40%
板
血小板PLT＜20×10⁹/L
正常100-300×10⁹/L
NSAA
全血细胞减少,但没SAA严重
骨髓象(胸骨+髂骨)
骨髓穿刺(首选)
SAA
多部位骨髓增生减低，少数可见局灶性增生灶
粒.红系及巨核细胞数量明显减少且形态大致正常
非造血细胞(淋巴细胞.网状细胞.浆细胞.肥大细胞等)比例明显增高
造血细胞减少所致
骨髓小粒均空虚
骨髓小粒其间造血细胞减少
NSAA
似SAA,但程度低
骨髓活检
全切片增生减低,造血组织减少,脂肪组织和非造血细胞增多,无异常细胞
注
其创伤大,一般不选用
发病机制及其他相关检查
T细胞亚群失衡
CD8+T细胞增多
CD4+T细胞与CD8+T细胞的比值↓
CD8+T抑制细胞、γδTCR+T细胞比例增高
T细胞分泌的造血负调控因子(血清IL-2.IFN-γ.TNF)增高
CD4+T转化为Th1增多
Th1型细胞：Th2型细胞比值↑
分别清除细胞内和细胞外病原体
骨髓
铁染色示贮铁增多
造血减少→原料堆积
细胞染色体核型正常
中性粒细胞碱性磷酸酶NAP 染色强阳性
原理
NAP主要存在于成熟阶段的分叶核及杆状核中性粒细胞,其他血细胞均呈阴性反应
方法
外周血涂片经染色后,在油镜下连续观察100个中性粒细胞,记录其阳性反应细胞所占的百分率
定量测定,只测定中性粒是否成熟，发育正常, 即使中性粒细胞减少其阳性率也不变
意义
增高
再生障碍性贫血
机制
中性粒细胞的分化成熟没有障碍,因骨髓造血衰竭,幼稚细胞再生不足,未成熟中性粒细胞较少,成熟占主体
表现
外周血中性粒细胞计数低,但NAP阳性率增高
慢性粒细胞性白血病
机制
细胞恶性增殖,但细胞分化和成熟障碍
表现
外周血中性粒细胞计数很高,但NAP阳性率降低
类白血病反应
机制
指病人在某些情况下出现外周血白细胞显著增高,是正常骨髓对某些刺激的-种反应,外周血多为成熟白细胞
表现
外周血中性粒细胞计数很高,NAP阳性率增高
其他
严重化脓性感染.急性淋巴细胞白血病.急性单核细胞白血病骨髓纤维化.真性红细胞增多症
降低
单纯性病毒性感染.PNH.系统性红斑狼疮急性粒细胞白血病.慢性髓系白血病
溶血实验均阴性
无细胞破坏
诊断
确诊
除外引起全血细胞减少的其他疾病
如PNH.Fanconi贫血.Evans综合征.免疫相关性全血细胞减少等
血象
淋巴细胞比例增高
全血细胞减少,网织红百分数＜0.01
骨髓象
骨髓多部位增生减低
SAA＜正常25%
NSAA<正常50%
造血细胞减少→非造血细胞比例增高
骨髓小粒空虚
骨髓活检显示造血组织均匀减少,出现脂肪组织
一般无肝脾肿大
溶贫肝脾大
分型
SAA-I/AAA
表现
发病急,贫血进行性加重,常伴严重感染和出血
血象
满足三种二
红
网织红细胞<百分数0.005,绝对值<15×10^9/L
白
WBC＜2×10^9/L
中性粒细胞ANC<0.5×10^9/L,极重型VSAA<0.2×10^9/L
淋巴细胞比例明显增高,占比20%-40%
板
血小板PLT＜20×10^9/L
SAA-Ⅱ
由NSAA/CAA(未满足AAA标准的AA)恶化,转化为的SAA-Ⅰ
鉴别
阵发性睡眠性血红蛋白尿PNH
典型病人有血红蛋白尿发作,Hanms试验阳性
不典型者无血红蛋白尿发作,全血细胞减少,骨髓可增生减低,骨髓或外周血可发现CD55-.CD59-的各系血细胞
骨髓增生异常综合征MDS
