内科护理学-循环系统

内科护理学-循环系统，包括循环系统结构功能、心力衰竭、心律失常、心脏瓣膜病、冠心病、高血压、心肌病、心包疾病等。

内科护理学——循环系统疾病

• 结构功能
  • 心脏传导系统
    • • P波-心房去极化
      • PR段-房室传导过程
      • QRS波群-心室去极化
      • ST段-心室缓慢复极
      • T波-心室快速复极
    • 传导最快的为浦肯野纤维，最慢在房室结
  • 血管
    • 动脉-阻力血管
    • 静脉-容量血管
    • 毛细血管-功能血管
  • 循环系统的调节
    • 神经调节
    • 体液调节
      • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统
      • 血管内皮因子
• 慢性心力衰竭
  • 心血管疾病的终末期表现和最主要死亡原因
  • 病因
    • 基本病因
      • 心肌损害
        • 以糖尿病、心肌病最常见
      • 心脏负荷过重
        • 压力负荷（后负荷）过重
          • 见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄
        • 容量负荷（前负荷）过重
          • 见于瓣膜关闭不全、间隔缺损、动脉导管未闭
    • 诱因
      • 呼吸道感染是最常见的诱因
  • 临床表现
    • 左心衰竭
      • 呼吸困难
        • 劳力性呼吸困难®夜间阵发性呼吸困难®蹲坐呼吸
      • 咳嗽、咳痰和咯血
      • 疲倦、乏力、头晕、心悸
      • 肺部湿啰音、交替脉、舒张期奔马律
      • 肺循环淤血+心排血量降低
    • 右心衰竭
      • 腹胀、食欲下降、恶心呕吐，消化道症状最为常见
      • 水肿
        • 呈对称性、下垂性、凹陷性
      • 肝颈静脉反流征阳性
      • 肝脏肿大伴压痛
      • 体循环淤血
  • 心功能分级
    • 记忆口诀：一无二轻三明显，四级不动也困难
  • 药物治疗
    • 利尿药
      • 排钾类：氢氯噻嗪、呋塞米
        • 不良反应：低钾血症
          • 补充含钾丰富的食物，如橙子、香蕉等
          • 口服补钾宜在饭后，减轻胃肠道不适
      • 保钾类：螺内酯
    • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂
      • 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI：卡托普利（干咳）
      • 血管紧张素受体拮抗剂 ARB：沙坦类
      • 醛固酮受体拮抗药：螺内酯
    • β受体阻断药
      • 洛尔类
    • 正性肌力药物
      • 洋地黄类：如地高辛、西地兰等
        • 洋地黄中毒
          • 预防
            • 老年人、缺氧、重度心力衰竭、低血钾者易发生洋地黄中毒
            • 禁用奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物
          • 表现
            • 各类心律失常，如期前收缩；胃肠道反应和神经系统症状（黄绿视）
          • 处理
            • 立即停用
            • 低血钾者口服或静脉补钾，停用排钾利尿药
            • 纠正心律失常
              • 禁用电复律
              • 快速性心律失常-利多卡因或苯妥英钠
              • 缓慢性心律失常-阿托品静注或安置临时心脏起搏器
        • 增强心肌收缩力，抑制心脏传导系统，兴奋迷走神经
      • 左西孟旦：钙增敏剂
    • 伊伐布雷定
      • 降低窦房结发放冲动的频率
• 急性心力衰竭
  • 急性左心衰最常见，多表现为急性肺水肿
  • 临床表现
    • 咳粉红色泡沫痰，极度烦躁不安、恐惧；面色发白或发绀，大汗，皮肤湿冷
    • 听诊双肺满布湿啰音和哮鸣音
  • 处理措施
    • 体位
      • 取坐位，双腿下垂以减少静脉回流
    • 吸氧
      • 高流量（6~8L/min），增加肺泡内氧分压
      • 乙醇湿化（乙醇浓度20%~30%），降低肺泡内泡沫的表面张力
      • 必要时采用机械通气辅助呼吸
    • 遵医嘱用药
      • 镇静药：吗啡3~5mg静注
      • 强心剂：洋地黄
      • 利尿剂：呋塞米20~40mg
      • 扩血管药：硝普纳（扩张动静脉）
      • 烦躁不安：氨茶碱
    • 其他治疗
      • 糖皮质激素、四肢轮轧
    • 记忆口诀
      • 端坐位、腿下垂；烦躁不安打吗啡；强心利尿扩血管；呼吸困难氨茶碱
• 心律失常
