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白血病
急性白血病和慢性髓系白血病的临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗，可以用于备考复习。
编辑于2023-07-27 14:36:35
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白血病
④
小结
分型
AML
ALL
化学变化
非淋
出现Auer小体
急粒
1.MPO强阳性 2.PAS可阳性，弥漫性淡红色或细颗粒状 3.NSE可阳性，NaF抑制＜50%(不可抑制) 4.NAP减少
髓过氧化物酶(MPO/POX) 糖原染色(PAS) 非特异性酯酶(NSE) 中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)
急单
1.MPO可阳性 2.PAS可阳性，弥漫性淡红色或细颗粒状 3.NSE阳性，NaF抑制＞50% 4.NAP可增加
急淋
1.PAS阳性，成块或粗颗粒状 2.NAP增加 3.Auer小体阴性
骨髓象→细胞化学→免疫→染色体
免疫学变化
APL细胞(M3型)通常表达CD13、33、117、9,但不表达CD34和HLA-DR
B：110，119，120去1 T：个位数 NK：16，56 非淋：13、14、15 早髓：HLD-DR
基因变化
慢性粒
t(9q+,22q-)
临床表现
急粒
牙龈增生
急早幼粒
DIC
慢粒急性变
巨脾
T细胞急淋
淋巴结肿大
CNSL
儿童急淋缓解期
治疗方案
急淋
DVP方案
M3
全反式维甲酸
急髓(粒+单核)
DA(3+7)方案
③
慢性髓系白血病/慢粒CML
临床表现
按病程分期
慢性期CP
加速期AP
急变期BP/BC
进展期
起病隐匿,经过1~4年慢性期,逐渐转化为急变期。 约60%在转成急变期前,存在一段时间的加速期
临床分期
慢性期
此期病情稳定，持续1-4年
采取有效的治疗，可使急变期再回到慢性期，获得第二次稳定期
加速期
指患者在慢性期的治疗过程中出现病情进展 的各种征象，但尚未达到急性的标准
1.血及骨髓原始细胞＞5％而＜20％； 2.骨髓胶原纤维增加； 3.无其他原因出现贫血和血小板减少或血小板增高(＞1000×10⁹/L) 4.出现新的核型异常 5.体外GMCFU生长异常以及白细胞摄取胸腺嘧啶脱氧核苷增加等
急变期
一旦发生急变，获第2次完全缓解＜30％，中数生存期2－6月
标准
骨髓或外周血原始细胞≥20％ 或原始加早幼粒细胞，外周血达30％，骨髓达50％ 或出现髓外原始细胞浸润
细胞形态
急粒变占60％；急淋变占20％；未分化占15％； 其余可为红系，巨核或混合性变
表现
早期即出现症状
以乏力、低热、多汗盗汗、体重减轻等新陈代谢亢进为主要表现
脾肿大(最显著)
肝肿大不明显
呈巨脾
有时可达脐下，甚至抵达盆腔
腹胀、腹部下坠感
质地坚实平滑.无压痛
如有脾梗塞梗死或脾周围炎，可发生剧烈脾区疼痛，呼吸时加重，可出现摩擦感、摩擦音
其他
骨质破坏
X线改变主要为溶骨性损害，也有类似多发性骨髓瘤的穿凿样改变
中枢神经系统受累
急变期可发生脑膜白血病
门脉高压症
肝窦浸润后造成的门脉血流阻力增加引起
可有食道静脉曲张、呕吐、黄疸、腹水等表现
白细胞淤滞
白细胞>50×10⁹常常发生血管内淤积，＞200×10⁹/L者几乎均可出现
可有阴茎持续性勃起、中枢神经系统出血、呼吸窘迫综合征之表现
骨髓纤维化
是CML急性变的信号，是预后不良的指征
