4第 7 章 肠结核和结核性腹膜炎

内科学4第 7 章 肠结核和结核性腹膜炎，要求： 掌握肠结核和结核性腹膜炎临床表现和诊断与防治。 熟悉肠结核和结核性腹膜炎的病因。. 了解肠结核和结核性腹膜炎的发病原理。

肠结核

• 要求
  • 掌握肠结核和结核性腹膜炎临床表现和诊断与防治。 熟悉肠结核和结核性腹膜炎的病因。. 了解肠结核和结核性腹膜炎的发病原理。
• 概述
  • 肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。
  • 临床上常有腹痛及腹部压痛、大便习惯改变、腹部肿块和全身结核中毒症状。
  • 20~40岁约占60~70%;女性稍多于男性，约呈1.85: 1。
• 病因及发病机制
  • 致病菌
    • 人型结核分支杆菌(90%)、牛型结核分支杆菌
  • 感染途径
    • ①经口感染——主要途径 ②直接蔓延：邻近结核病灶直接蔓延(输卵管、肠系膜淋巴结核等) ③血行播散：粟粒性肺结核经血行播散至肠壁。
  • 发病机制
    • 是人体免疫力和结核杆菌相互作用的结果。
      • 结核菌数量多、毒力大
      • 机体免疫力异常
      • 肠功能紊乱引起局部抵抗力下降
    • 临床上回盲部结核最常见。
      • 含菌肠内容物在回盲部停留较久。
      • 回盲部富含淋巴组织，容易受侵犯。
• 病理
  • 好发部位
    • 回盲部>升结肠>回肠>空肠>阑尾。
  • 类型
    • 取决于机体的免疫力和结核杆菌的数量、毒力
      • 变态反应强以渗出为主
      • 细菌量和毒力大，形成干酪样坏死，为溃疡型肠结核
        • 肠壁的集合淋巴组织和孤立淋巴滤泡首先受累，充血、水肿， 进一步发展为干酪样坏死：溃疡边缘不整，深浅不一，可达深肌层或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。
      • 免疫状况良好，表现为肉芽组织增生及纤维化，成为增生型结核
      • 兼有上述两种病变者称为混合型或溃疡增生型
• 临床表现
  • 多见于中青年，女性多于男性，多数起病缓慢，病程较长，典型临床表现:
  • 腹痛
    • 部位：最常见于右下腹或脐周，并向上腹、脐周牵涉。
    • 性质：隐痛或钝痛,亦有间歇性疼痛，常于进餐或餐后诱发，为进食引起胃肠反射或食物刺激炎症肠段引起局部肠痉挛。
    • 合并肠梗阻时可出现绞痛，伴腹胀、肠型及其蠕动波、肠鸣音亢进。
  • 大便习惯改变
    • 腹泻：多见于溃疡型肠结核，每天多则10余次，少则2~3次，不伴里急后重。呈糊样或水样便，可含少量粘液、脓液，少见便血。
    • 腹泻、便秘交替：肠结核致胃肠功能紊乱，临床上表现为腹泻、便秘交替。
    • 便秘：多见于增生型肠结核，呈羊粪或算珠状。
  • 腹部肿块
    • 主要见于增生型肠结核
    • 当溃疡型肠结核和周围组织粘连，或并有肠系膜淋巴结核等，均可形成肿块而被扪及
    • 腹块常位于右下腹，中等硬度，可有轻、中度压痛，有时表面不平，移动度小、边缘不甚规则、表面不平。
  • 全身症状和肠外结核表现
    • 溃疡型肠结核：常有结核毒血症，如午后低热、盗汗、乏力、消瘦、贫血营养不良性水肿，并可有肠外如结核性腹膜炎、肺结核等有关表现。
    • 增殖型肠结核：多无结核中毒症状，病程较长，全身情况较好。
• 并发症
  • 并发症以肠梗阻及合并结核性腹膜炎多见，瘘管、腹腔腋肿、肠出血少见
• 实验室和其他检查
  • 实验室检查
    • 血常规：贫血， WBC正常或增高
    • 血沉：常增快
    • 粪便检查：可见少量脓细胞、红细胞;少数涂片可找到抗酸杆菌，结核分枝杆菌培养阳性。
    • 结核菌素试验：呈强阳性
    • γ干扰素释放试验：阳性
  • X线钡剂灌肠
    • 胃肠钡餐造影或钡剂灌肠在肠结核的诊断中具有重要价值，但出现肠梗阻征象时，为避免加重肠梗阻，最好行钡剂灌肠检查而不行钡餐检查。