其中的难治性贫血RA有全血细胞减少,网织红有时不高甚至降低,骨髓也可低增生,但有病态造血,早期髓系细胞相关抗原(CD34)表达增多,可有染色体核型异常
自身抗体介导的 全血细胞减少
Evans综合征
可测及外周成熟血细胞的自身抗体
免疫相关性全血细胞减少
可测及骨髓未成熟血细胞的自身抗体
导致
可有全血细胞减少并骨髓增生减低,但外周血网织红或ANC比例不低甚至偏高,骨髓红系细胞比例不低且易见“红系造血岛”
Th1：Th2降低.CD5+B细胞比例增高.血清IL-4和IL-10水平增高
对糖皮质激素.大剂量丙种球蛋白.CD20单克隆抗体或环磷酰胺的治疗反应较好
急性白血病AL
白细胞减少和低增生性AL
早期肝.脾.淋巴结不肿大,外周两系或三系血细胞减少
血象或骨髓象可发现原始粒.单或原幼淋巴细胞明显增多
部分急性早幼粒细胞白血病
外周血呈全血细胞减少,骨髓象. 染色体异位t(15；17)和PML-RARa融合基因
急性造血功能停滞
定义
一种骨髓突然停止造血的现象
病因
常由感染(微小病毒B19)和药物引起
多见于慢性溶血性贫血的患者,但也偶可见于正常人
发生在慢性溶血性贫血的患者中的急性造血功能停滞就是再障危象
表现
起病多伴高热,贫血重,进展快。病程有自限性,不需要特殊治疗,2～6周可恢复
血象
以贫血为主
网织红细胞明显减少或缺如,部分也可有白细胞和血小板的减少
骨髓象
骨髓增生度自活跃至减少不等,以红系减少为著,可伴有其他细胞系的降低,病程恢复期有时能发现特征性的巨大原始红细胞
治疗
支持治疗
保护措施
预防感染(注意饮食及环境卫生,SAA保护性隔离)
避免出血(防止外伤及剧烈活动)
杜绝接触各类危险因素(包括对骨髓有损伤作用和抑制血小板功能的药物)
酌情预防性给予抗真菌治疗
必要的心理护理
对症治疗
纠正贫血
通常Hb小于60g/L且病人对贫血耐受较差时可输血
控制出血
用促凝血药(止血药),如酚磺乙胺(止血敏)等
合并血浆纤溶酶活性增高者
可用抗纤溶药,如氨基己酸 (泌尿生殖系统出血病人禁用)
女性子宫出血
可肌注丙酸睾酮
血小板减少引起的严重出血
输浓缩血小板(当任意供者的血小板输注无效时, 改输HLA配型相配的血小板)
注
凝血因子不足(如肝炎)时,应予纠正
控制感染
感染性发热,应取可疑感染部位的分泌物或尿.大便.血液等作细菌培养和药敏试验,并用广谱抗生素治疗
待细菌培养和药敏试验有结果后再换用敏感窄谱的抗生素
当长期广谱抗生素治疗可诱发真菌感染和肠道菌群失调时
可用两性霉素B
护肝
护肝药物
去铁
长期输血的病人血清铁蛋白水平增高,血清铁蛋白超过1000μg/L(铁过载),可酌情祛铁治疗
疫苗接种(不主张)
针对发病机制的治疗
免疫抑制治疗
抗淋巴/胸腺细胞免疫球蛋白 ALG/ATG
机制
去除抑制性T淋巴细胞对骨髓造血的抑制作用→恢复造血
适用于
主要用于SAA(昂贵,用于重症)
用药前做药敏试验
可配合环孢素CsA组成强效抑制剂
环孢素
适用于
所有AA
其他
CD3单克隆抗体.吗替麦考酚酯.环磷酰胺.甲泼尼龙
促造血治疗
雄激素(首选)
适用于
用于全部AA
常用药
司坦唑醇/康力龙.十一酸睾酮/安雄.达那唑.丙酸睾酮
机制
作用于肾及肾外组织，促进促红细胞生成素的生成,间接刺激骨髓造血
使用后2-3月后起效
直接促进骨髓造血
造血生长因子
适用于
全部AA(尤其SAA)
常用药
