4第20章 急性胰腺炎

内科学4第20章 急性胰腺炎，要求： 掌握急性胰腺炎的临床表现、诊断依据、鉴别诊断和治疗原则 熟悉急性胰腺炎本病病因、分型和实验室检查 了解急性胰腺炎发病机理与防治

急性胰腺炎

• 要求
  • 掌握急性胰腺炎的临床表现、诊断依据、鉴别诊断和治疗原则 熟悉急性胰腺炎本病病因、分型和实验室检查 了解急性胰腺炎发病机理与防治
• 概述
  • 胰腺解剖学
    • 胰腺横卧于第1-2腰椎前方，前面。被后腹膜所覆盖，全长约15-20cm，宽3-4cm，厚1.5-2. 5cm。分为头、颈、体、尾四部 (腹膜后器官)
    • 主胰管(Wirsung管)直径约2-3mm，约85%的人与胆总管汇合形成共同通路，开口于十二指肠大乳头(Vater乳头)，此处括约肌为0ddis括约肌。
  • 胰腺生理
    • 胰腺具有外分泌和内分泌两种功能
    • 胰腺外分泌：胰液，PH：7.4- 8.4，分泌量每日约750-1500ml，胰液中含大量水以外，还有无机成分和有机成分。
      • 无机成分：胰液中主要的阳离子：Na+、 K+；主要的阴离子：HC03-、Cl-
      • 有机成分：主要是蛋白质，由多种消化酶组成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶(胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽释放酶等)
    • 胰腺内分泌：源于胰岛，在胰体尾部较多。 A细胞产生胰高糖素 B细胞最多，产生胰岛素 D细胞产生生长抑素 D1细胞产生胰血管活性肠肽 F细胞产生胰多肽
  • 定义
    • 急性胰腺炎：多种原因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血与坏死等炎性损伤。临床上以急性腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高为特点
    • 临床特点： ①急性上腹痛、急性多器官功能障碍和衰竭、并发症 ②血淀粉酶或脂肪酶升高 ③病情程度：多数：轻，预后好 少数：伴发多器官功能障碍、胰腺局部并发症等
• 病因
  • 胆石症、胆道感染(主要)
    • 胆石症：是急性胆源性胰腺炎的主要致病因素 急性胰腺炎患者中30%~60%可检出结石 重症急性胰腺炎中有胆总管结石者高达60% 我国人群中胆源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在50%以上
    • 胆源性胰腺炎、胰管梗阻发生机制
      • 胆石嵌顿、胆道感染、蛔虫→Oddis括约肌痉挛→胆道内压力增高→胆汁返流入胰管
      • 胰管结石、狭窄、肿瘤→开口处的梗阻→胰液排泄障碍→胰液外溢
    • 下列因素可能与胆源性胰腺炎有关 ①胆石、蛔虫、胆道感染致壶腹部狭窄或Oddi括约肌痉挛 ②胆石移行中损伤胆总管、壶腹部或胆道炎症引起暂时性Oddi括约肌松弛 ③胆道炎症时细菌毒素等可能通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺
  • 酒精
    • 乙醇通过刺激胃酸分泌，使胰泌素和缩胆囊素分泌，促使胰腺外分泌增加
    • 乙醇刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻，胰管内压增加
    • 长期饮酒者常有胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，导致胰液排出不畅
  • 暴饮暴食
    • 短时间内大量食糜进入十二指肠，引起Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，同时刺激大量胰液与胆汁分泌，由于胰液与胆汁排泄不畅而引起胰腺炎
  • 胰管阻塞
    • 结石、狭窄、肿瘤等阻塞胰管，胰腺分裂，容易引流不畅导致胰管内高压
  • 十二指肠降段疾病
    • 十二指肠球后溃疡，邻近十二指肠乳头的肠憩室炎等
  • 手术与创伤
    • 腹腔手术，腹部钝挫伤、ERCP等
  • 代谢障碍
    • 甘油三酯在胰脂酶的作用下生成游离脂肪酸，直接损伤胰泡
  • 药物
    • 噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、磺胺类等
  • 感染及全身炎症反应
    • 可继发于急性流行性腮腺炎、甲型流感、肺炎支原体感染，传染性单核细胞增多症、柯萨奇病毒等；全身炎症反应时作为靶器官受累
  • 过度进食
    • 常常以暴饮暴食为诱因引发急性胰腺炎
  • 其他
• 发病机制
  • 发病的中心环节
    • 各种致病因素→胰泡损伤，胰酶活化、逸出→自身消化、溶解（出血、坏死）→多器官功能障碍
• 病理
  • 胰腺急性炎症性病变
    • 急性水肿型
      • 较多见，可累及部分或整个胰腺，胰腺肿大，充血、水肿、炎症细胞浸润，可有局部坏死
    • 急性出血坏死型
      • 较少，内有灰白色或黄色斑块的脂肪组织坏死，严重者呈棕黑色伴有新鲜出血，坏死灶外周有炎症细胞浸润，常见静脉炎和血栓。两型可以互相转化
  • 胰腺局部并发症
    • 急性胰周液体积聚
      • 早期发生，胰腺内/胰周渗出液积聚，单灶/多发，半数可自行吸收。
    • 胰瘘
      • 为炎症致胰管破裂，胰液从胰管漏出所致，分为内瘘和外漏。
    • 胰腺假性囊肿
      • 胰腺内瘘难以吸收所致，病程1个月左右，纤维组织增生形成囊壁。
    • 胰腺坏死
      • 单纯胰腺实质坏死、胰周脂肪坏死、胰腺实质伴胰周脂肪坏死
    • 胰腺脓肿
      • 合并感染所致
    • 左侧门静脉高压（LSPH）
      • 胰源性门门脉高压
• 临床表现
  • 分型
    • 按病情轻重分为：①轻症急性胰腺炎(MAP)：预后较好 ②重症急性胰腺炎(SAP)：病死率高 关键：有无器官功能障碍或局部并发症.
      • 轻症胰腺炎(MAP)
        • 症状：急性腹痛、剧烈，多位于中左上腹甚至全腹，可向背部放射，病初可有恶心、呕吐及轻度发热。 腹痛进食后疼痛加重,前倾坐位或弯腰抱膝位可缓解；呕吐后疼痛不缓解。
        • 体征：腹部体征较轻，腹胀、局部腹肌紧张、压痛，肠鸣音减少。
      • 重症胰腺炎(SAP)
        • 症状：在MAP症状的基础上，腹痛持续不缓解，腹胀逐渐加重，可出现多器官功能的衰竭及相应的症状(低血压或休克、水电解质、酸碱平衡及代谢紊乱)。
        • 体征：体征明显，重病容，烦躁不安，血压下降，呼吸心跳加快， 并出现下列情况：腹膜炎三联征，麻痹性肠梗阻，腹水征，Cullen征， Grey-Turner征； 可有上腹肿块，黄疸，手足抽搐(低钙血症)
    • 按病理改变分类：①急性单纯水肿型胰腺炎(90%)：预后较好 ②急性出血坏死型胰腺炎(少见)：病死率高
  • 急性腹痛
    • 多数病人的首发症状，较为剧烈钝痛、钻痛或刀割样痛，左上腹/全腹，可向背部放射，可伴恶心、呕吐、发热。
    • 查体：中上腹压痛、肠鸣音减少、轻度脱水貌。
  • 急性多器官功能障碍及衰竭
    • 低血压与休克：大量炎性渗出、严重炎症反应及感染
    • 呼吸困难：肺间质水肿、ARDS、胸腔积液等
    • 腹部症状：肠麻痹、腹膜炎、腹腔间隔室综合征
    • 少尿、无尿：休克、肾功能不全
    • 黄疸加深：胆总管下段梗阻，肝损伤/肝衰竭
    • 皮肤瘀斑：Grey-Turner征、Cullen征
    • 体温持续性升高/不降：严重炎症反应及感染
    • 意识障碍、精神失常：胰性脑病
    • 消化道出血：应激性溃疡，左侧门门静脉高压
    • 猝死：严重心律失常
  • 并发症
    • 局部并发症： ①急性胰周液体积聚早期 ②胰瘘(内、外) ③胰腺假性囊肿及胰性胸、腹腔积液 ④胰腺脓肿 ⑤胰腺坏死(ANC、WON) ⑥左侧门静脉高压
    • 全身并发症：重症胰腺炎常并发不同程度的多器官功能衰竭； 如消化道出血、糖尿病、慢性胰腺炎等
• 辅助检查
  • 诊断性检查：淀粉酶、脂肪酶
  • 病情严重程度的检查：白细胞、CRP、血糖、血钙
  • 诊断急性胰腺炎的重要血清标志物
    • 血、尿淀粉酶测定
      • 起病后2-12小时开始升高，48小时开始下降，持续3-5天
    • 血清脂肪酶测定
      • 起病后24-72小时开始升高，持续7-10天
  • 反应急性胰腺炎病理生理变化的实验室检测指标
    • 白细胞增多及核左移
    • C反应蛋白
    • 生化检查暂时性血糖升高常见
    • 低血钙程度与临床严重程度平行
    • 血糖：升高，胰岛素释放减少，胰高血糖素释放增加，胰腺坏死，急性应激反应
    • 血钙：降低(<2mmol/L) ，Ca2+内流入腺泡细胞，胰腺坏死
  • 胰腺等脏器影像变化
    • 腹部平片可排除其他急腹症
    • 急性膜腺炎B超可见胰腺肿大
      • ①胰腺有无肿大；②胰管有无钙化或扩张；③胆囊、胆管有无病变 ④腹腔有无积液；⑤假性囊肿有无变化
    • CT
      • 对诊断和鉴别诊断、评估其严重程度，特别是对鉴别轻和重症胰腺炎，以及附近器官是否累及具有重要价值
• 诊断
  • 确定是否为AP
    • 急性、持续性上腹痛
    • 血淀粉酶或脂肪酶≥正常值上限3倍
    • AP的典型影像学改变
    • 具备以上任意2点
  • 确定AP程度
    • 轻症急性胰腺炎（MAP）
    • 中度重症急性胰腺炎（MSAP）
    • 重症胰腺炎（SAP）
    • 危重急性胰腺炎（CAP）
  • 寻找病因
    • 胆源性?
    • 酒精性?
    • 多种因素综合作用?
• 鉴别诊断
  • ①胆囊炎、胆石症；②胃或十二指肠溃疡穿孔；③急性肠梗阻；④心肌梗塞
• 治疗
  • AP 治疗的两大任务：①寻找并去除病因；②控制炎症
  • 监护
    • 生命征、动态评估病情严重程度
  • 器官支持
    • 液体复苏
      • 24小时内是液体复苏黄金时间
      • 补充晶体的同时注意补充乳酸林格平衡液
      • 注意维持水、电解质、酸碱平衡
      • 根据心率、呼吸、血压、尿量、血气分析、PH、肌酐、尿素氮等结果进行调整
    • 呼吸功能
      • 轻症患者鼻导管/面罩给氧，重症患者患者气管插管，机械通气
    • 肠功能维护
      • 导泻、口服抗生素，必要时胃肠减压
    • 连续性血液净化
      • 急性肾功能不全时
  • 减少胰液分泌
    • 禁食：病初48小时内禁食，缓解腹胀和腹痛。
    • 生长抑素及其类似物：抑制胰液分泌。
  • 控制炎症
    • 液体复苏
    • 生长抑素：抑制胰液分泌的同时有助于控制胰腺和全身的炎症反应
    • 早期肠内营养：减少肠道菌群异位所致的炎症。
  • 镇痛：哌替啶， 不宜用吗啡、 阿托品
  • 急诊内镜治疗去除病因：解除梗阻
  • 预防和抗感染：导泻、早期肠内营养，抗生素
  • 早期肠内营养
  • 择期内镜、腹腔镜或手术去除病因
  • 胰腺局部并发症
    • 胰腺假性囊肿：>6cm/多囊，6-8周后无缩小和吸收的趋势，需进行引流。
    • 胰腺脓肿：抗生素治疗，仍不能吸收者需行引流/外科手术。
  • 病人教育
  • 轻型急性胰腺炎
    • ①禁食 ②胃肠减压 ③静脉输液,积极补足血容量,维持水电解质和酸碱平衡 ④生长抑素 ⑤止痛治疗 ⑥肠道功能维护、抗生素 ⑦抑酸治疗
  • 重型急性胰腺炎
    • ①内科治疗：监护、维持水电解质平衡、液体复苏、营养支持、常规使用抗生素、减少胰液分泌、抑制胰酶的活性 ②相关器官功能的维护 ③择期内镜、腹腔镜或手术去除病因
• 预后
  • 轻症患者预后好，不留后遗症
  • 重症患者死亡率约15%，幸免于死亡的病人多有并发症
  • 未去除病因者可经常复发急性胰腺炎，可演变为慢性胰腺炎。
• 小结
  • AP的病因主要有胆胰疾病、暴饮暴食
  • AP的临床表现主要有急腹痛、MODS、局部并发症
  • AP的诊断包括是否为AP、确定程度、寻找病因
  • AP的治疗原则为寻找并去除病因、控制炎症。