对化疗药物耐受性差，常可导致严重骨髓抑制
嗜碱粒细胞增多和高组织胺血症
有气喘、荨麻疹、皮肤搔痒、神经性水肿、腹泻、胃酸分泌增高
实验室检查
血象
红细胞
红细胞及血红蛋白正常或增高，晚期可出现贫血,红细胞减少
网织红细胞多有增高
血片中成熟红细胞大小不均，可见有核红细胞、异形红细胞，嗜多染及点彩红细胞，但无泪滴状红细胞
白细胞
数量增高,常超过20×10⁹/L,可达100×10⁹/L以,极少数＜50×10⁹/L上
血片中粒细胞显著增多
1.以中性中幼.晚幼和杆状核粒细胞居多
2.原始细胞
慢性期CP
＜10%
加速期AP
≥10%
急变期BP/BC
＞20%或出现髓外原始细胞浸润
3.嗜酸.嗜碱性粒细胞＞20%
中性粒细胞碱性磷酸NAP
降低,治疗有效时NAP活性可以恢复,疾病复发时又下降
只有成熟粒细胞才会表达NAP
血小板
慢性期多正常，部分增多
加速期开始减少
骨髓象
骨髓增生明显,极度活跃
以粒细胞为主,粒红比例明显增高
1.中性中幼.晚幼及杆状核粒细胞明显增多 2.原始细胞＜10% 3.嗜酸.嗜碱性粒细胞增多
红细胞相对减少
巨核细胞正常或增多,晚期减少
偶见Gauche样细胞
染色体检查
95%以上的CML细胞中出现Ph染色体
形成机制
第22号染色体的一条长臂缺失，缺失部分易位到9号染色体的一条长臂的断裂点簇集区(BCR)形成BCR-ABL融合基因
t(9q+,22q-)
作用
其编码的蛋白主要为P210,P210具有酪氨酸激酶活性
分布
粒.红.单核.巨核及淋巴细胞中
可见于
除了CML外,急性粒细胞白血病(阳性率2%). 急性淋巴细胞白血病(阳性率5% ~25%)(慢淋为阴性)
加速期出现其他染色体异变
不足5%的CML有BCR-ABL融合基因阳性而Ph染色体阴性
血液生化检查
血清维生素B12和B12结合力显著增高
由于成熟粒细胞含有B12结合蛋白（转钴胺蛋白），CML患者的粒细胞破碎和分解，B12结合蛋白被释放，故血清B12增加
血清及尿中尿酸浓度增高
由于白细胞大量增殖，核酸代谢加快，引起高尿酸血症，尤其在治疗时，白细胞大量的崩解，常导致高尿酸性肾病、肾结石、也可发生痛风
血清乳酸脱氢酶增高，病情缓解时下降
中性粒细胞碱性磷酸酶活性显著降低
诊断
确诊
不明原因的持续性白细胞数增高,典型的血象.骨髓象改变,脾大
Ph染色体阳性或BCR-ABL融合基因阳性即可诊断
Ph染色体尚可见于1%AML.5%儿童ALL及25%成人ALL
不具有Ph染色体和BCR-ABL融合基因而临床特征类似于CML的疾病归入骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤
鉴别
其他原因引起的脾大 (如血吸虫病.慢性疟疾.黑热病.肝硬化.脾功能亢进)
不同
血象及骨髓象无CML的典型改变
类白血病反应 (严重感染.恶性肿瘤)
不同
粒细胞胞浆中常有中毒颗粒和空泡
嗜酸.嗜碱性粒细胞不增多
NAP反应强阳性
骨髓纤维化
相似
原发性骨髓纤维化脾大显著,白细胞增多
不同
外周血白细胞数多不超过30×10^9/L
外周血出现幼红细胞,泪滴状红细胞易见
NAP阳性
Ph染色体及BCR-ABL融合基因阴性 JAK2V617F.CALR.MPL 基因突变多阳性
骨髓活检
网状纤维染色阳性
慢性淋巴细胞白血病
治疗
首选伊马替尼(首选)，干扰素(遗传缓解)， 两者均无效选羟基尿(血液缓解)
异基因造血干细胞移植allo-HSCT
原则
着重于早期治疗,避免疾病转化,力争细胞遗传学和分子生物学水平缓解
加速期或急变期则预后不良
早期治疗
高白细胞血症紧急处理