G-CSF.EPO.TPO.艾曲波帕.血小板生成素TPO
异基因造血干细胞移植
40岁以下,无感染及其他并发症.有合适供体的SAA病人,可首先考虑
疗效标准
三个月内不输血
无效
经充分治疗后,症状.血常规未达明显进步
明显进步(网织红细胞增多，Hb恢复)
贫血.出血症状明显好转
Hb增长30g/L以上
维持3个月
缓解(白细胞恢复)
贫血.出血症状消失
Hb男性>120g/L.女性>110g/L
WBC>3.5×10^9/L
PLT有所恢复
随访3个月病情稳定或继续进步
基本治愈(血小板恢复)
贫血.出血症状消失
Hb男性>120g/L.女性>110g/L
ANC>1.5×10^9/L
PLT>100×10^9/L
随访1年以上未复发
②
巨幼细胞性贫血MA
概述
定义
叶酸或维生素B12缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物导致 幼红细胞细胞核DNA合成障碍所致的贫血
又称幼红细胞增殖异常性贫血
特点
呈大红细胞性贫血,骨髓内出现巨幼红细胞.粒细胞及巨核细胞系列
分类
根据缺乏物质的种类
单纯叶酸缺乏性贫血
单纯VitB缺乏性贫血
叶酸和VB₁₂同时缺乏性贫血
根据病因
食物营养不够
叶酸或VB₁₂摄人不足
吸收不良
胃肠道疾病.药物干扰和内因子抗体形成(恶性贫血)
代谢异常
肝病.某些抗肿瘤药物的影响
需要增加
哺乳期.孕妇
利用障碍
嘌呤.嘧啶自身合成异常或化疗药物影响等
病理
叶酸缺乏
正常代谢
储备
人体内叶酸储存量为5-20mg,近1/2在肝
摄取
人体每天需要50－100μg
蔬菜、水果和肉食 (食物中很大部分叶酸可被烹煮破坏)
吸收
部位
主要在十二指肠及近端空肠吸收
过程
食物
单谷氨酸和人工合成的叶酸
可直接吸收
多谷氨酸叶酸聚合物
进人小肠黏膜上皮细胞,再经叶酸还原酶催化及还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)作用还原为二氢叶酸(FH2)和四氢叶酸(FH4)
随血循环输送身体各组织
FH4,转变为有生理活性的 N⁵-甲基四氢叶酸(N⁵-FH4)
经门静脉入肝
一部分经胆汁排泄到小肠后重新吸收(叶酸的肠肝循环)
血浆中N⁵-FH4与白蛋白结合后转运到组织细胞(经叶酸受体)
在细胞内,经VB₁₂依赖性甲硫氨酸合成酶的作用,N⁵-FH4转变为FH4
甲硫氨酸合成酶也是N⁵-FH4转移酶
排出
主要经尿和粪便排出体外,每日排出2-5μg
作用
提供1个亚甲基和2个氢离子，使脱氧尿核苷dUMP转变为脱氧胸腺核苷dTMP，胸腺核苷形成
经多聚谷氨酸叶酸合成酶的作用再转变为多聚谷氨酸型叶酸,并成为细胞内辅酶
病因
摄入减少
主要原因是食物加工不当,如烹调时间过长或温度过高,破坏大量叶酸
其次是偏食,食物中蔬菜.肉蛋类减少
需要量增加
妊娠期妇女每天叶酸的需要量是400~600μg
生长发育的儿童及青少年以及慢性反复溶血.白血病.肿瘤.甲状腺功能亢进及慢性肾衰竭长期用血液透析治疗的病人
吸收障碍
腹泻.小肠炎症肿瘤和手术及某些药物(抗癫痫药物.柳氮磺吡啶.乙醇等)影响叶酸的吸收
利用障碍
抗核苷酸合成药物可干扰叶酸的利用
甲氨蝶呤.甲氧苄啶.氨苯蝶啶.氨基蝶呤和乙胺嘧啶
一些先天性酶缺陷可影响叶酸的利用
甲基FH4转移酶.N⁵,N^10-甲烯基FH4还原酶.FH2还原酶和亚氨甲基转移酶