    • 钡餐造影
      • 增殖型肠结核：病变肠段粘膜皱襞粗乱、增厚、边缘不规则、肠腔多发向心性 狭窄，小结节息肉状充盈缺损，肠段缩短变形、回肠和盲肠的正常角度消失。
  • 腹部CT
    • 回盲部结核提示回盲部肠壁明显增厚
  • 结肠镜检查
    • 内镜：病变肠粘膜充血、水肿、环形溃疡、边缘呈鼠咬状，大小形态各异的炎性息肉，肠腔狭窄等。
    • 活检病理：干酪坏死性肉芽肿或找到抗酸杆菌。
• 诊断
  • 主要诊断依据
    • 病史：青壮年有肠外结核或与开放性肺结核密切接触史。
    • 临床表现：有腹泻、腹痛、右下腹压痛，肿块或不明原因肠梗阻，伴发热、盗汗等结核毒血症。
    • X线胃肠钡餐造影：提示回盲部有跳跃症、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象。
    • 结肠镜检查：主要位于回盲部的肠黏膜炎症、溃疡、息肉或肠腔狭窄，活检可见干酪样坏死性肉芽肿或抗酸杆菌。
    • PPD试验：强阳性。
  • 诊断
    • 高度怀疑肠结核者，如抗结核治疗(2-6周)有效，2 -3个月后肠镜检查病变明显改善或好转，可作出肠结核的临床诊断。
    • 诊断有困难者(主要是增生型)有时需剖腹探查。
• 鉴别诊断
  • 克罗恩病
    • 鉴别要点如下： ①无肠外结核证据 ②有缓解与复发趋势，病程更长 ③X线检查发现病变以回肠末端为主，可有其他肠段受累，呈节段性分布 ④更多并发瘘管或肛门直肠周围病变 ⑤抗结核药物治疗无效，免疫抑制治疗可使病情缓解 ⑥剖腹探查切除标本及其周围肠系膜淋巴结均无结核证据，有肉芽肿而无干酪样坏死病变，镜检及动物接种均无结核杆菌。
  • 右侧结肠癌
    • 鉴别要点如下 ①发病年龄偏大，常在40岁以上，无肠外结核表现 ②一般无发热、 盗汗等结核毒血症表现 ③钡剂造影显示局限性充盈缺损， 范围较局限 ④结肠镜检查及活检可确诊
  • 阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿
    • 病变累及盲肠者和肠结核相似，鉴别要点： ①既往有相应的感染病史 ②脓血便常见 ③粪便常规或孵化检查可找到相关的病原体 ④结肠镜检及活检可见相应病变 ⑤抗阿米巴和血吸虫等特效治疗效果明显。
• 治疗
  • 治疗目的
    • 消除症状、改善全身状况、促使病灶愈合、防止并发症。
    • 肠结核早期病变是可逆的，故强调早期治疗
  • 休息与营养：活动期应卧床休息，加强营养。
  • 抗结核化学药物治疗
    • 是治疗的关键和重点
    • 应做到早期、适量、联合、规律、全程
    • 具体的药物选择、用法、疗程、用法 方案：2HREZ/1 6HRE，早上顿服， 疗程：1.5年。
    • 如耐药或合并其他器官功能损害不能耐受，可选择个体化治疗方案。
  • 对症治疗
    • 给予阿托品等抗胆碱能药物缓解腹痛
    • 纠正水、电解质与酸碱失衡
    • 不完性肠梗阻时可行胃肠减压。
  • 手术治疗适应证
    • 急性完全肠梗阻或不完全性肠梗阻内科治疗无效者
    • 急性肠穿孔、 慢性穿孔引起肠瘘内科治疗无效者
    • 肠道大出血内科抢救无效者应行手术治疗
    • 诊断困难需剖腹探查者
  • 患者教育
    • 注意休息
    • 易消化、营养丰富的食物 肠道不完全梗阻：流质、半流质 肠梗阻明显：禁食
    • 按时服药
    • 定期随访
• 预后
  • 取决于早期诊断和治疗，早期渗出性病变阶段经治疗可全愈，延误治疗，可出现各种并发症，预后差。
  • 合理选用抗结核药，充分剂量、足够疗程，也是决定预后的关键。
• 预后
  • 对肠外结核特别是肺结核进行早期诊断和治疗
  • 肺结核患者不可吞痰，保持排便通畅，与他人分餐
  • 不饮用未经消毒的牛奶
• 思考题
  • 试述肠结核的临床表现及诊断依据。
  • 肠结核与克罗恩病的鉴别要点。
  • 右下腹包块大便习惯改变除肠结核还应考虑哪些疾病?