羟基脲口服
紧急降低白细胞计数
别嘌呤醇
降低尿酸水平
充分水化碱化利尿
白细胞计数极高或有淤滞综合征表现的病人,可行治疗性白细胞单采
分子靶向治疗
酪氨酸激酶抑制剂TKI
确诊首选
常用药
第一代
甲磺酸伊马替尼IM
机制
特异性阻断ATP在ABL激酶上的结合位置,使酪氨酸残基 不能磷酸化,从而抑制BCR-ABL阳性细胞的增值
第二代
尼洛替尼.达沙替尼
特点
随着服药时间延长,达到最佳疗效的病人比例会继续升高
治疗期间可发生血液学毒性以及水肿.头痛.皮疹.胆红素升高等非血液学毒性
干扰素IFN-α
可与小剂量阿糖胞苷合用
适用于
不适合TKI和allo-HSCT的病人
副反应
表现
乏力.发热.头痛.纳差.肌肉骨骼酸痛等流感样症状
体重下降.肝功能异常
轻到中度的血细胞减少
预防
预防性使用对乙酰氨基酚等可减轻流感样症状
其他药物治疗
羟基脲
细胞周期特异性化疗药
用药后两三天白细胞即下降,停药后又很快回升
用于
高龄.具有并发症.TKI和干扰素均不能耐受的病人.高白细胞淤滞时的降白细胞处理
阿糖胞苷Ara-C.高三尖杉酯碱HHT.砷剂.白消安等
异基因造血干细胞移植allo-HSCT
根治性治疗
适用于
移植风险很低且对TKI耐药. 不耐受以及进展期的CML病人
进展期治疗
病人的细胞遗传学.分子学BCR-ABL水平 以及BCR-ABL的突变需要重新评估
未使用过TKI治疗的AP病人
采用加量的TKI使病人回到CP,立即行allo-HSCT
BC病人
明确急变类型后
在加量TKI基础上,加联合化疗方案 使病人回到CP,立即桥接allo-HSCT
移植后需辅以TKI以减少复发, 可预防性供体淋巴细胞输注增加疗效
脐带血和NST移植一般不适用于BC病人, 慎用于AP病人
②
急性白血病AL
分型
FAB分型
AML分型
M3为界限，以上为粒，以下为单核 M1未分化，M2分化，分化各种粒 M4粒-单核，M5单核多 M6红白 M7巨核白
ALL分型
基于对病人骨髓涂片细胞形态学和组织化学染色的观察与计数,是最基本的诊断学依据
WHO分型
AML分型
ALL分型
B淋巴细胞白血病
T淋巴细胞白血病
整合了白血病细胞形态学.免疫学.细胞遗传学和分子生物学特征的新分型系统MICM,可为病人治疗方案的选择及预后判断提供帮助
临床表现
正常骨髓造血功能受抑制表现 (外周血三系减少)
贫血
病机
白血病细胞扩增，正常造血细胞被排挤
白血病细胞生成的抑制因子（抑制活性），抑制正常造血
表现
均有贫血，但轻重不等，随病情的发展而加重
苍白、无力
出血
病机
血小板质与量的异常（主要机制）
白血病细胞对血管壁的浸润或在血管内形成白细胞栓子，使血管破裂
感染可进一步使血小板减少，纤溶活性增强等
表现
皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、月经过多常见
严重者可有内脏出血，如便血、尿血、咳血及颅内出血(最常见死因)
急幼粒APL易并发凝血异常而出现DIC
发热
病机
继发感染
革兰阴性杆菌（最常见）
肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、硝酸盐不动杆菌等
其他
革兰阳性球菌
如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌等
长期应用抗生素 及粒细胞缺乏者
真菌感染
如念珠菌、曲霉菌、隐球菌等
平时不致病菌
绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、表皮葡萄球菌