  • 窦性心律失常
    • 窦性心律
      • 成人频率在60~100次/分，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置。PR间期在0.12~0.20s
    • 窦性心动过速
      • 频率在100~150次/分；刺激迷走神经可使其频率逐渐减慢
    • 窦性心动过缓
      • 频率＜60次/分，常见于健康的青年人、运动员
    • 窦性停搏
      • 窦房结在一个较长时间内不能产生冲动。发生于迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏
  • 房性心律失常
    • 房性期前收缩
      • P波提前发生；形态与窦性P波不同
      • PR间期＞0.12秒；QRS波群基本正常
      • 多为不完全代偿间歇
    • 房性心动过速
      • 心房率通常为150~200次/min
    • 房扑
      • 规律的锯齿状扑动波，F波；心房率为250~300次/分。
      • 同步直流电复律
        • 房扑：50~100J
        • 房颤和室上速：100~150J
        • 室速：100~200J
    • 房颤
      • 常发生于器质性心脏病
      • 大小不等、形态不一、间隔不匀的颤动波，f波；频率为350~600次/分
      • 并发血栓栓塞，心脏听诊第一心音强弱不等、心律极不规则
      • 栓塞风险高，需进行抗凝治疗。
      • 抗凝治疗
  • 房室交界区心律失常
    • 阵发性室上性心律失常
      • 无器质性心脏病；临床表现为心动过速突发突止，持续时间长短不一
      • 听诊心律结对规则，第一心音强弱恒定
      • 心电图
        • 起始突然，p波逆行（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），QRS波正常
        • 150~250次/分，心律绝对规整
      • 治疗
        • 急性期通过刺激迷走神经
          • ①刺激咽后壁诱导恶心 ②Valsalva动作（深吸气Þ屏气Þ用力呼气） ③按摩颈动脉（切勿双侧同时按摩） ④按压眼球（高度近视及青光眼禁用） ⑤将面部浸入冰水中
        • 药物首选腺苷
  • 室性心律失常
    • 室性期前收缩
      • QRS波群提前发生，宽大畸形；其前无相关P波
      • ST段与T波的方向与QRS波群主波方向相反
      • 多为完全性代偿间歇
    • 室性心动过速
      • 常发生于各种器质性心脏病，尤其是心肌梗死
      • 3个或3个以上的室性期前收缩连续出现
      • QRS波群宽大畸形，心室率一般为100~250次/分
      • 心房独立活动，P波与QRS波群无固定关系
      • 心室夺获或室性融合波（特征性表现）
      • 首选胺碘酮、利多卡因或普鲁卡因终止室速发作
    • 室扑、室颤
      • 致死性心律失常，常见于缺血性心脏病
      • 室扑-正弦波群，波幅大而规则，150~300次/min
      • 室颤-QRS波群、ST段与T波消失
      • 非同步直流电复律
        • 单向波360J、双向波200J
  • 心脏传导阻滞
    • 房室传导阻滞
      • 一度
        • 每个冲动都能传导至心室，PR间期＞0.20秒
      • 二度
        • Ⅰ型
          • PR间期进行性延长，直到一个P波受阻不能下传
        • Ⅱ型
          • PR间期固定不变
      • 三度
        • 心房心室各自独立、互不相干；给予心脏起搏治疗
    • 室内传导阻滞
      • 右束支阻滞较为常见
  • 抗心律失常药物
  • 心电图
    • • V1 胸骨右缘第四肋间
      • V2 胸骨左缘第四肋间
      • V3 V2与V4连线的终点
      • V4 左锁骨中线与第五肋间相交处
      • V5 左腋前线V4水平处
      • V6 左腋中线V4水平处
• 心脏瓣膜病
  • 二尖瓣狭窄 MS
    • 病因
      • 风湿热（A组溶血性链球菌）
    • 临床表现
      • 【呼吸困难+咳嗽+咯血】
      • 心尖部舒张期隆隆样杂音
        • 以左侧卧位、呼吸末及活动后杂音更明显
    • 并发症
      • 房颤（早期）
      • 心衰（晚期，主要死亡原因）
      • 急性肺水肿
      • 血栓栓塞（脑动脉）
    • 辅助检查
      • 出现二尖瓣型P波，P波＞0.12s
      • 梨形心
    • 右室、左房大
  • 二尖瓣关闭不全 MI
    • 首先出现的突出症状是疲乏无力，晚期表现为肺淤血症状
    • 心尖区全收缩期吹风样杂音
    • 左房、左室大
  • 主动脉瓣狭窄 AS
    • 主要表现为劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥
    • 主动脉瓣第一听诊区粗糙吹风样收缩期杂音
    • 常见并发症为房颤
  • 主动脉瓣关闭不全 AI
    • 水冲脉
    • 胸骨左缘第3、4肋间高调叹气样舒张期杂音
      • 坐位前倾及深呼气时易听到
    • 靴形心
• 冠状动脉粥样硬化心脏病
  • 危险因素
    • 高龄（＞40岁）、高血脂、高血压、吸烟、糖尿病 、A型性格
  • 稳定型心绞痛
    • 发作性胸痛
      • 多发生于劳力或情绪激动的当时；常为压迫、发闷或紧缩感
      • 胸骨体中、上段或心前区，持续3~5min，向左肩、左臂内侧放射
      • 一般休息或舌下含服硝酸甘油可缓解
  • 不稳定型心绞痛
    • 静息状态下发作或原有稳定型加重，表现为ST段抬高的变异性心绞痛
  • 急性心肌梗死
    • 临床表现
      • 先兆以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出
      • 疼痛
        • 最早出现最突出的症状，伴濒死感；持续时间可达数小时或数天
        • 休息后服用硝酸甘油不缓解。常用阿片类镇痛药（哌替啶肌内）+硝酸甘油镇痛
      • 心律失常
        • 以室性心律失常最多；室颤是院前主要死因
        • 下壁AMI表现为房室传导阻滞；前壁AMI为室性心律失常
      • 低血压和休克
      • 并发症
        • 乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后综合征
    • 实验室检查
      • 心电图特征性改变
        • ST段抬高呈弓背向上形、病理性Q波、T波倒置
      • 心电图定位诊断
      • 血清心肌梗死坏死标志物
        • 心肌肌钙蛋白I或T：最特异和敏感的首选指标
        • 肌酸激酶同工酶（CK-MB）：早期指标诊断
        • 肌红蛋白
    • 溶栓疗法
      • 溶栓药物
        • 非特异性纤溶酶原激活剂（链激酶和尿激酶）
        • 特异性纤溶酶原激活剂（阿替普酶，对全身影响小）
      • 溶栓不良反应
        • ①过敏反应：表现为寒战发热、皮疹等
        • ②低血压（收缩压低于90mmHg）
        • ③出血：包括皮肤、黏膜出血、血尿、便血等
      • 溶栓疗效观察
        • 胸痛2小时内基本消失
        • 心电图抬高的ST段2小时内回降＞50%
        • 2小时内出现再灌注性心律失常
        • 心肌标志物峰值提前
• 原发性高血压
  • 临床表现
    • 收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg
    • 高血压急症
      • 血压突然和显著升高（超过180/120mmHg）+伴有心脑肾等重要靶器官功能损害
      • 首选的降压药物为硝普纳
  • 药物治疗
    • 长期服用硝苯地平，可引起胫前水肿
    • 高血压伴哮喘时禁用的降压药物为阿替洛尔（β受体阻断药）
• 心肌疾病
  • 扩张型心肌病
    • 以左心室或双心室扩大伴收缩障碍为特征
    • 临床表现为心脏扩大、心衰、心律失常、血栓栓塞及猝死
    • 超声心动图是最常见检查手段
  • 肥厚型心肌病
    • 遗传性心肌病，以心室壁非对称性肥厚为解剖特征
    • 常见症状为劳力性呼吸困难和乏力;青少年和运动员猝死的主要原因
    • 胸骨左缘第3、4肋间喷射期收缩期杂音
      • 增加心肌收缩力或减轻心脏后负荷的措施，如应用正性肌力药物、含服硝酸甘油、Valsalva动作、取站立位，可使杂音增强。
  • 病毒性心肌炎
    • 以柯萨奇B病毒感染最为常见
    • 感冒后出现与发热程度不成比例的心动过速
    • 急性期应限制体力活动，一般为起病后至少6个月
• 心包疾病
  • 急性心包炎
    • 以病毒感染最为常见
    • 主要症状为胸骨后、心前区疼痛，性质尖锐，与呼吸运动有关
    • 典型体征是心包摩擦音，呈抓刮样粗糙音，与心音的发生无相关性
  • 缩窄性心包炎
    • 心室舒张期充盈受限
    • 最常见病因为结核性心包炎
    • 常见症状为劳力性呼吸困难
  • 心包积液及心脏压塞
    • 可出现奇脉（吸气时脉搏明显减弱或消失）
    • Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒张
  • 心包穿刺术
    • 勿剧烈咳嗽或深呼吸，抽液过程中随时夹闭胶管，防止空气进入心包腔
    • 每次抽液量≤1000ml，预防急性右室扩张。首次抽液量≤200~300ml
    • 若抽出新鲜血液，应立即停止抽吸
    • 穿刺后2h心电监护，每天心包抽液量＜25ml时拔除导管