导图社区 外科学-麻醉
医学外科学-麻醉思维导图，介绍了麻醉前准备和麻醉前用药、全身麻醉、硬膜外阻滞麻醉、蛛网膜下隙与硬脊膜外隙联合阻滞、骶管麻醉、椎管内麻醉、局部麻醉知识。
医学外科学-颅内压增高和脑疝，颅腔 、脑组织 、脑脊液和血液是颅内压形成的物质基础，成人的正常颅内压为 70-200mmH2O ，儿童为50-100mmH2O。
医学--器官、组织和细胞移植思维导图，器官移植主要是指植入实体器官整体或部分，并需要进行器官所属血管及其他功能性管道结构重建的移植。
医学--外科感染思维导图，本图内容有浅表组织细菌性感染、手部急性化脓性细菌感染、脓毒症、有芽孢厌氧菌感染、外科应用抗菌药的原则。
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小儿常见病的辩证与护理
蛋白质
均衡饮食一周计划
消化系统常见病
耳鼻喉解剖与生理
糖尿病知识总结
细胞的基本功能
体格检查：一般检查
心裕济川传承谱
解热镇痛抗炎药
麻醉
概述
临床麻醉
重症治疗
急救复苏
疼痛治疗
麻醉前准备和麻醉前用药
麻醉前评估
病史采集
体格检查
实验室检查
体格状态评估分级（ASA）
麻醉前准备
纠正或改善病理生理状态
血红蛋白＞80g/L
白蛋白＞30g/L
心理准备
胃肠道准备
禁食易消化固体食物6h
禁食肉类和油炸食物8h
麻醉用品、设备及药品准备
知情同意
麻醉前用药
目的
消除紧张
提高痛阈
消除不良反射
药物选择
常用药物
全身麻醉
全身麻醉用药
吸入麻醉用药
理化性质和药理性能
强度以最低肺泡浓度（MAC）来衡量
50%病人切皮时不发生摇头等反应的最低肺泡浓度
影响肺泡药物浓度的因素
通气效应
浓度效应
心排血量
血/气分配系数
麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差
代谢和毒性
药物代谢率越低，其毒性越低
常用吸入麻醉药
氧化亚氮
麻醉性能较低
肠梗阻不宜应用
七氟烷
麻醉性能较强
对中枢神经有抑制作用，对呼吸抑制作用比较强
地氟烷
肝肾毒性很低
静脉麻醉药 （与吸入麻醉药相比诱导快，对呼吸道无刺激）
氯胺酮
选择性抑制大脑联络径路和丘脑-新皮质系统，兴奋边缘系统
镇痛作用显著，作用时间15-20min
增加脑血流量、颅内压和脑代谢率
兴奋交感神经作用，呼吸影响较小
增加唾液和支气管分泌物，松弛支气管平滑肌
依托咪酯
短效催眠药，无镇痛作用
主要用于全麻诱导，术后易发生恶心呕吐
可降低脑血流量，颅内压及脑代谢率，对心脏功能影响较小
丙泊酚
镇静、催眠、轻微阵痛
维持时间3-10min，停药后苏醒快而完全
可降低脑血流量、颅内压和脑代谢率
对心血管系统、呼吸系统有明显抑制作用
咪达唑仑
短效麻醉镇痛，增加剂量可抗焦虑、镇静、催眠、顺行性遗忘
心血管系统影响较小
降低颅内压
右旋美托咪定
可产生戒断症状
肌肉松弛药
在结合部干扰了正常神经肌肉兴奋传递（乙酰胆碱）
去极化肌松药（代表药物琥珀胆碱）
持续去极化
首次给药可有肌纤维震颤
胆碱酯酶抑制药不能拮抗其肌松作用，反而增强
非去极化肌松药（代表药物筒箭毒）
与突触后膜乙酰胆碱受体结合但不引起突触后膜去极化