叶酸排出增加
血液透析.酗酒
病机
dUMP转变dTMP减慢→胸腺核苷合成障碍 →DNA合成障碍.复制延迟
RNA合成无影响
细胞内RNA/DNA比值增大,形成巨幼变 (细胞体积增大,胞核发育滯后于胞质)
骨髓中红系.粒系和巨核系细胞发生巨幼变,分化成熟异常, 在骨髓中过早死亡
累及黏膜上皮组织,影响口腔和胃肠道功能
这种细胞大部分在骨髓内未成熟即被破坏 (红细胞无效生成),导致全血细胞减少
VB₁₂缺乏
正常代谢
储备
VB₁₂的储存量为2-5mg,其中50%-90%在肝
以甲基钴胺素形式存在于血浆
以5-脱氧腺苷钴胺素形式存于肝及其他组织
摄取
人体每天需要1μg
主要来源于动物肝.肾.肉.鱼.蛋及乳品类等食品， 部分来源于肠道内细菌
吸收
食物中的VB₁₂与蛋白结合,经胃酸和胃蛋白酶消化,与蛋白分离
与胃黏膜壁细胞合成的R蛋白结合成R-VB₁₂复合物(R-B12)。 R-B12进入十二指肠经胰蛋白酶作用,R蛋白被降解
VB₁₂又与来自胃黏膜上皮细胞的内因子IF结合形成IF-B复合物
保护VB₁₂不受胃肠道分泌液破坏
到达回肠末端(主要吸收部位)与该处肠黏膜上皮细胞刷状缘的IF-B12受体结合并进人肠上皮细胞,继而经门静脉入肝
排泄
主要经粪便.尿排出体外
作用
为甲硫氨酸合成酶的辅酶,加速FH4的再生
促进甲基丙二酰辅酶A转变成琥珀酰辅酶A
病因
摄人减少
偏食
吸收障碍
内因子缺乏(主要)
见于恶性贫血.胃切除.胃黏膜萎缩等
恶性贫血,是巨幼红细胞性贫血的一种分型,专指因内因子缺乏导致的贫血
先天性内因子缺乏或VB₁₂吸收障碍
肠吸收不足
胃酸和胃蛋白酶缺乏
胰蛋白酶缺乏
如广泛回肠切除术后、节段性小肠炎、乳糜泻、热带口炎性腹泻等
感染
肠道寄生虫(如阔节裂头绦虫病)或细菌大量繁殖消耗VB₁₂
药物影响
对氨基水杨酸.新霉素.二甲双胍.秋水仙碱和苯乙双胍
利用障碍
先天性转钴蛋白ⅡTCⅡ(VB₁₂的主要转运蛋白)缺乏
引起VB₁₂输送障碍
麻醉药氧化亚氮
氧化钴胺而抑制甲硫氨酸合成酶
病机
FH4合成减慢→DNA合成障碍
琥珀酰辅酶A↓
影响脂肪酸的正常合成，单链脂肪酸结合进脂膜，影响神经鞘膜的功能
神经精神异常
临床表现
血液系统表现
起病缓慢,常有面色苍白.乏力.耐力下降.头晕.心悸等贫血症状 重者全血细胞减少,反复感染和出血 少数可出现轻度黄疸(轻度黄疸+皮肤苍白=呈柠檬黄色/蜡黄)
消化系统表现
口腔黏膜舌乳头萎缩,舌面呈“牛肉样舌”,可伴舌痛。 胃肠道黏膜萎缩可引起食欲缺乏恶心.腹胀.腹泻或便秘
神经精神异常
可出现对称性远端肢体麻木,深感觉障碍,共济失调.步态不稳.锥体束征阳性,腱反射亢进,视力下降.黑朦征
亚急性联合变性
脊髓侧索和后索退行性变性改变所引起
对称性远端肢体麻木(最早的体征是第二趾位置感丧失),深感觉障碍,音叉震动感消失。进一步发展为痉挛性共济失调
周围神经病变
站立和行路不稳、腱反射尤其膝腱及跟腱反射减弱、消失或亢进、蹴趾反射(Babinski征)和其他锥体索体征阳性
其他
叶酸缺乏有易怒.妄想等精神症状
VB12缺乏有抑郁.失眠.记忆力下降.儋妄.幻觉.妄想,甚至精神错乱.人格改变等精神症状
检查
检查
血象
呈大细胞性贫血
MCV＞100fI,MCHC正常
网织红细胞计数可正常或轻度增高
血片中可见红细胞大小不等.中央淡染区消失,有大椭圆形红细胞.点彩红细胞等