病毒、霉菌以及原虫（如肺孢子虫）
非特异性热或肿瘤热
由于白细胞破坏，释放致热原或白介素Ⅰ，前列腺素E2及肿瘤坏死因子的生成增加有关
表现
感染热
一般热度较高，常＞39℃伴有发冷、寒战、出汗、心动过速等中毒症状
多表现为口腔炎、牙龈炎、咽峡炎
肿瘤热
体温往往＞37.8℃,即使高达40℃，但常无寒战、出汗、心速等中毒症状，检查无感染证据，足量抗生素治疗无效，但抗白血病治疗可使体温下降
白血病细胞增殖浸润表现
M3多DIC
T细胞急淋：淋巴结肿大
中枢神经系统白血病CNSL （脑膜白血病）
最常见髓外浸润表现
机制
多数化疗药物，不能透过脑屏障
治疗效果差，故多发生于治疗后缓解期
表现
脑膜受浸润影响脑脊液的循环 →颅内压增高
患者出现头痛、恶心、呕吐、视力模糊、视乳头水肿、 外展神经麻痹等现象,严重者抽搐昏迷
神经根被浸润→颅神经(特别是通过颅神经孔处的 第3对和第7对颅神经)麻痹
面瘫
脊髓受白血病细胞浸润
进行性截瘫
血管内皮受浸润以及白血病细胞淤滞
继发性出血，临床表现同脑血管意外
检查
血象
贫血
正常细胞性贫血
血小板↓，＜60×10⁹/L
白细胞
计数
大多数升高
10－50×10⁹/L，白细胞增多性白血病
少数
＜1×10⁹/L，白细胞不增多性白血病
＞100×10⁹/L，高白细胞性白血病
易造成白细胞瘀滞→呼吸困难.低氧血症.反应迟钝.言语不清.颅内出血，血栓栓塞与出血并存
细胞过高或过低，其预后较差
形态
粒、淋或单核中的某一系细胞大量增殖， 大部分为中间型幼稚细胞，少数为成熟细胞
如仅见原始细胞与成熟细胞，而无中间型细胞存在，称为“白血病裂孔现象”
如果周围血原始及幼稚细胞极少或缺如，称为“非白血性白血病”
必须作骨髓穿刺检查方能确诊
骨髓象
骨髓增生
有核细胞大多数极度活跃
增生的核细胞主要是原始细胞和早期幼稚细胞，白血病细胞
原始细胞＞30%可诊断为急性白血病
少数为增生活跃或增生减低(低增生性AL)
白血病细胞
细胞大小相差甚大，胞浆少，胞核大，形态不规则，常有扭折、分叶、切迹或双核等。核染色质粗糙、核仁明显、数目多、核分裂象多见。核浆发育不平衡，胞核发育往往落后于胞浆。胞浆内易见空泡，胞浆出现Auer小体(急性非淋白血病诊断的重要标记)
三系减少
巨核细胞增生显著减少或缺如（除M7外）， 红系细胞增生明显抑制（降M6外）
细胞化学反应 (鉴别各类白血病)
急淋
1.PAS阳性，成块或粗颗粒状 2.NAP增加 3.Auer小体阴性
非淋
出现Auer小体
急粒
1.MPO强阳性 2.PAS可阳性，弥漫性淡红色或细颗粒状 3.NSE可阳性，NaF抑制＜50% 4.NAP减少
髓过氧化物酶(MPO/POX) 糖原染色(PAS) 非特异性酯酶(NSE) 中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)
急单
1.MPO可阳性 2.PAS可阳性，弥漫性淡红色或细颗粒状 3.NSE阳性，NaF抑制＞50% 4.NAP可增加
注
NAP增高
急淋、急单、慢粒白血病急性变、再障、类白血病反应、严重化脓性感染,原发性血小板增多症、骨髓纤维化、真性红细胞增多症
NAP降低
急粒、慢粒、阵发性睡眠性血红蛋白尿、单纯性病毒性感染,系统性红斑狼疮
免疫学检查
APL细胞(M3型)通常表达CD13、33、117、9,但不表达CD34和HLA-DR
B：110，119，120去1 T：个位数 NK：16，56 非淋：13、14、15 早髓：HLD-DR
细胞遗传学与分子学检查
生化检查
溶菌酶
原理
白细胞中的单核系细胞和粒系细胞是溶菌酶唯一来源， 血浆或血清中的溶菌酶是从白细胞崩解而来
表现
急单↑↑，急粒-/↑，急淋↓→鉴别白血病类型
尿酸
原理
由于体内大量细胞的新生及死亡，嘌呤和嘧啶代谢异常，尿酸产生明显增多
大量尿酸经肾脏排出，在酸性情况下，尿酸易沉积于肾小管，导致急性肾功能衰竭，称为尿酸性肾病
表现
血清尿酸浓度增高,特别在化疗期间。尿酸排泄量增加,甚至出现尿酸结晶
电解质及酸碱紊乱
低钾血症
1.近端曲小管损害（白血病细胞浸润或溶菌酶）使钾重吸收减少 2.抗生素对肾脏损害使钾丢失 3.皮质激素的应用使钾排出增加 4.化疗反应，恶心、呕吐、厌食，减少钾的摄入
高钾血症
强烈化疗，使白病细胞短期内大量崩解，释出细胞内钾
低钠和（或）低氯血症
1.白血病细胞分泌一种促进钠排泄的物质或白血病细胞破坏而释出此种物质 2.某些抗生素（如半合成青霉素）也可抑制肾小管对钠的重吸收
低钙
1.由于细胞崩解释出大量磷酸盐而致钙降低 2.因抗生素损伤肾小管使钙排泄增加
代谢性酸中毒
由于白血病细胞淤滞，造成微循环障碍，组织灌注不良，缺氧而产生大量乳酸，导致代谢性酸中毒
发生DIC时
出现凝血象异常。血清乳酸脱氢酶(LDH)可增高
出现CNSL时
脑脊液压力升高,白细胞数增加,蛋白质增多,而糖定重减少， 涂片中可找到白血病细胞
诊断
流程
疑诊
根据急性白血病的临床表现、血象、骨髓象
确诊并分型
骨髓象→细胞化学→免疫→染色体
骨髓穿刺细胞形态学检查
确诊最有价值
原始细胞≥30%（FAB分型）或≥20%（WHO分型）
脑脊液幼稚细胞检查
主要用于中枢神经系统白血病的诊断
骨髓细胞化学染色检查
白血病分型
骨髓细胞染色体检查
对明确急性白血病的遗传学异常及指导治疗有帮助
少数难以识别者，须采用单克隆抗体或电镜检查综合分析
中枢神经系统白血病诊断
⑴有白血病细胞浸润和颅内压升高之症状和体征者 ⑵脑脊液改变①压力＞0.02Kpa(200mm水柱)或＞60滴/分； ②白细胞＞0.01×10⁹/L③涂片见到白血病细胞④蛋白＞450mg/L ⑶排除其他原因造成中枢神经系统或脑脊液的类似改变
鉴别
骨髓增生异常综合征
相似
RAEB型除病态造血外,外周血中有原始和幼稚细胞,全血细胞减少和染色体异常
与MDS.再障,缺铁性贫血区别
某些感染引起的白细胞异常
传染性单核细胞增多症
血象中出现异形淋巴细胞,但形态与原始细胞不同,血清中嗜异性抗体效价逐步上升,病程短,可自愈
百日咳.传染性淋巴细胞增多症.风疹等病毒感染
血象中淋巴细胞增多,但淋巴细胞形态正常,病程良性
感染不引起骨髓原幼细胞增多
巨幼细胞贫血
不同
骨髓中原始细胞不增多,幼红细胞PAS反应常为阴性,予以叶酸.VitB12治疗有效
急性粒细胞缺乏症恢复期
相似
骨髓中原.幼粒细胞增多
不同
该症多有明确病因,血小板正常,原.幼粒细胞中无Auer小体及无染色体异常。短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常
治疗
急淋
DVP方案
DNR 柔红霉素+VCR长春新碱+P泼尼松
M3
全反式维甲酸
急髓(粒+单核)
DA(3+7)方案
DNR 柔红霉素+Ara-C阿糖胞苷
一般治疗
紧急处理高白细胞血症
紧急使用血细胞分离机单采清除过多白细胞,同时给予水化和化疗
化疗前预处理：需预防白血病溶解诱发的高尿酸血症.酸中毒.电解质紊乱.凝血异常等并发症
ALL注射地塞米松, AML注射羟基脲
防治感染
层流病房.隔离病房.G-CSF.抗生素
成分输血支持
严重贫血
白细胞瘀滞时,不能马上输血,防止血黏度↑
吸氧,注浓缩红细胞维持HB＞80g/L