阻滞部位在神经-肌肉结合部，占据突触后膜乙酰胆碱受体
突触前膜释放乙酰胆碱量并未减少，但不能发挥作用
出现肌松作用前无肌纤维震颤
能被胆碱酯酶抑制药所拮抗
常用肌松药
琥珀胆碱
起效快，肌松作用完全而短暂
维库溴铵
肌松作用强，起效2-3min，作用25-30min
用于全麻气管内插管和术中维持肌肉松弛
主要适用于缺血性心脏病人
罗库溴铵
肌松作用较弱，维库效果的1/7，作用时间的2/3
顺式阿曲库铵
作用时间50-60min
最大优点临川剂量不会引起组胺释放
非去极化肌松药
注意事项
建立人工气道，辅助呼吸
无镇静、镇痛，需与全麻药联合
应用琥珀可引起短暂血钾升高，眼内压，颅内压升高，青光眼禁用
低体温可延长作用时间
部分药物有组胺释放作用，过敏、哮喘慎用
重症肌无力禁用非去极化肌松药
麻醉性镇痛药
常用为阿片类
吗啡
成瘾性
抑制呼吸中枢
有良好的镇静和镇痛作用
哌替丁（杜冷丁）
镇痛、安眠，解除平滑肌痉挛，2岁内小儿不宜用
芬太尼
中枢神经系统作用类似阿片类
镇痛作用为吗啡的75-125倍，持续30min
瑞芬太尼
超短效镇痛药，可使心率明显减慢
舒芬太尼
镇痛作用为芬太尼5-10倍，时间是2倍，对呼吸有抑制作用
全身麻醉的实施
全身麻醉的诱导
面罩吸入诱导法
静脉诱导法
全身麻醉的维持
吸入麻醉药维持
静脉麻醉药维持
复合全身麻醉
全身麻醉深度的判断
呼吸道的管理
维持气道的通畅性
气管内插管术
经口腔明视插管
经鼻腔插管
气管内插管的并发症
喉罩
全身麻醉的并发症及其防治
反流与误吸
一旦出现呕吐，头偏侧，头低脚高
呼吸道梗阻
上呼吸道梗阻
常见为机械性梗阻
不完全
呼吸困难伴鼾声
完全
鼻翼扇动和三凹征
下呼吸道梗阻
支气管痉挛、气管导管扭折
氯胺酮和吸入麻醉药有扩张气管作用，哮喘病人首选
缓慢静脉注射氨茶碱250-500mg、氢化可的松100mg
通气量不足
低氧血症
低血压
高血压
心律失常
高热、抽搐和惊厥
物理降温
治疗恶性高热的特效药是丹曲林
局部麻醉
局麻药的药理
化学结构和分类中间链不同
酯类局麻药
普鲁卡因
丁卡因
酰胺类局麻药
利多卡因
布比卡因
罗哌卡因
理化性质和麻醉效能
解离常数pKa
起效时间：pKa越大，离子越多，起效时间越长
脂溶性
脂溶性越高，麻醉效能越强
布比、丁卡因脂溶性最高
利多中等
普鲁卡因最弱
蛋白结合率
结合率越高，作用时间越长
吸收、分布、生物转化和清除
吸收
药物剂量
注药部位
与血供有直接关系
局麻药性能
普、丁使血管扩张，加速药物吸收
罗、布易与蛋白质结合，吸收率减慢
血管收缩药
分布
首先分布到肺，随后很快分布到血流较好的器官
生物转化和清除
酰胺类在肝内被线粒体酶水解
酯类被血浆假性胆碱酯酶水解
不良反应
毒性反应
常见原因
超量
注入血管
体质
注药部位血管丰富
临床表现
轻症：眩晕、嗜睡、寒战、定向障碍
重症：早期兴奋为主，后全面抑制现象
预防
给与麻醉前用药
地西泮
巴比妥
避免超量，可加入适量肾上腺素
治疗
停止用药，吸氧
轻度毒性：静注地西泮0.1mg/kg或咪达唑仑3-5mg，有效预防和控制抽搐
出现抽搐或惊厥：地西泮1-2mg/kg
惊厥反复发作：静注琥珀胆碱1-2mg后气管插管
低血压：麻黄碱或间羟胺维持血压
