4第 8 章 炎症性肠病

内科学4第 8 章 炎症性肠病，要求： 重点：炎症性肠病(IBD)的病因和发病机理。溃疡性结肠炎(UC)的临床表现、诊断和治疗。克罗恩病(CD) 的临床表现、诊断和治疗。 难点：UC和CD的临床表现、病理特点、鉴别诊断。

炎症性肠病

• 要求
  • 重点：炎症性肠病(IBD)的病因和发病机理。溃疡性结肠炎(UC)的临床表现、诊断和治疗。克罗恩病(CD) 的临床表现、诊断和治疗。 难点：UC和CD的临床表现、病理特点、鉴别诊断。
• 炎症性肠病IBD
  • 定义：是一组病因尚未阐明的慢性非特异性肠道炎症性疾病。
  • 病因和发病机制
    • 环境因素
    • 遗传因素
      • IBD发病具有遗传倾向
      • 虽然在白种人中发现某些基因（如NOD2/CARD15）突变与IBD发病相关，目前尚未发现与我国IBD发病相关的基因
    • 肠道微生态
      • IBD病人的肠道微生态与正常人不同，抗生素治疗对某些IBD病人有效
    • 免疫失衡
      • 各种因素引起Thl、Th2、Th17炎症通路激活，炎症因子（如IL-1,IL-6 IL-8, TNF-α,IL-2,IL-4,IFN-γ等）分泌增多，炎症因子/抗炎因子失衡，导致肠道教膜持续炎症
    • IBD的发病机制可概括为：环境因素作用于遗传易感者，在肠道微生物参与下引起肠道免疫失衡，损伤肠黏膜屏障，导致肠黏膜持续炎症损伤
• 溃疡性结肠炎UC
  • 要求
    • 掌握本病的临床表现，诊断与防治。 熟悉本病的病因。 了解本病发病原理。
  • 概述
    • 是一种病因未明的结肠和直肠慢性非特异性炎症性疾病，病变局限于大肠黏膜及黏膜下层。病变多位于乙状结肠和直肠，也可延伸至降结肠，甚至整个结肠。病程漫长，常反复发作。本病见于任何年龄，但20~40岁最多见。
  • 病理
    • 病变自直肠开始，逆行发展(倒灌性)，连续性弥漫性分布。
    • 病变限于大肠黏膜与黏膜下层
    • 活动期：黏膜固有层炎症细胞浸润，黏膜糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿
    • 慢性期：隐窝结构紊乱、腺体萎缩，杯状细胞减少，出现潘氏细胞化生、炎性息肉，少数癌变。
  • 临床表现
    • ①亚急性起病。 ②腹泻、黏液血便、腹痛。 ③慢性病程，反复发作，发作与缓解交替。
    • 消化系统表现
      • 腹泻、黏液脓血便
        • 是本病活动期最重要的临床表现
        • 大便次数及便血的程度与病情轻重有关， 轻者排便2-3次/日，便血轻或无；重者＞10 次/日，脓血显见，甚至大量便血。
      • 腹痛
        • 多有轻至中度腹痛，为左下腹或下腹隐痛，亦可累及全腹
      • 其它症状
        • 可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等
      • 体征
        • 轻、中度病人仅有左下腹轻压痛
        • 若出现腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱等体征，应注意中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症
    • 全身表现
      • 发热
        • 一般出现在中、重度病人的活动期，呈低至中度，高热多提示病情进展、严重感染或并发症存在
      • 营养不良
        • 重症、病情持续活动者：衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等
    • 肠外表现
      • ①眼睛：虹膜睫状体炎、葡萄膜炎；②口腔：口腔溃疡 ③皮肤：结节红斑、坏疽性脓皮病；④关节：强直性脊柱炎 ⑤血管：血管炎； ⑥胆道：原发性硬化性胆管炎 ⑦肝脏：淀粉样变
    • 临床分型
      • 临床类型
        • 初发型：指无既往史的首次发作
        • 慢性复发型：常表现为发作期与缓解期交替
      • 疾病分期
        • 活动期
        • 缓解期
      • 病变范围
        • 直肠炎
        • 左半结肠炎（病变范围在结肠脾曲以远）
        • 广泛结肠炎（病变累及结肠脾曲以近或全结肠）
  • 并发症
    • 中毒性巨结肠