血小板过低时(引起出血)
输注单采血小板悬液
注
防止异体免疫反应所致无效输注和发热反应
输血时可采用白细胞滤器去除成分血中的白细胞
预防输血相关移植物抗宿主病(TA-GVHD)
输血前应将含细胞成分的血液辐照25～30Gy,以灭活其中的淋巴细胞
防治高尿酸血症肾病
多喝水.碱化尿液,利尿剂,别嘌醇(抑制尿酸合成)
维持营养
抗白血病
阶段
第一阶段
诱导缓解治疗
主要方法
联合化疗
目的
迅速获得完全缓解CR
完全缓解CR指标
3项中有1~2项未达标→部分缓解PR 3项均未达标→未缓解NR
白血病的症状和体征消失
外周血无白血病细胞(骨髓中可存在), 中性粒细胞ANC＞1.0×10⁹/L,PLT≥100×10⁹/L
骨髓系恢复造血,原始细胞＜5％,红系及巨核系正常
理想的CR指标
初诊时免疫学.细胞遗传学和分子生物学异常标志消失
第二阶段
缓解后治疗
主要方法
化疗和造血干细胞移植(HSCT)
注
CR后,体内的白血病细胞由发病时的10^10～10^12降至10^8～10⁹；这些残留的白血病细胞,称为微小残留病灶MRD
MRD可预测复发,定期监测,持续MRD阴性,有望长期无病生存甚至治愈
ALL治疗
诱导缓解治疗
副作用
长春新碱
末梢神经炎.便秘
泼尼松
各种代谢紊乱
柔红霉素
满月脸.水牛背.高血压.多毛.糖尿.皮肤变薄等。诱发或加重感染,溃疡病。诱发高血压和动脉硬化。骨质疏松.肌肉萎缩.伤口愈合延缓。诱发精神病和癫痫
L-左旋门冬酰胺酶(L-ASP) /培门冬酶(PEG-asp)
肝损害.胰腺炎.凝血因子及白蛋白合成减少.过敏反应
缓解后治疗
强化巩固
化疗
间歇重复诱导方案
定期其他强化方案
高剂量甲氨蝶呤(HD-MTX),阿糖胞苷Ara-c,6-硫基嘌呤(6-MP),L-ASP
HD-MTX副作用：黏膜炎.肝肾损害
HSCT
适应症
复发难治ALL
CR2期(即第二次缓解期)ALL
CR1期高危ALL
如ph+染色体.亚二倍体； MLL基因重排阳性； WBC≥30×10⁹/L的前B-ALL和WBC≥100×10⁹/L的T-ALL； 获得CR时间＞4-6周； CR后MRD持续存在或不断升高者
维持治疗
非成熟B-ALL
6-MP和MTX联用间断给予VP方案--普遍采用的有效维持治疗方案
成熟B-ALL
HDCTX和HDMTX反复短程强化
Ph+ALL
应用TKI(伊马替尼)至维持治疗结束
CNSL防治
颅脊椎照射
损害大,少用
鞘内注射化疗
甲氨蝶呤MTX.阿糖胞苷Ara-c.糖皮质激素
高剂量全身化疗
高剂量甲氨蝶呤HDMTX和阿糖胞苷Ara-c
睾丸白血病
双侧照射和全身化疗(常用DVP方案)
注
复发
定义
CR后外周血重新出现白血病细胞或骨髓原始细胞＞5%或髓外出现白血病细胞浸润
多在CR2年内复发
以骨髓复发最常见(髓外复发以CNSL最多见)
治疗
靶向CD19的嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)治疗
AML治疗
诱导缓解治疗
Ara-c并发症
小脑共济失调,须停药
发热.皮疹.眼结膜炎,糖皮质激素治疗
缓解后治疗
特点
AML的CNSL发生率不到3％,初诊高白细胞≥40×10⁹/L.伴髓外病变. M4/M5.t(8；21)或inv(16)者应在CR后做脑脊液检查并鞘内预防性用药至少1次
AML比ALL治疗时间明显缩短
APL获得CR后采用化疗.ATRA及砷剂交替维持治疗2年,定期检测PML-ARAR融合基因
年龄小于60岁
预后良好组
首选HDAra-C为主的强烈化疗,复发后再行异基因HSCT