心率慢：阿托品
呼吸心跳停止：心肺复苏，同时静脉给予20%脂肪乳1.5mg/kg，注药时间>1min,必要时以0.25ml/（kg.min）持续输注，最大剂量小于12ml/kg（利用局麻药亲脂性）
过敏反应
酯类多见，酰胺类少见
停止用药，保持呼吸道通畅，适当选用血管升压药，同时加用糖皮质激素和抗组胺药
常用麻醉药
弱效、短时效、安全，成人限量1g
强效、强时效，成人一次限量表麻40mg，神经阻滞80mg
中等效能和时效，成人一次限量表麻100mg，局麻和神经阻滞400mg
强效、强时效，适用于分娩镇痛（较少穿过胎盘），成人一次限量150mg
成人一次限量150mg，适用于硬膜外镇痛如术后镇痛和分娩
局麻方法
表面麻醉
施用于粘膜表面，阻滞位于粘膜下的神经
眼用滴入法，鼻用涂敷法，咽喉气管用喷雾法，尿道用灌入法
局部浸润麻醉
注射于手术区域
注入药液需一定容积，形成张力
降低药液浓度
回抽，避免注入血管
药液中含肾上腺素浓度1：20-40万即（2.5-5ug/ml）可减缓局麻药吸收
区域阻滞
在手术部位的四周或底部注射
神经阻滞
臂神经丛阻滞
适用于上肢手术
肌间沟径路
肩部手术
易发生高位硬膜外阻滞或全脊髓麻醉
锁骨上径路
易发生气胸
可发生膈神经麻痹，喉返神经麻痹和霍纳综合征
腋径路
前臂和手部手术
易出现局麻药毒性反应
颈神经丛阻滞
深丛阻滞
颈前阻滞法
肌间沟阻滞法
浅丛阻滞
适应症：颈部手术如甲状腺手术，气管切开术
并发症
局麻药毒性反应
意外注入蛛网膜下隙或硬膜外间隙
膈神经麻痹
喉返神经麻痹
霍纳综合征
肋间神经阻滞
指或趾神经阻滞
指根部阻滞
掌骨间阻滞
椎管内麻醉
两个麻醉间隙，蛛网膜下隙阻滞（腰麻）、硬膜外间隙阻滞
椎管内麻醉的解剖基础
脊柱和椎管
韧带
脊髓、脊膜与腔隙
根硬膜、根蛛网膜和根软膜
骶管
脊神经
椎管内麻醉机制及生理
脑脊液
在腰麻时起稀释和扩散局麻药作用
药物作用部位
腰麻：直接作用于脊神经根和脊髓表面
硬外麻
通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下隙
药液渗入椎间孔，在椎旁阻滞脊神经
直接透过硬脊膜和和蛛网膜进入蛛网膜下隙
麻醉平面和阻滞作用
针刺法测定皮肤痛觉消失的范围
阻滞作用
交感阻滞后，减轻内脏牵拉反应
感觉神经阻滞，阻断疼痛传导
运动神经阻滞，产生肌松弛
麻醉平面
交感神经最先阻滞，阻滞平面比感觉高2-4个节段
运动神经最后阻滞，阻滞平面比感觉低1-4个节段
对生理的影响
对呼吸的影响
只要膈神经（C3-5）未被阻滞仍能保持通气
对循环的影响
心动过缓
蛛网膜下隙阻滞
分类
给药方式
单次法
连续法
低于T10为低平面
高于T10低于T4为中平面
高至T4为高平面
腰麻穿刺术
穿刺点一般选L3-4间隙（两侧髂前上棘最高点与脊柱相交处）
腰麻常用药
麻醉平面的调节
穿刺间隙
病人体位
注药速度
术中并发症
血压下降
麻醉平面越高血压下降越明显
呼吸抑制
恶心呕吐
麻醉平面过高，兴奋呕吐中枢
迷走神经亢进，胃肠蠕动增强
牵拉腹腔内脏
术中其他药物所致
术后并发症
腰麻后头痛
麻醉后2-7d
抬头或坐立时加重，平卧后减轻
尿潴留
腰麻后神经并发症
脑神经麻痹
