4第25章 上消化道出血

内科学4第25章 上消化道出血，要求： 掌握上消化道出血的临床表现、诊断与治疗措施 熟悉上消化道出血的鉴别诊断 了解并能列举常见出血部位和病因

上消化道出血

• 要求
  • 掌握上消化道出血的临床表现、诊断与治疗措施 熟悉上消化道出血的鉴别诊断 了解并能列举常见出血部位和病因
• 概述
  • 上消化道出血：指屈氏韧带(Treitz)以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。
• 病因
  • 非静脉曲张性上消化道出血
    • 常见病因：消化性溃疡、上消化道肿瘤、 应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症
  • 门静脉高压引起的食管、胃底静脉曲张破裂
    • ①肝硬化；②门静脉堵塞；③肝静脉堵塞综合征
  • 上消化道邻近器官或组织的疾病(少见)
    • 胆道出血；胰腺疾病累及十二指肠；主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠；纵隔肿瘤或脓肿破人食管
  • 全身性疾病
    • 血管性疾病、血液病、其他
  • 血管畸形及其他
    • 血管瘤、Dieulafoy病、食管贲门黏膜撕裂症，Zolkinger-Ellison综合症
• 临床表现
  • 呕血与黑粪
    • 呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现，上消化道大量出血之后，均有黑粪。
    • 呕血多棕褐色呈咖啡渣样(血液在胃酸作用下形成正铁血红素)
    • 黑粪呈柏油样，粘稠而发亮(血红蛋白在肠内硫化物作用下形成)。
    • 如出血量大，则为鲜红或有血块
    • 出血部位在幽门以上者常伴有呕血
    • 幽门以下出血如出血量大、速度快，亦可表现为呕血
  • 失血性周围循环衰竭
    • 急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭
    • 表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等
    • 严重者呈休克状态。
  • 氮质血症
    • 大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，BUN可暂时增高，称为肠源性氮质血症
    • 一般于一次出血后数小时BUN开始上升，约24~48小时可达高峰，大多不超出14.3mol/L ( 40mg/dl) ，3~4日后降为正常。
    • 可出现因循环血容量降低而引起的肾前性功能不全所致的氮质血症和大量或长期失血所致肾小管坏死引起的肾性氮质血症。
  • 发热
    • 部分患者在消化道大量出血后，24h内出现低热。持续3~5天后降至正常。
    • 可能与周围循环衰竭导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关。
  • 血象变化
    • 急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血的早期，Hbc、Rbc、Hct可无明显变化
    • 在出血后，血液稀释，一般须经3~4小时以上才出血贫血，出血后24~72小时血液稀释到最大限度
    • 贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。
• 诊断
  • 确定消化道出血
    • 根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血实验呈强阳性，Hb、RBC及HCT下降。
    • 必须排除消化道以外的出血因素： ①须鉴别咯血与呕血 ②口、鼻、咽喉部出血 ③食物及药物引起的黑粪：动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物。
  • 出血程度的评估和周围循环状态的判断
    • 粪便潜血(+) ：>5mL/d
    • 黑便(柏油样便)：>50mL/d
    • 呕血：>250mL
    • 全身症状：>400mL
    • 休克：占循环血量>20%，>1000mL/数小时，周围循环衰竭表现，死亡率10%，病因误诊率20%
  • 判断出血是否停止
    • 反复呕血或黑粪(血便)次数增多、粪质稀薄，肠鸣音活跃
    • 周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善，或虽暂时好转而又急性恶化
    • Hb、RBC与HCT继续下降
    • 补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次增高
    • 由于肠道内积血经数日(约3日)才能排尽，故不能以黑粪作为上消化道持续出血的指标
  • 可能再出血的判断
    • 48小时未再出血，再出血的可能性小
    • 食管胃底静脉破裂出血较消化性溃疡出血再出血可能性大
    • 出血量大、速度快者再出血可能性大
    • 有原发性高血压或动脉硬化者再出血可能性大
  • 判断出血部位及病因
    • 病史与体检
      • 慢性、周期性、节律性上腹痛——出血多来自溃疡，尤其是出血前疼痛，出血后减轻或缓解
      • 有服用非甾体抗炎药等损害胃黏膜的药物，酗酒或应激状态者——急性胃黏膜损害
      • 有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史，并有肝病与门脉高压表现者——食管胃底静脉曲张破裂出血
    • 内镜检查：胃镜和结肠镜
      • 胃镜：是诊断上消化道出血病因、部位和出血情况的首选方法。
      • 急诊内镜检查：出血后24~48h内进行检查。
      • 急诊胃镜检查前，需先纠正休克、补充血容量、改善贫血及使用止血药物。如有大量活动性上消化道出血可先置入胃管，清洗胃腔。
      • 行内镜下止血治疗。
    • 影像学检查：X线、超声、CT、MRI
      • X线钡餐造影有助于发现肠道憩室及较大的隆起或凹陷性肿瘤
      • 腹部CT对腹部包块、肠梗阻征象有一定的诊断价值。
      • 选择性血管造影，若见造影剂外溢，则是消化道出血最可靠的征象，可立即予以经导管栓塞止血。
      • 超声、CT及MRI有助于了解肝、胆、胰病变，对诊断胆道出血具有重要意义。