白细胞和血小板计数大多轻度减少
中性粒细胞核分叶过多(5叶核占5%以上或出现6叶以上核)
胞核分裂异常或染色质的异常
偶见巨幼红细胞及幼粒细胞
说明可能在肝、脾有髓外造血
骨髓象
红系增生显著
粒：红比率降低
红系细胞呈明显的巨幼变
细胞体积增大，核染色质呈细颗粒状，疏松分散，形成一种特殊的间隙，胞浆发育比胞核成熟，“核幼浆老”
粒细胞系统和巨核细胞系统中可有巨幼变
出现巨型晚幼粒和巨型杆状核粒细胞， 巨型和分叶过多的巨核细胞，骨髓铁增多
生化检测
血清间接胆红素常偏高，尿胆原增高
血清乳酸脱氢酶、血清铁和血清铁蛋白增高
血清结合珠蛋白、尿酸和碱性磷酸酶均减低
VB₁₂
血清VB₁₂低于74pmol/L(100ng/ml)
叶酸
血清叶酸低于6.8nmol/L(3ng/ml)
红细胞叶酸低于227nmol/L(100ng/ml)
尿高半胱氨酸24小时排泄量增加
胃液分析
胃液分泌量减少，游离盐酸大多缺乏或显著减少，注射组胺后少数叶酸缺乏病人可有少量游离盐酸出现，恶性贫血患者的胃游离盐酸常永远消失
放射性VB₁₂吸收试验 (Schilling试验)
方法
测定放射性核素标记的VB₁₂吸收情况
意义
吸收正常者,48h内可排出放射性核素标记的5-40%
吸收异常者(恶性贫血、胃或回肠切除后),不到5％
诊断
诊断步骤
确诊
①消化道症状
②典型的血象改变
外周血呈大细胞性贫血,MCV＞95fI
卵圆形大红细胞增多，明显的大小不匀和异形，中性粒细胞分叶过多
③骨髓中出现较多典型的巨幼红细胞等
④血清叶酸和(或)VitB12水平降低
⑤试验性治疗有效(叶酸或VitB12治疗一周,网织红细胞计数和血红蛋白量增加，巨幼红细胞消失)
病因分析
鉴别
造血系统肿瘤性疾病
如急性髓系细胞白血病M6型.红血病.骨髓增生异常综合征
骨髓可见巨幼样改变等病态造血现象 叶酸.VitB12水平不低且补之无效
有红细胞自身抗体的疾病
如温抗体型自身免疫性溶血性贫血.Evans综合征. 免疫相关性全血细胞减少
不同阶段的红细胞可因抗体附着“变大”,又有间接胆红素增高 此类病人有自身免疫病的特征,用免疫抑制剂方能显著纠正贫血
合并高黏滞血症的贫血
如多发性骨髓瘤
因M蛋白成分黏附红细胞而使之呈“缗钱状"(成串状),血细胞自动计数仪测出的MCV偏大,但骨髓瘤的特异表现是MA所没有的
非造血系统疾病
甲状腺功能减退症.肿瘤化疗后等
治疗
病因治疗
有原发病(如胃肠道疾病.自身免疫病等),应积极治疗原发病
用药后继发,应酌情停药
营养治疗
叶酸缺乏
口服叶酸,每次5~10mg,每日3次
用至贫血表现完全消失
无原发病,不需
如同时有VitB12缺乏,则需同时注射VitB12,否则可加重神经系统损伤
VitB12缺乏
肌注VitB12,每次500μg,每周2次;无VitB12吸收障碍者 可口服VitB12.片剂.500ug,每日1次
直至血象恢复正常
若有神经系统表现,治疗维持半年到1年
恶性贫血、胃切除,维持治疗
①
缺铁性贫血IDA
概述
定义
当机体对铁的需求与供给失衡,导致机体进行性缺铁
分期
1.体内贮存铁耗尽ID
2.红细胞内铁缺乏IDE
3.缺铁性贫血IDA
缺铁和铁利用障影响血红素合成及其他异常
小细胞低色素性贫血/血红素合成异常性贫血
病因病机
病因
需铁量增加，铁摄入不足
多见于
婴幼儿
发育快，需铁量较大，易导致缺铁
需额外补充含铁量较高的辅食
易偏食导致缺铁
乳汁含铁量低
谷类食物含铁量低,且所含磷酸及肌醇醇六磷酸能与铁形成复合物，使铁不易被吸收
青少年
偏食易缺铁
妊娠和哺乳期妇女
月经过多.妊娠或哺乳,需铁量增加
铁吸收障碍
胃大部切除术后(常见)
胃酸分泌不足且食物快速进入空肠,绕过铁的主要吸收部位(十二指肠),使铁吸收减少
多种原因造成的胃肠道功能紊乱,如长期不明原因腹泻.慢性肠炎.Crohn病
铁吸收障碍而发生IDA
无转铁蛋白血症,肝病导致的转铁蛋白合成减少
转运障碍
铁丢失过多
慢性失血(最常见)
胃肠道失血
包括痔疮.胃十二指肠溃疡.食管裂孔疝,消化道息肉.胃肠道肿瘤.寄生虫感染.食管或胃底静脉曲张破裂等
月经过多
如宫内放置节育环.子宫肌瘤及月经失调等妇科疾病
咯血和肺泡出血
如肺含铁血黄素沉着症.肺出血肾炎综合征.肺结核.支气管扩张.肺癌等
血红蛋白尿
如阵发性睡眠性血红蛋白尿症.冷抗体型自身免疫性溶血.人工心脏瓣膜.行军性血红蛋白尿等
其他
如遗传性出血性毛细血管扩张症.慢性肾衰竭行血液透析.多次献血等
正常铁代谢
铁的储备
铁总量
在正常成年男性为50-55mg/kg,女性35-40mg/kg
摄取
外界从食物中摄取1-1.5mg,孕乳妇为2-4mg
注
动物食品吸收率高于植物食品
我国饮食以谷物为主，故食物以Fe³⁺为主
肉类食品中的肌红蛋白中铁以Fe²⁺为主
可被完整地直接吸收
植物中的铁多为Fe³⁺
要还原成Fe²⁺或与铁螯合物结合后才容易被吸收
去向
自身造血需铁20-25mg/d
主要来自衰老破坏的红细胞
在人体的形式
贮存铁
男性1000mg,女性300-400mg,包括铁蛋白和含铁血黄素
功能铁
血红蛋白铁(占体内铁的67%)
转铁蛋白铁(血浆铁/血清铁/饱和转铁蛋白)(3-4mg)
肌红蛋白铁(占体内铁的15%)、乳铁蛋白.酶和辅因子结合的铁
乳铁蛋白可以与转铁蛋白竞争性结合铁
乳制品不利于铁剂的吸收
铁的吸收
过程
Fe³⁺
食物中的Fe³⁺在胃酸氢离子的还原下(维生素C利于还原)变为Fe²⁺吸收进入
入血的Fe²⁺
1.经铜蓝蛋白氧化成Fe³⁺
2.Fe³⁺与骨髓内的幼红细胞的转铁蛋白结合形成，称为血浆铁/血清铁
饱和转铁蛋白(占1/3)：结合铁的转铁蛋白
3.血清铁
大部分进入
Fe³⁺与转铁蛋白分离后，并被还原为Fe²⁺
红细胞(主要)
合成血红蛋白
各组织中
合成肌红蛋白、含血红素酶， 乳铁蛋白和辅因等
多余进入
肝、脾、骨髓等器官的 单核-巨噬细胞系统
与去铁/缺铁铁蛋白结合形成 铁蛋白和含铁血黄素储藏起来
未入血的Fe²⁺
在十二指肠及空肠上段的肠粘膜上皮细胞
维生素B12的吸收部位在回肠末端→切除回肠易导致巨幼细胞贫血
先被氧化为Fe³⁺,接着与去铁铁蛋白结合, 最后随粪便排出
总结
吸收和利用的都是Fe²⁺
先摄入再吸收
肠黏膜的吸收
利用形式
血红蛋白里的铁(主要)
摄入.转运和储存是Fe³⁺
转运形式
血清铁：与转铁蛋白结合
储存形式
为贮存铁，其余形式均为功能铁
铁蛋白：去铁蛋白+铁核心
铁的排泄
人体每天排铁＜1mg
肠黏膜脱落细胞随粪便排出(主要)
少量通过尿、汗液排出,哺乳期妇女还通过乳汁排出
发病机制
对铁代谢影响
体内贮存铁耗尽ID
贮存铁降低乃至耗尽，无贫血表现
体内功能铁耗尽 红细胞内铁缺乏IDE
先出现贫血，后出现红细胞形态改变
多种铁蛋白活性减低
细胞色素C、细胞色素氧化酶、琥珀酸脱氢酶、 乌头酸酶、黄嘌呤氧化酶、肌红蛋白等
组织细胞代谢和机能发生紊乱
胃粘膜分泌盐酸减少
单胺氧化酶活性减低
神经系统机能障碍
转铁蛋白受体表达异常
正常表达于红系造血细胞膜表面,表达量与铁含量有关
当红细胞内铁缺乏时,转铁蛋白受体脱落进入血液,成为血清可溶性转铁蛋白受体(sTfR)
对造血系统影响 (缺铁性贫血IDA)
红细胞内缺铁,血红素合成障碍, 大量原吓啉不能与铁结合成为血红素
红细胞中游离原吓啉FEP增多
或与锌原子结合成为锌原吓啉(ZPP)
血红素不足，血红蛋白生成减少, 红细胞胞质少、体积小(小细胞低色素性贫血)
对组织细胞代谢影响
细胞中含铁酶和铁依赖酶的活性降低,进而影响病人的精神、行为、体力、免疫功能及患儿的生长发育和智力;缺铁可引起黏膜组织病变和外胚叶组织营养障碍
临床表现
原发病表现 (导致缺铁)
消化性溃疡.肿瘤或痔疮
黑便.血便或腹部不适
肠道寄生虫感染
腹痛或大便性状改变，妇女月经过多
肿瘤性疾病
消瘦
血管内溶血
血红蛋白尿
贫血表现
机制
血红蛋白减少,携氧能力降低
机体缺氧
表现
乏力.易倦.头晕.头痛.眼花.耳鸣.心悸.气短.纳差等
皮肤黏膜苍白
组织缺铁
机制
多种铁蛋白活性减低 (含铁酶和铁依赖酶)
细胞色素C、细胞色素氧化酶、琥珀酸脱氢酶、 乌头酸酶、黄嘌呤氧化酶、肌红蛋白、单胺氧化酶等
组织细胞代谢和机能发生紊乱,影响病人的精神、行为、体力、免疫功能及患儿的生长发育和智力
黏膜组织病变和外胚叶组织营养障碍
上皮组织损害
表现
神经系统机能障碍
神经传导异常
神经痛(以头痛为主)，感觉异常，严重者可有颅内压增高和视乳头水肿
单胺氧化酶活性减低
精神、行为方面的异常，例如注意力不集中，易激动、精神迟滞和异食癖
儿童生长发育迟缓.智力低下
上皮组织损害
口腔炎、舌炎、舌面光滑、舌乳头萎缩
食道蹼
环状软骨后的食道蹼，是由于食道上皮受炎细胞浸润及退行性变和角化所引起，于吞噬时出现硬塞感(Plμmmer-vinson综合征)
以缺铁性贫血.吞咽困难和舌炎为主要表现的综合征,又称缺铁性吞咽困难
萎缩性胃炎与胃酸缺乏
皮肤与指甲变化
毛发干枯.脱落；皮肤干燥.皱缩
匙状甲(指甲缺乏光泽.脆薄易裂,重者指甲变平,甚至凹下呈勺状)
免疫功能低下
易感染
检查
血象
呈小细胞低色素性贫血
计数
平均红细胞体积MCV<80fl, 平均红细胞血红蛋白量MCH<27pg, 平均红细胞血红蛋白浓度MCHC<32%
网织红细胞计数多正常或轻度增高
白细胞和血小板可正常或减低,也有部分患者血小板计数升高
血片中可见红细胞体积小.中央淡染区扩大
骨髓象
增生活跃，以红系增生为主, 粒系.巨核系数量和形态均正常
中幼红细胞比例增多，体积比一般的中幼红细胞略小，边缘不整齐，胞浆少，核染色质致密，染色偏蓝，核固缩似晚幼红细胞
胞浆发育落后于核→核老浆幼
巨幼细胞贫血是核幼浆老
铁代谢
骨髓铁染色 (金标准)
染色剂
亚铁氰化钾/普鲁士蓝染色
分布
铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存在 骨髓中的单核-吞噬细胞胞质内(贮存铁)
位于骨髓细胞(幼红细胞)内
位于骨髓细胞(幼红细胞)外
表现
在骨髓小粒中无深蓝色的含铁血黄素颗粒
幼红细胞内,铁小粒减少或消失,铁粒幼细胞少于15%