腰麻后1周左右发病，与腰麻后头痛类似
剧烈头痛、畏光眩晕，继而斜视，复视
脑脊液外漏，压迫脑神经
纠正低颅压，给予维生素B以及对症治疗
大多数病人6个月内自愈
粘连性蛛网膜炎
软膜和蛛网膜的慢性增生性炎症反应
先出现感觉障碍，再逐渐发展为感觉丧失和瘫痪
马尾丛综合征
化脓性脑膜炎
适应症和禁忌症
适应症
3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术
禁忌症
中枢神经系统疾病
凝血功能障碍
休克
穿刺部位有皮肤感染
脓毒症
脊柱外伤或结核
急性心力衰竭或冠心病发作
骶管麻醉
硬膜外阻滞的一种，适用于直肠、肛门和会阴部手术
术后尿潴留较多见
蛛网膜下隙与硬脊膜外隙联合阻滞
腰硬联合
既有腰麻起效快、镇痛完善与肌松弛的优点，又有硬膜外阻滞时调控麻醉平面、满足长时间手术
硬膜外阻滞麻醉
无脑脊液，阻滞部分脊神经传导功能
硬膜外穿刺术
阻力消失法
毛细血管负压法
常用麻药和注药方法
1.5-2%利多卡因，起效时间5-8min，维持1h
0.25-0.33%丁卡因，起效时间10-20min，维持1.5-2h
0.5-0.75%布比卡因，起效7-10min，维持2-3h
罗哌卡因常用0.75%浓度
麻醉平面调节
局麻药容积
导管方向
注药方式
病人情况
全脊椎麻醉
局麻药大部分注入蛛网膜下腔
交感神经被阻滞引起阻力血管和容量血管扩张
起效慢，血压下降出现较晚
阻滞平面虽较高，如能控制麻醉平面比较局限，则血压下降幅度较小
局麻药用量较大，可加重对循环抑制
影响肋间肌和膈肌的运动
较腰麻少
神经损伤
硬膜外血肿
脊髓前动脉综合征
脊髓前动脉综合征，是由于脊髓前动脉发生意外性闭塞或局部缺血所造成的一种严重病症。脊髓前动脉是支配脊髓前部的主要血管之一，其缺血或闭塞可以导致视觉、感觉和运动异常等严重后果。这种疾病的发病率不高，但症状较为严重，病程较为恶化，且容易造成永久后遗症。 患者在发病初期常常会出现一系列典型的症状，例如痛、感觉和运动障碍，中枢性呼吸衰竭等，这些症状大多数是由于脊髓缺氧和缺血引起的。由于症状多样化，因此早期诊断和治疗至关重要。对于患者来说，接受早期诊断和有效治疗，可能会缓解病程，减轻痛苦，避免发生永久性损伤和后遗症。
原有动脉硬化
局麻药中肾上腺素浓度过高
麻醉期间较长时间低血压
硬膜外脓肿
导管拔出困难或折断
横膈以下各种腹部、腰部、下肢手术，不受手术时间限制
与腰麻相似
麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理
麻醉期间的监测和管理
呼吸监测和管理
循环监测和管理
控制性降压
体温的监测和管理
麻醉恢复期的监测和管理
监测
全麻后苏醒延迟处理
维持循环稳定，通气功能正常和充分供氧
保持呼吸道通畅
维持循环系统的稳定
发生术后低血压常见的原因
低血容量
静脉回流障碍
血管张力降低
心源性
发生术后高血压的常见原因
术后疼痛、膀胱尿潴留、病人躁动不安或呕吐
低氧血症和高碳酸血症
颅内压升高、低体温
既往有高血压病史
发生术后心律失常常见原因
缺氧、高碳酸血症、疼痛、电解质失衡
发生术后心肌缺血的常见原因
低氧血症、贫血、心动过速、低血压和高血压