    • 手术探查
  • 预后估计
    • 早期识别再出血及死亡危险性高的患者，加强监护和积极治疗，此为急性消化道大量出血处理的重点
    • 下列情况死亡率高
      • 高龄患者，>65岁
      • 合并严重疾病如心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等
      • 本次出血量大或短期内反复出血
      • 食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭
      • 消化性溃疡基底血管裸露( Forrest Ⅰa型)
• 治疗
  • 原则：先救命，后治病
  • 消化道大量出血病情急、变化快，抗休克、迅速补充血容量治疗应放在一切医疗措施的首位。
  • 积极补充血容量（输血、血浆代用品）
    • 尽快建立有效的静脉输液通道补充血容量，配血。
    • 先输平衡液或葡萄糖盐水甚至胶体扩容剂。输液量以维持组织灌注为目标,尿量是有价值的参考指标。
    • 应注意避免因输液过快、过多而引起肺水肿，必要时可根据中心静脉压调节输入量
    • 下列情况为输浓缩红细胞的指征： ①收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30mmHg ②心率增快(>20次/分) ③Hb<70g/L或HCT< 25%。 ④输血量以使Hb达到70g/L左右为宜。
    • 积极补充血容量要点
      • 快，大号针头，必要时锁骨下静脉插管
      • 先用生理盐水、林格液、低右及其他血浆代用品
      • 及早输入足量全血-新鲜血
      • 出多少，补多少：肝硬化补2/3，保持Hb90-100g/L
    • 血容量补足的参考指标
      • ①P快、弱-正常有力 ②收缩日接近正常或正常 ③尿量>25mL/h ④四肢末端转温、红润 ⑤脉压差>4kPa ( 30mmHg ) ⑥中心静脉压恢复正常
  • 止血措施
    • （非静脉曲张出血）
      • 上消化道大出血指除食管胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因引起的上消化道大出血,其中以消化性溃疡所致出血最为常见
      • 抑制胃酸分泌
        • 血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH> 6.0时才能有效发挥。
        • 新形成的凝血块在pH<5.0的胃液中会迅速被消化。
        • 抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，具有止血作用。
        • 常用PPI或H2受体拮抗剂量，大出血时应选用前者，并应静脉途径给药。
      • 内镜下治疗
        • 消化性溃疡出血约80%不经特殊处理可自行止血，其余部分患者则会持续出血或再出血。
        • 急诊胃镜观察到出血灶的Forrest分型，有助于判断患者是否为高危再出血或持续出血，也是内镜治疗的重要依据。
        • 内镜止血方法包括注射药物、电凝及使用止血夹等。
      • 介入治疗
        • 内镜治疗不成功时，可通过血管介入栓塞胃十二指肠动脉。上消化道各供血动脉之间侧支循环丰富，超选病变血管介入治疗，可减少组织坏死的危险。
      • 外科手术治疗
        • 药物、内镜及介入治疗仍不能止血、持续出血将危及患者生命时，须不失时机进行手术。
    • (食管胃底静脉曲张出血)
      • 药物治疗
        • 减少门静脉血流量，降低门静脉压,从而止血。
        • 生长抑素及奥曲肽，为最常用药物。生长抑素用法为首剂250μg静脉缓注，继以250μg/h持续静脉滴注。奥曲肽首剂100μg静脉缓注，继以25-50μg/h持续静脉滴注
        • 特利加压素起始剂量为2mg/4h，出血停止后可改为每次1mg，每日2次，维持5天
        • 垂体加压素剂量为0.2U/min静脉持续滴注，可逐渐增加剂量至0.4U/min。对老年患者应同时使用硝酸甘油，以减少该药的不良反应。
      • 内镜下治疗
        • 当出血量为中等以下,应紧急采用EVL或内镜直视下注射夜态栓塞胶至曲张的静脉。(硬化、 套扎、组织粘合剂)
        • 主要并发症为局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄及异位栓塞等。
      • 经颈静脉肝内门-体分流术(TIPS)
        • 由于其对急性大出血的止血率达到95%。
        • 对于大出血和估计内镜治疗成功率低的患者应在72小时内行TIPS。
        • 通常择期TIPS对患者肝功能要求在ChiId-Pugh评分B。
        • 食管胃底静脉曲张急性大出血时，TIPS对肝功能的要求可放宽至ChiId-Pugh评分C级。这与该血管介入微创治疗具有创伤小、恢复快、并发症少和疗效确切等特点有关
      • 气囊压迫止血
        • 在药物治疗无效的大出血时暂时使用，为后续有效止血起"桥梁”作用。
        • 持续压迫时间不应超过24小时，间断放气，必要时可重复应用。
        • 三腔二囊管：短暂止血效果肯定，但患者痛苦大、并发症较多，不能长期使用，停用后早期再出血发生率高。 控制出血迅速有效，成功率60% - 90%。 必注意事项：充气要充足；牵引要有效；先胃囊后食道囊；12-24h放松1次。
        • 当患者合并充血性心力衰蝎、呼吸衰竭、心律失常及不能肯定为曲张静脉破裂出血时，不宜使用。
      • 急诊外科手术
        • ①并发症多；②死亡率高；③目前多不采用；④有断流术、分流术
• 小结
  • 上消化道出血常见的病因为.上消化道疾病和门脉高压引起。
  • 上消化道出血临床表现取决于病变性质、部位和出血量与速度，表现为呕血、黑粪、失血性周围循环衰竭、氮质血症、发热、血象改变。
  • 上消化道出血诊断中需准确判断出血量及出血是否停止，同时注意病因诊断结合实验室诊断。
  • 上消化道出血需积极纠正休克，根据病因采用多种治疗措施。
• 思考题
  • 为什么上消化道出血救治过程中必须把补充血容量放在治疗的首位?临床上应该怎么做? 失血性休克循环衰竭表现? 经积极治疗后如何判断出血停止?