6第 5 章 再生障碍性贫血AA

内科学6第 5 章 再生障碍性贫血AA，要求： 1、掌握再障的临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断。 2、熟悉再障病因及发病机理、治疗方法。 3、了解发病情况、病理改变及预后。

再生障碍性贫血AA

• 要求
  • 1、掌握再障的临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断。 2、熟悉再障病因及发病机理、治疗方法。 3、了解发病情况、病理改变及预后。
• 概述
  • 定义
    • 再生障碍性贫血(AA)简称再障，是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征。
  • 分类
    • 根据按病情轻重程度，可分为：重型再障(SAA)、非重型再障(NSAA)
    • 病因分类：先天性AA 、获得性AA
• 流行病学
  • 青年人、老年人发病率较高，男女无明显区别。
• 病因及发病机制
  • 病因
    • 病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19等
    • 化学因素：氯霉素类抗生素、磺胺类药物、化学物品及苯
    • 放射线：长期接触X射线、镭及放射性核素，影响DNA复制
    • 免疫异常
  • 发病机制
    • 造血干祖细胞的缺陷(种子缺陷)：骨髓CD34+细胞明显减少。
    • 造血微环境的异常(土壤异常)：骨髓活检发现血细胞减少、骨髓脂肪化、静脉窦壁水肿、出血毛细血管坏死。
    • 免疫异常(虫子异常)
      • Th1细胞、CD8+T抑制细胞、yδTCR+T细胞↑
      • T细胞分泌的造血负调控因子：IL-2、 IFN-γ、TNFT增多
      • 目前认为：T细胞异常亢进和或造血干细胞过度凋亡是获得性AA主要发病机制。
• 临床表现
  • 重型再生障碍性贫血（SAA）
    • 贫血
      • 多呈进行性加重，苍白、乏力、头晕、心悸、气短等症状明显
    • 感染
      • 发热：多数病人有发热，以呼吸道感染最常见。
      • 感染菌：革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和真菌为主，常并发败血症，病情险恶
    • 出血
      • 皮肤出血：出血点或大片瘀斑。
      • 口腔：血疱
      • 内脏出血：呕血、咯血、便血、血尿、阴道出血、颅内出血（最严重）。
  • 非重型再生障碍性贫血（NSAA）
    • 起病和进展较缓慢，病情较重型轻
    • 贫血：慢性过程
    • 感染：高热比重型少见，上呼吸道感染常见，败血症少见
    • 出血：出血倾向较轻，皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见
• 实验室检查
  • 血象
    • SAA呈重度全血细胞↓
    • 白细胞( WBC )计数<2×10^9/L
    • 中性粒细胞( N ) < 0.5×10^9/L
    • 血小板(PLT)计数<20×10^9/L
    • 网织红细胞绝对值<15×10^9/L
    • NSAA：呈全血细胞减少，但达不到SAA的程度
  • 骨髓象
    • SAA：多部位骨髓增生重度减低。( 粒系、红系及巨核细胞明显减少、形态大致正常，淋巴细胞及网状细胞、浆细胞等非造血细胞比例明显增高，骨髓小粒均空虚。)
    • NSAA：多部位骨髓增生减低，可见较多脂肪滴 , 粒、红系及巨核细胞减少，淋巴细胞及非造血细胞比例增多。多数骨髓小粒空虚。
  • 骨髓活检
    • 全切片增生减低，造血组织减少，脂肪组织和(或)非造血细胞增加，无异常细胞。
  • 发病机制检查及其他检查
    • CD4+/CD8+比值减低
    • TH1/TH2比值增高
    • CD8+抑制细胞、yδTCR+T细胞增高
    • 骨髓染色体核型正常。
• 诊断
  • 再生障碍性贫血的诊断标准
    • 全血细胞减少，网织红细胞百分数<0.01，淋巴细胞比例增高
    • 一般无肝、脾肿大
    • 骨髓多部位增生低下或重度减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚，骨髓活检造血组织均匀减少
    • 除外引起全血细胞减少的疾病。
  • 再生障碍性贫血分型诊断标准
    • SAA-Ⅰ
      • 又称AAA，发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染和(或)出血，
      • 血象具备下述三项中两项
        • ①网织红细胞绝对值< 15×10^9/L
        • ②中性粒细胞< 0.5×10^9/L
        • ③血小板< 20×10^9/L。骨髓增生广泛重度减低。
      • 如: SAA-Ⅰ的中性粒细胞<0.2×10^9/L，为极重型再障(VSAA)
    • NSAA
      • 又称CAA，达不到SAA的诊断标准。
• 鉴别诊断
  • 阵发性睡眠性血红蛋白尿症( PNH)：血红蛋白尿，骨髓或外周血可见CD55-、CD59-的各系血细胞。
  • 骨髓增生异常综合征( MDS)：骨髓病态造血，CD34+抗原表达增多，可有染色体核型异常。
  • 自身抗体介导的全血细胞减少：血细胞自身抗体阳性，TH1、TH2减低, CD5+ B细胞比例增高，对激素、丙种球蛋白、CD20单克隆抗体、环磷酰胺治疗反应较好。
  • 急性白血病(AL)：骨髓原始粒、单、或原(幼)淋巴细胞明显增多，大于20%。
  • 急性造血功能停滞
• 治疗
  • 支持治疗
    • 保护措施
    • 对症治疗
      • 纠正贫血：成分输血
      • 控制出血
      • 控制感染
      • 护肝治疗等
  • 针对发病机制的治疗
    • 免疫抑制治疗
      • 抗淋巴/胸腺细胞球蛋白：(ALG/ATG) 马ALG10~15mg/ (kgd) 连用5天；兔ATG 3~5mng/ (kgd) 连用5天
      • 环孢素：适用于全部AA 3~5mg/ (kg.d)
      • 其他：甲泼尼龙等。
    • 促造血治疗
      • 雄激素治疗：司坦唑醇(康力龙)2mg，每日3次；十一酸睾酮(安雄) 40~ 80mg，每日3次
      • 造血生长因子：常用粒-单系集落刺激因子、粒系集落刺激因子( G-CSF )、红细胞生成素( EPO )、重组人血小板生成素(TPO)
    • 造血干细胞移植
      • 40岁以下、无感染及其他并发症、有合适供体、SAA患者可考虑造血干细胞移植
  • 重型再生障碍性贫血的治疗策略
• 小结
  • 再生障碍性贫血是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征。免疫治疗有效