6第 3 章 缺铁性贫血

内科学6第 3 章 缺铁性贫血，要求 掌握铁的代谢及缺铁的原因，临床表现及实验室检查 掌握缺铁性贫血的诊断方法和治疗方法 了解发病情况，预防措施

缺铁性贫血

• 要求
  • 掌握铁的代谢及缺铁的原因，临床表现及实验室检查 掌握缺铁性贫血的诊断方法和治疗方法 了解发病情况，预防措施
• 概述
  • 定义：缺铁性贫血(lDA)：是由于体内贮存铁缺乏、使血红蛋白合成减少所致的一种小细胞低色素性贫血
  • 铁缺乏症的三个阶段：①体内贮存铁耗尽（ID）
• 流行病学
  • 最常见的贫血
  • 与生理、病理等因素有关
  • 多见于婴幼儿、青年人、妊娠、育龄妇女
  • 我国对ID及IDA的防控策略
    • 加强和普及关于防治铁缺乏的健康教育，逐步改变居民膳食结构和习惯,做到平衡膳食
    • 加强重点目标人群的监测，做到早诊早治
    • 有计划的推广铁强化食品
• 铁代谢
  • 铁的来源
    • 来自食物，正常人每天从食物中吸收的铁量约1.0~1.5mg
    • 内源性铁主要来自衰老和破坏的红细胞，每天制造红细胞所需铁约20~25mg
  • 铁的吸收
    • 动物食品铁吸收率高(10-20%)；植物食品铁吸收率低(1-7%)
    • 食物中铁以三价铁为主，必须在酸性环境中或有还原剂如VitC存在下还原成二价铁才便于吸收
    • 十二指肠和空肠上段肠黏膜是吸收铁的主要部位
    • 吸收形式：二价铁
    • 影响铁吸收的因素 ①体内铁贮存量； ②胃肠功能(酸碱度等)；③食物的组成 ④药物的影响(VitC)；⑤骨髓造血状态
  • 铁的运输
  • 铁的贮存
    • 有两种形式 铁蛋白能溶于水，主要在细胞浆中 含铁血黄素不溶于水，可能是变性的铁蛋白 体内铁主要贮存肝、脾、骨髓等器官的单核-巨噬细胞系统内
  • 铁的排泄
    • 正常情况下，体内的铁呈封闭式循环，每天的排泄量极少(不超过1mg)，与吸收量保持平衡
    • 主要通过肠粘膜脱落细胞随粪便排出，少量通过尿液、汗液(上皮细胞脱落)排出，哺乳期妇女还可通过乳汁分泌
• 病因
  • 需铁量增加而摄入不足
    • 正常成人每天需铁量约1-1.5mg，婴幼儿、青少年、妊娠及哺乳期妇女的需铁量增加。如长期食物中铁的含量不足，则使体内贮存铁缺乏而引起缺铁性贫血
  • 铁的吸收障碍
    • 胃大部切除及胃空肠吻合术后，食物迅速通过胃至空肠而影响铁的吸收
    • 萎缩性胃炎、胃全切术后因胃酸缺乏而致铁吸收不良
    • 长期胃肠道功能紊乱均可影响铁的吸收
    • 转运障碍(无转铁蛋白血症，肝病)
    • 一些药物和食物影响铁的吸收
  • 铁丢失过多
    • 慢性失血、反复多次少量出血可丧失大量的铁，使体内贮存铁逐渐消耗殆尽
    • ①消化道慢性失血；②女性月经过多；③呼吸道慢性失血；④泌尿道慢性失血；⑤溶血(血红蛋白尿)
• 发病机制
  • 缺铁对铁代谢的影响
  • 缺铁对造血系统的影响
    • 红细胞内游离原卟啉(FEP) 和锌原卟啉(ZPP)升高
    • 发生小细胞低色素贫血
    • 严重时粒细胞、血小板的生成受影响
  • 缺铁对组织细胞代谢的影响
    • 细胞中含铁酶和铁依赖酶的活性降低，影响患者的精神、行为、体力、免疫功能及患儿的生长发育和智力
    • 缺铁可引起粘膜组织病变(吞咽困难，Plummer-Vinson综合征)和外胚叶组织营养障碍
• 临床表现
  • 缺铁原发病表现
    • 消化性溃疡、肿瘤、痔疮导致的黑便、血便
    • 妇女月经过多
    • 血管内溶血导致的慢性失血
  • 贫血表现
    • 苍白乏力、易倦头晕、头痛眼花耳鸣、心悸气短、心率增快、纳差
  • 组织缺铁表现
    • 精神神经系统、免疫力下降、儿童生长发育延迟、皮肤粘膜表现
• 实验室检查
  • 血象
    • 呈小细胞低色素性贫血
    • 平均红细胞体积(MCV)低于80fl，平均红细胞血红蛋白量(MCH)小于27pg，平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)小于32%
    • 血片中可见红细胞体积小、中央淡染区扩大
    • 网织红细胞计数多正常或轻度增高。白细胞和血小板计数可正常或减低，也有部分病人血小板计数升高
  • 骨髓象
    • 增生活跃或明显活跃；以红系增生为主，粒系、巨核系无明显异常
    • 红系中以中、晚幼红细胞为主，其体积小、核染色质致密、胞浆少、边缘不整齐，有血红蛋白形成不良的表现，即所谓的“核老浆幼”现象
  • 铁代谢
  • 红细胞内卟啉代谢
  • 血清转铁蛋白受体测定
• 诊断
  • ID
    • ①血清铁蛋白<12µg/L
    • ②骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞少于15%
    • ③血红蛋白及血清铁等指标尚正常
  • IDE
    • ①ID的①＋②
    • ②转铁蛋白饱和度＜15%
    • ③FEP/Hb>4.5µg/gHb
    • 血红蛋白尚正常
  • IDA
    • IDE的①+②+③
    • ②小细胞低色素性贫血：男性 Hb<120g/L，女性Hb<100g/L，孕妇Hb<200g/L ; MCV<80fl , MCH<27pg，MCHC<32%
• 鉴别诊断
• 治疗
  • 治疗 IDA 的原则是：根除病因；补足贮铁
  • 病因治疗
  • 补铁治疗
    • 首选口服铁剂