      • 约5% 的重症 UC 病人可出现中毒性巨结肠
      • 常因低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂而诱发
      • 临床表现为病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质平衡紊乱，出现肠型、腹部压痛，肠鸣音消失
      • 易引起急性肠穿孔，预后差
    • 直肠结肠癌变
      • 病程＞20 年的病人发生结肠癌风险较正常人增高10-15倍。
    • 其它
      • 出血(3%)、穿孔、肠梗阻少见
  • 实验室和其他检查
    • 血液
      • 血液 、白细胞数增加、血沉加快及C反应蛋白增高均提示 UC 处于活动期
      • 怀疑合并巨细胞病毒（ CMV）感染时，可行血清CMV IgM及DNA检测
    • 粪便
      • 粪钙卫蛋白增高提示肠黏膜炎症处于活动期
      • 怀疑合并艰难梭状杆菌感染，可作培养、毒素检测及核苷酸PCR
    • 结肠镜（最重要）
      • 是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一
      • ①黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、出血、脓性分泌物附着。
      • ②病变明显处见弥漫性糜烂和多发性浅溃疡
      • ③慢性病变可见粘膜粗糙、呈颗粒性、炎性息肉、结肠变形。
    • X线钡剂灌肠
      • 黏膜紊乱、浅溃疡、结肠壁僵硬，袋囊消失，细锯齿样、龛影。
      • 不作为首选检查手段，可作为结肠镜检查有禁忌证或不能完成全结肠检查时的补充
      • 主要X线征有
        • ①黏膜粗乱和（或）颗粒样改变
        • ②多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状以及见小龛影，亦可有炎症性息肉而表现为多个小的圆形或卵圆形充盈缺损
        • ③肠管缩短，结肠袋消失，肠壁变硬，可呈铅管状
  • 诊断
    • 具有持续或反复发作腹泻和粘液血便，腹痛，里急后重，伴有(或不伴)不同程度全身症状者。
    • 在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性肠炎及结肠Crohn、缺血性肠炎、放射性肠炎等基础上。
    • 具有上述结肠镜检查特征性改变中至少1项及粘膜活检可诊断本病。
    • 完整诊断：临床类型、严重程度、病变范围、病情分期、并发症 如UC(慢性复发型、左半结肠、活动期、中度)。
    • 初发病例、临床表现、结肠镜改变不典型者，暂不作出诊断，须随访3~ 6个月。
  • 鉴别诊断
    • 感染性肠炎
      • ①病原学：痢疾杆菌、沙门菌、大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌 ②急性起病、流行病学史 ③腹泻、粘液脓血便、里急后重等。 ④自限性：抗生素治疗有良效；病程<6周。 ⑤粪便培养阴性病例与初发型UC鉴别有困难。
    • 阿米巴肠炎
      • ①病变主要侵犯右侧结肠，也可累及左侧结肠。 ②结肠溃疡深，边缘潜行，溃疡间的粘膜多属正常。 ③粪便检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。 ④抗阿米巴治疗有效。
    • 血吸虫病
      • ①有疫水接触史， ②常有肝脾大， ③粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性 ④直肠镜检查在急性期可见粘膜黄褐色颗粒， ⑤活检粘膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。
    • 克罗恩病CD
      • 需与单纯累及结肠的Crohn病鉴别。
    • 大肠癌
      • ①多见于中年以后， ②直肠癌经直肠指检常可触到肿块， ③结肠镜与X线锁剂灌肠检查对鉴别诊断有价值，活检可确诊。
    • 肠易激综合征
      • ①粪便有粘液但无脓血，粪钙卫蛋白阴性。 ②显微镜检正常或仅见少许白细胞、潜血阴性。 ③结肠镜检查无器质性病变证据。
    • 其他
      • 缺血性肠炎：腹痛、血便、腹泻急性起病，危险因素(年龄偏大)