结核性腹膜炎

• 要求
  • 掌握肠结核和结核性腹膜炎临床表现和诊断与防治。 熟悉肠结核和结核性腹膜炎的病因。. 了解肠结核和结核性腹膜炎的发病原理。
• 概述
  • 定义：由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。
  • 发病情况：我国常见病之一，中青年多见，女性多见，男女比1: 2。
• 病因和发病机制
  • 病因
    • 结核分枝杆菌，多继发于其它部位结核病。
  • 感染途径
    • 直接蔓延：为主肠系膜淋巴结结核、卵巢输卵管结核、肠结核为常见原发病。
    • 血行播散：少见活动性肺结核，关节、骨、睾丸结核等，并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎。
• 病理
  • ①分三型：渗出型、粘连型、干酪型。 ②以粘连型为最多见，渗出型次之，干酪型最少 ③在疾病的发展过程中，可由一个类型转变为另一类型，或二、三种类型同时存在
  • 渗出型
    • 又称腹水型，腹膜充血、水肿，表面有纤维蛋白渗出物，黄色、灰白色小结节→大结节、斑块
    • 腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，少至中等量腹水，草黄色或淡血性，偶见乳糜腹水
  • 粘连型
    • 最多见，腹膜有大量纤维增生，明显增厚，并和附近脏器形成广泛粘连，致使肠曲受压而引起梗阻
    • 大网膜因纤维化而增厚变硬，并卷缩成团块，严重病例，腹腔可完全闭塞。
    • 本型可由渗出型病变腹水吸收后形成，也可在开始时即为粘连型。
  • 干酪型
    • 最严重，此型以干酪坏死性病变为主。
    • 肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其它脏器，相互间粘连并分隔成许多小房，房内渗出液多系混浊脓性，干酪样坏死的肠系膜淋巴结常参杂其中，形成结核性脓肿。
    • 脓肿可向肠壁、阴道或腹壁溃破，形成内瘘或外瘘。
    • 多由另外两型转变而来，最严重，并发症多。
• 临床表现
  • 随原发病灶、感染途径、病理类型及机体反应性的不同而异，起病缓急不一。 起病缓慢：多数，症状轻; 起病急骤：少数，以急腹症或高热为主要表现。 起病隐匿：少数，无明显症状，其它疾病手术时发现。
  • 全身表现
    • 结核毒血症：发热、盗汗、乏力、食欲减退
    • 营养不良：消瘦、贫血、浮肿、维生素缺乏症、脂肪肝
  • 腹痛
    • 多为持续性隐痛或钝痛，疼痛多位于脐周、下腹、有时在全腹部
    • 不全性肠梗阻，阵发性绞痛
    • 急腹症： ①肠系膜淋巴结或腹腔其它结核干酪样坏死病灶溃破，引起腹膜炎 ②肠结核急性肠穿孔。
  • 腹部触诊
    • 腹壁柔韧感：是由于腹膜受到轻度刺激或慢性炎症所造成的，可见于本病的各型，但一般认为是粘连型结核性腹膜炎的临床特征。
    • 压痛、反跳痛：一般较轻微，多在脐周，少数压痛明显并有反跳痛，后者多见于干酪型
    • 腹水征：多见于渗出型
    • 腹部肿块：多见粘连、干酪型。
  • 腹胀、腹腔积液
    • 多数患者有腹胀感，原因
      • 结核病中毒症状
      • 腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起肠梗阻
      • 腹水(以小量、中等量为多见)
  • 腹部肿块
    • 多见于粘连或干酪型
      • 原因：①增厚大网膜；②肿大肠系膜淋巴结；③粘连肠曲；④干酪坏死脓性物积聚
    • 部位：常见于脐周
    • 性质：炎性，大小不一，边缘不齐，有时呈横形块状物或有结节感，多有轻微触痛
  • 其他
    • 腹泻： 多见 性状：糊状便，2- 4次/日; 原因：①腹膜炎刺激；②溃疡型肠结核；③肠管内瘘
    • 便秘或腹泻便秘交替：多见粘连型或肠功能紊乱。
    • 肝肿大：不少见，可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起。
    • 并发症：①肠梗阻(常见)；②肠瘘；③腹腔脓肿形成。
• 实验室检查和其他检查
  • 血象、血沉、结核菌素试验
    • 血常规：贫血、WBC多正常，少数偏低。腹腔结核病灶急性扩散者或干酪型患者的白细胞计数可增高。
    • 血沉：活动期↑
    • 结核菌素试验：强阳性，但在粟粒型结核或重症病人反而可呈阴性。
    • γ干扰素释放试验：阳性。
  • 腹腔积液检查
    • 性质：渗出液，自凝
    • 颜色：草黄色，淡血性，乳糜性
    • 比重：>1.018
    • 蛋白：> 30g/L
    • WBC： > 500x 106/L，淋巴细胞为主
    • 其他：葡萄糖< 3.4mmol/L，pH< 7.35；腺苷脱氨酶活性↑
    • 腹水培养：普通细菌培养阴性，TB菌(+)
    • 腹水动物接种：阳性率可达50%以上。
  • X线检查
    • 腹部平片：钙化影
    • 钡餐检查：肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块。
  • 腹腔镜检查
    • 适应证
      • 诊断困难的腹水病人，一般适用于有游离腹水的患者。
    • 禁忌证
      • 腹膜广泛粘连者。
    • 镜下表现
      • 腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，混浊粗糙
    • 活组织检查
      • 干酪样结节，结核杆菌阳性。
• 诊断
  • 诊断依据
    • 病史：青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据
    • 临床表现：长期原因不明的发热(两周以上)，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部包块或腹壁柔韧
    • 腹水：为渗出液；以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性
    • X线胃肠钡餐检查：发现肠粘连等征象
    • PPD试验：强阳性
    • T-SPOT试验或γ干扰素释放试验：阳性。
  • 诊断
    • 典型病例：可作出临床诊断，抗结核治疗二周以上有效可确诊
    • 不典型病例：腹腔镜检查并活检(游离腹水者) ；剖腹探查(腹膜广泛粘连者)
• 鉴别诊断
  • 以腹水为主要表现者
    • 腹腔恶性肿瘤
      • 腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等
      • 腹水：癌细胞
      • B超、CT、 MRI、内镜：发病灶(以肝、胰、胃肠、卵巢癌常见)
      • 诊断困难：腹腔镜、剖腹探查、诊断性抗结核治疗。
    • 肝硬化失代偿
      • 病史：肝炎等
      • 临床表现：门脉高压、脾功亢进、肝病面容及蜘蛛痣
      • 实验室检查：肝功异常、腹水为漏出液
      • 肝硬化腹水：可合并结核性腹膜炎临床表现不典型，如患者腹水以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，有结核病史、接触史或伴其它器官结核，应注意肝硬化合并结核性腹膜炎的可能，必要时行腹腔镜检查。
    • 其它疾病：结缔组织病、Budd-Chiai综合征、Meigs综合征、缩窄性心包炎等。
  • 以腹块为主要表现者
    • 腹部肿瘤、克罗恩氏病
  • 以发热为主要表现者
    • 稽留热时需与伤寒鉴别；伤寒常有表情淡漠、相对缓脉、血清widal及反应及血培养阳性。
  • 以急性腹痛为主要表现者
    • 当肠梗阻或干酪坏死灶溃破引起急性腹膜炎时，应与其它原因引起的急腹症鉴别。结核病史、接触史或伴其它器官结核、结核毒血症有助于鉴别。
• 治疗
  • 治疗关键
    • 早期、适量、联用、规律足够疗程的抗结核治疗。
  • 目的
    • 早日康复、避免复发、防止并发症。
  • 抗结核化学药物治疗
    • 用法、疗程、用法同肠结核。
    • 注意事项
      • 患者症状消失后可能会自选停药，必须强调全程规则治疗；黏连型或干酷型，药物不易进入病灶达到有效浓度，应加强药物联合应用，并适当延长疗程
      • 对血行播散或结核毒血症严重的患者，在应用有效的抗结核药物治疗的基础上，可短期加用肾上腺皮质激素，以减轻中毒症状，防止肠粘连及肠梗阻发生。
  • 手术治疗
    • 适应证
      • 完全性肠梗阻或不完全肠梗阻内科治疗无效者
      • 急性肠穿孔，或腹腔脓肿经抗生素治疗无效者
      • 肠瘘经抗结核与加强营养治疗未能闭合者
      • 诊断困难，与腹腔肿瘤或急腹症不能鉴别时
• 预防
  • 对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核病的早期诊断与积极治疗，是预防本病的重要措施。
• 小结
  • 注意与腹腔恶性肿瘤、肝硬化、其他疾病引起的腹水相鉴别。
  • 诊断要点： ①中青年患者，有结核病史 ②长期发热原因不明，有腹痛、腹胀、腹水、腹壁柔韧感或腹部包块 ③腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，ADA明显增高 ④X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象及腹部平片有肠梗阻或散在钙化点 ⑤PPD或T-SPOT试验呈强阳性。
  • 结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，分为渗出、粘连、干酪三种病理类型。
• 思考题
  • 试述结核性腹膜炎的临床表现。 结核性腹膜炎的诊断要点有哪些? 结核性腹膜炎的腹水实验室检查有何特点?