预后中等组
大剂量化疗或配型相合的allo-HSCT均可
预后不良组
白细胞计数＜1×10⁹/L或＞100×10⁹/L
首选异基因HSCT
老年人治疗
减量用药,体质好者同年轻组
APL治疗
分期
低危：WBC≤10×10⁹/L.PLT≥40×10⁹/L
中危：WBC≤10×10⁹/L.PLT＜40×10⁹/L
高危：WBC＞10×10⁹/L
诱导缓解治疗
全反式维甲酸ATRA
头痛.颅内压增高.肝功能损害.骨痛.皮肤与口唇干燥.阴囊皮炎溃疡
三氧化二砷ATO
肝功能损坏.心电图QT间期延长等。
多采用ATRA加蒽环类药物
低中危组和不能耐受蒽环类药物者采用ATRA+ATO双诱导
注
维A酸综合征
症状
发热.体重增加.肌肉骨骼疼痛.呼吸窘迫.肺间质浸润.胸腔积液.心包积液.皮肤水肿.低血压.急性肾功能衰竭甚至死亡
治疗
糖皮质激素.吸氧.利尿,可暂停ATRA
APL合并凝血功能障碍和出血者
积极输注血小板.新鲜冰冻血浆和冷沉淀
缓解后治疗
采用化疗.ATRA及砷剂交替维持治疗2年,定期检测PML-ARAR融合基因
①
总论
定义
定义
是一类造血干祖细胞的恶性克隆性疾病
这类细胞称为白血病细胞
因白血病细胞自我更新增强.增殖失控.分化障碍.凋亡受阻,而停滞在细胞发育的不同阶段,使正常造血受抑制(贫血)并浸润其他器官和组织(出血.感染)
分类
按自然病程及细胞的成熟度
后者为划分依据
急性白血病(AL)
细胞分化停滞在较早阶段,多为原始细胞及早期幼稚细胞
病情发展迅速,自然病程仅几个月
慢性白血病(CL)
细胞分化停滞在较晚的阶段,多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞
病情发展缓慢(初步成熟,具有部分功能,故病情缓慢),自然病程为数年
按细胞类型
AL
急性淋巴细胞白血病(ALL)
急性髓系白血病(AML)
急性早幼粒细胞白血病APL
CL
慢性粒细胞白血病(CML)
慢性淋巴细胞白血病(CLL)
毛细胞白血病(HCL)
幼淋巴细胞白血病(PLL)
流行病学
AL＞CL (5.5∶1)
AML＞ALL＞CML＞CLL
男多于女(1.81∶1)
AL
成人以AML多见，儿童以ALL多见
CL随年龄增长而发病率逐渐升高
按外周白细胞数量
白细胞增多性
外周血中白细胞明显增多，并有较多幼稚细胞出现
白细胞不增多性
外周血中白细胞不增多或甚至低于正常。血片中没有或较难找到幼稚细胞
病因病机
病因
生物因素
病毒感染
人类T淋巴细胞病毒Ⅰ型(HTLV-I)
成人T细胞白血病/淋巴瘤(ATL)
白血病病毒(C型RNA病毒)
动物可见，人未发现
通过逆转录酶作用合成DNA，并使之整合到宿主细胞DNA中去，从而改变了宿主细胞的生物学特性，使正常干细胞转变为恶性细胞株
免疫功能异常
电离辐射(X.γ射线)
引起骨髓抑制.免疫缺陷.染色体断裂和重组
多AL.CML
化学因素
苯及衍生物,抗癌剂（尤以烷化剂）、乙双吗啉、氯霉素、保泰松、安定镇静药、拓扑异构酶Ⅱ抑制剂及杀虫剂等
致染色体畸变和致白血病,以AML为主
遗传因素
其他血液病
MDS.淋巴瘤.多发性骨髓瘤.PNH等最终可能进展为白血病
病机
白血病细胞增殖失控，分化成熟能力丧失
1.白血病细胞在骨髓中大量聚积，骨髓压力增加，窦样隙屏障可能被破裂，使各阶段不成熟的细胞进入血液。进入血液的白血病细胞留在血液中的时间也较正常细胞长
2.白血病细胞离开血管进入组织也不像正常成熟细胞那样在短期内死亡，而是保持着继续分裂的能力，形成脏器内白血病细胞浸润，引起器官及组织受累的各种相应症状和体征