  • 治疗
    • 目标：诱导并维持症状缓解以及黏膜愈合，防治并发症、改善病人生存质量。
    • 控制炎症反应
      • 氨基水杨酸制剂
        • 5-ASA制剂、柳氮磺吡啶(SASP)
        • 抑制肠粘膜前列腺素合成及炎性介质白三烯形成，起抗炎作用。
        • 用于：轻、中度UC的诱导及维持治疗。
        • 用法：①活动期：3-4g/日；②缓解期：2g/日 口服+局部：灌肠、栓剂
      • 糖皮质激素
        • 机制：非特异性抗炎和抑制免疫反应。
        • 用于：对5-氨基水杨酸制剂疗效不佳的中度及重度患者的首选治疗。 用于诱导缓解，不作维持使用。
        • 用法：口服泼尼松0.75 ~ 1mg/(Kg.d)， 重度先静脉滴注如氢化可的松200-300mg/日，或甲泼尼龙40-60mg/日，后改口服。病情缓解后逐渐减量至停药。
        • 不良反应：满月脸、感染、骨质疏松等。
        • 激素无效：相当于泼尼松0.75mg/(Kg.d)，治疗超过4周，仍为活动期。
        • 激素依赖：①能维持缓解，但激素治疗3月，泼尼松不能减量至10mg/d ②停用激素3个月内复发。
      • 免疫抑制剂
        • 用于：5-ASA维持治疗疗效不佳、症状反复发作及糖皮质激素依赖者的维持治疗
        • 用法：硫唑嘌呤1.5-2.5mg/(kg.d)；巯嘌呤0.75-1.5mg/(kg.d)；环孢素2-4mg/(kg.d)。
        • 不良反应：胃肠道症状及骨髓抑制。
        • 疗程：维持治疗通常不小于4年
      • 生物制剂：英夫利昔单抗
      • • 缓解期治疗：5-ASA维持治疗；免疫抑制剂诱导的，继续维持 疗程：至少4年。 提高医嘱依从性，长期坚持5-ASA治疗是UC缓解的根本保证。
    • 对症反应
      • 纠正水、电解质紊乱、贫血、低蛋白血症严重者禁食，胃肠外营养。
      • 腹痛、腹泻
      • 抗感染(CDI,CMV)
    • 病人教育
      • 休息、情绪、避免心理压力过大。
      • 饮食：①急性期：流质、半流；②好转：富营养、易消化、少渣。
      • 随诊，不要擅自停药。
    • 手术治疗
      • 急诊手术：大出血、肠穿孔、中毒性巨结肠治疗无效。
      • 择期手术：癌变、内科治疗不佳者、药物副反应大不能耐受、严重影响病人生存质量者。
  • 预后
    • 慢性、反复发作。
    • 轻度及长期缓解者预后较好。
    • 反复发作频繁、持续活动、并发症预后较差
    • 癌变：8-10年及以上广泛结肠炎、>15年，左半结肠炎，定期复查结肠镜、2年/次
  • 小结
    • 病理：病变自直肠开始，逆行发展，连续性弥漫性分布。
    • 临床表现：消化系统、全身反应、肠外表现。
    • 诊断与鉴别诊断：感染性肠炎、缺血性结肠炎。
    • 治疗：氨基水杨酸、皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂。

炎症性肠炎

• 克罗恩病CD
  • 要求
    • 掌握本病的临床表现，诊断与防治。 熟悉本病的病因。 了解本病发病原理。
  • 概述
    • 是一种原因不明的慢性肉芽肿性疾病，在胃肠道的任何部位均可发生，但多发于末端回肠和右半结肠，呈节段性分布。 本病临床表现为腹痛、腹泻、肠梗阻，伴有发热、营养障碍、肛周脓肿、瘘管，肠外损害累及关节、皮肤、眼和口腔黏膜等。病程多迁延，反复发作，不易根治。 青少年多见，18-35岁。
  • 病理
    • CD大体形态特点
      • 慢性炎性肉芽肿病变；病变呈节段性或跳跃性
      • 病变黏膜纵行溃疡，鹅卵石样改变
      • 病变累及肠壁全层，肠腔狭窄，瘘管。
    • CD组织学特点
      • ①非干酪性肉芽肿；②裂隙溃疡；③肠壁全层炎症
  • 临床表现
    • 起病隐匿、缓慢、迁延不愈。腹痛、腹泻、体重下降、瘘管。
    • 消化系统表现
      • 腹痛：最常见，右下腹，间歇性发作、右下腹压痛
      • 腹泻：糊状，粘液、脓血较溃结少
      • 腹部包块：肠粘连、肠壁增厚、淋巴结、内瘘和局部脓肿。
      • 瘘管形成：特征性表现 ①内瘘：通向其他肠段、肠系膜、膀脱、输尿管、阴道、腹膜后等处 ②外瘘：通向腹壁或胚周皮肤