正常幼红细胞(主要是晚幼红细胞)的细胞核周围可见到1-5个呈蓝色的细小铁颗粒。含有铁颗粒的幼红细胞称为铁粒幼细胞
数值变化
缺铁时,先下降的为贮存铁 (功能铁不足时,贮存铁释放铁代偿)
血清铁蛋白为反映缺铁最敏感指标
贮存铁
血清铁蛋白<12μg/L
功能铁
血清铁<8.95μmol/L
转铁蛋白饱和度<15%
转铁蛋白代偿性增加，总铁结合力>64.44μmol/L
相关结合物
红细胞内卟啉代谢
游离原卟啉FEP>0.9μmol/L(全血)
锌原吓啉ZPP>0.96μmol/L(全血)
FEP/Hb>4.5μg/gHb
血清转铁蛋白受体sTfR
当红细胞内铁缺乏时， 转铁蛋白受体脱落进入血液
表示缺铁性红细胞出现
反映体内铁储存量
>26.5nmol/L(2.25mg/mL)
小结
三高三低
未与铁结合物↑
未饱和转铁蛋白、sTfR、FEP↑
与铁结合物↓
血清铁.血清铁蛋白.转铁蛋白饱和度(饱和转铁蛋白)↓
诊断
分期
ID
仅贮存铁↓
血清铁蛋白<12μg/L
骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失,铁粒幼细胞少于15%
血红蛋白及血清铁等指标尚正常
IDE
功能铁↓
ID中的1+2
转铁蛋白饱和度<15%
FEP/Hb>4.5μg/gHb
血红蛋白尚正常
IDA
红细胞缺血
IDE的1+2+3
小细胞低色素性贫血
男性Hb<120g/L,女性Hb<110g/L,孕妇Hb<100g/L
MCV<80fl,MCH<27pg,MCHC<32%
鉴别
慢性感染所致的贫血
铁与转铁蛋白结合障碍
1.血清总铁结合力↓转铁蛋白饱和度↓血清铁↓
2.铁粒幼细胞合成减少→贮存铁↑
血色素合成不受影响
一般为正细胞正色性贫血，但亦可为轻度低色性
一般可查出明确的感染灶，如呼吸道、泌尿道感染、骨髓炎、盆腔炎、结核病、真菌感染等
海洋性贫血
有家族史
珠蛋白生成障碍， 血色素合成障碍
血片中见较多靶形细胞
血清铁增加
转铁蛋白饱和度↑，总铁结合力可能增加
骨髓内含铁血黄素和铁粒幼细胞都明显增多
铁粒幼细胞性贫血
幼红细胞线粒体内酶的缺乏， 血红素合成障碍
血清铁增加
转铁蛋白饱和度↑，总铁结合力可能增加
骨髓内含铁血黄素和铁粒幼细胞都明显增多
出现特殊的环形铁粒幼细胞
治疗
病因治疗(首要)
铁摄入不足则改善饮食
寄生虫感染则驱虫治疗
恶性肿瘤则手术.化疗
消化性溃疡则抑酸治疗
补铁治疗
铁剂分类
无机铁的不良反应较有机铁明显
无机铁
硫酸亚铁
有机铁
右旋糖酐铁.葡糖糖酸亚铁.山梨醇铁.富马酸亚铁.琥珀酸亚铁(常为首选).多糖铁复合物
口服铁剂(首选)
如硫酸亚铁0.3gtid,右旋糖酐铁50mgtid
餐后服用胃肠道反应小且易耐受
进食谷类.乳类(乳铁蛋白)和茶等会抑制铁剂的吸收
鱼.肉类.维生素C可加强铁剂的吸收
有效表现
最先外周血网织红细胞增多,高峰在开始服药后5~12天
2周后血红蛋白浓度上升,一般2个月左右恢复正常
铁剂治疗应在血红蛋白恢复正常后至少持续4~6个月,待铁蛋白恢复正常后停药
注射铁剂
适应症
口服铁剂不能耐受
胃肠道正常解剖部位发生改变而影响铁的吸收
注
深部肌肉注射
考虑过敏性休克可能
先给药液用铁/右旋糖酐铁0.5ml后一小时无过敏则注射总量
总量
需达到的血红蛋白浓度-患者的血红蛋白浓度)×0.33×体重(kg)