      • 肛门周围病变：瘘管、脓肿、肛裂
    • 全身表现
      • 发热：肠道炎症活动、继发感染
      • 营养不良：慢性腹泻、食欲减退、慢性消耗
    • 肠外表现
      • 与UC相似 口腔溃疡、结节性红斑、关节炎、眼病多见
    • 临床分型
      • 临床类型
        • 依疾病行为（B）可分为非狭窄非穿透型（B1）、狭窄型（B2）、穿透型（B3）以及伴有胚周病变（P）
      • 病变部位（L）
        • 回肠末段（L1） 结肠（L2）、回结肠（L3）、上消化道（L4）
      • 严重程度
  • 并发症
    • 以肠梗阻为最常见；其次腹腔脓肿、急性穿孔、消化道大出血；癌变
  • 实验室和其他检查
    • 血液
      • 血液 、白细胞数增加、血沉加快及C反应蛋白增高均提示 UC 处于活动期
      • 怀疑合并巨细胞病毒（ CMV）感染时，可行血清CMV IgM及DNA检测
    • 粪便
      • 粪钙卫蛋白增高提示肠黏膜炎症处于活动期
      • 怀疑合并艰难梭状杆菌感染，可作培养、毒素检测及核苷酸PCR
    • 结肠镜：节段性、非对称性分布，见阿弗他溃疡、纵行溃疡、鹅卵石样改变，肠腔狭窄。胶囊内镜、小肠镜。
    • CT/MR，CTE/MRE：肠腔狭窄、增厚、瘘管、木梳征。
  • 诊断
  • 鉴别诊断
    • 溃疡性结肠炎
    • 肠道淋巴瘤
      • ①表现非特异性胃肠道症状，酷似 ②CD：多部位节段性、浸润与溃疡 ③超声、CT：肠壁肿块影 ④病理漏诊 ⑤可疑病例(如激素治疗发热不退或退后再发) ⑥病理复查，PET-CT (高代谢） ⑦多点大块活检，必要时考虑手术探查
    • 肠结核
    • 急性阑尾炎
    • 其他
      • 感染性肠病等
  • 治疗
    • ①目标：诱导并维持症状缓解以及黏膜愈合，防治并发症、改善病人生存质量。 ②CD治疗目的及药物应用和UC相似 ③5-ASA疗效逊于UC，激素无效或依赖多见，免疫抑制剂、生物制剂使用较普遍。
    • 控制炎症反应
      • 活动期
        • 氨基水杨酸制剂
          • 5-ASA制剂、(SASP)
          • 适应征：轻型患者
          • 根据部位选择药物
        • 糖皮质激素
          • 适应症:中、重型患者、对5-ASA无效的轻度病人
          • 激素无效
          • 激素依赖
          • 布地奈德：3mg,tid (回肠末端、 回盲部、升结肠轻中度病人)
        • 免疫抑制剂
          • 适应症：对糖皮质激素疗效不佳或对糖皮质激素依赖的病人。
          • 用法：硫唑嘌呤1.5-2.5mg/(kg.d) 巯嘌呤0.75-1.5mg/(kg.d) 甲氨蝶呤
        • 抗菌药物
        • 生物制剂
          • 选择性针对IBD炎症通路
          • 英夫利西单抗(类克)、阿达木单抗：抗TNF-0
          • 维多珠单抗：阻断淋巴细胞迁移
          • 尤特克单抗：拮抗IL-12,23与受体结合
        • 全肠内营养
      • 缓解期
        • 5-ASA、激素诱导缓解的，5-ASA、免疫抑制剂维持治疗，英夫利昔单抗诱导的，继续维持。
    • 对症治疗
      • 纠正水、电解质紊乱、贫血、低蛋白血症
      • 腹痛、腹泻
      • 抗感染
    • 患者教育
      • 戒烟
      • 休息、情绪
      • 饮食：肠内要素饮食
      • 随访，不要擅自停药
    • 手术治疗
      • 术后复发率高
      • 主要治疗并发症：梗阻、瘘管、穿孔、脓肿、大出血
  • 预后
    • 治疗可好转。
    • 多数反复发作，迁延不愈。
    • 部分出现并发症需手术，预后较差。
  • 小结
    • 病理：病变末端回肠、临近结肠多见，节段性分布，纵行溃疡、鹅卵石样外观、非干酪样肉芽肿。
    • 临床表现：消化系统、全身表现、肠外表现。
    • 诊断与鉴别诊断：UC、结核、淋巴瘤。
    • 治疗：氨基水杨酸、皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂。