2第10章 肺血栓栓塞症

内科学2第10章 肺血栓栓塞症，要求： 掌握肺血栓栓塞症的主要临床表现、诊断手段，特别是确诊方法、临床分类和抗凝、溶栓治疗的原则。 熟悉PTE的高危因素、病理生理改变和鉴别诊断。 了解PTE并非是少见病，而是一-个常见、重要而又最容易被误漏诊的病症，要提高对它的认识和警惕性。

肺血栓栓塞症

• 要求
  • 见习课要求
    • 掌握肺血栓栓塞症的主要临床表现、诊断手段，特别是确诊方法、临床分类和抗凝、溶栓治疗的原则。 熟悉PTE的高危因素、病理生理改变和鉴别诊断。 了解PTE并非是少见病，而是一-个常见、重要而又最容易被误漏诊的病症，要提高对它的认识和警惕性。
• 概述
  • Rudolph Virchow在1847年首次提出了“血栓”和“栓塞”这两个概念,并发现肺栓塞可能与腿部形成的血栓有关。
  • 肺栓塞具有起病隐匿、发病突然、漏诊率高、误诊率高、死亡率高等特点，因此被称为“无声杀手”。 肺栓塞别称：无声杀手、经济舱综合征、麻将综合征、电脑终端综合征
  • 定义
    • 肺栓塞：指以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称(血栓、脂肪、羊水、空气)
    • 肺血栓栓塞症(PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。
    • 深静脉血栓形成（DVT）：是肺血栓栓塞症（PTE）的血栓主要来源
    • 静脉血栓栓塞症(VTE)：DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症
• 流行病学
  • 特点：高发病率、高死亡率、高误漏诊率
• 危险因素
  • Virchow 三要素：静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤、血液高凝状态
• 病理和病理生理
• 临床表现
  • 症状
    • 肺梗死三联征（少见）：呼吸困难、胸痛、咯血
    • ①不明原因的呼吸困难(最常见)；②咯血；③晕厥；④胸痛；⑤咳嗽；⑥心悸；⑦烦躁不安
  • 体征
    • 呼吸系统
      • ①呼吸急促（最常见）；②发绀；③肺部哮鸣音和（或）细湿啰音；④胸腔积液
    • 循环系统
      • ①心动过速；②低血压或休克；③肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂；④三尖瓣区收缩期杂音；⑤颈静脉充盈或搏动
  • 深静脉血栓（DVT）的症状和体征
    • 至少有一半的深静脉血栓(DVT)患者不出现任何症状
    • 在另一半有症状的患者中，主要表现为：①不对称肿胀；②色素沉着；③患肢疼痛
    • 大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差＞1cm 即考虑有临床意义
  • 肺栓塞临床上没有特异的症状和体征，但并不是说肺栓塞不能确诊！
• 诊断
  • 由于症状和体征缺乏特异性，如果要诊断DVT或PTE，你需要做的第一件事是：提高意识
  • 诊断步骤：疑诊、确诊、求因
  • 根据临床情况疑诊PTE (疑诊)
    • 血浆D-二聚体
      • D-二聚体临界值：500 μg/L。
      • 高敏感性，但特异性不高，无诊断价值。
      • 其含量<500ug/L (阴性)可基本排除PTE。
    • 动脉血气分析
      • 低氧血症、低碳酸血症
      • 肺泡一动脉血氧分压差增大[P(A-a)O2]
      • 注意：部分患者血气分析可以正常
    • 心电图
      • 无特异性
      • SⅠQⅢTⅢ征 ，V1－V4导T波倒置
    • X线胸片
      • ①楔形阴影；②肺动脉段膨隆；③肋膈角钝；④膈肌抬高；⑤心界扩大
    • 超声心动图
      • 常做的检查，有重要意义： ①肺动脉近端的血栓可直接确诊；②除外其它心血管疾患 ③急性PTE的危险度分层；④严重PTE可发现右心室功能障碍 ⑤治疗前后效果的比较
      • 直接征象：肺动脉管腔内充盈缺损
      • 间接征象 ①右心室和(或)右心房扩大；②右心室壁局部运动幅度降低 ③室间隔左移和运动异常，左心室变小；④近端肺动脉扩张 ⑤三尖瓣反流速度增快；⑥估测肺动脉收缩压增高
    • 下肢深静脉检查
      • 检查下肢是否有血栓： ①双下肢深静脉彩超(最常用、最简便) ②CT静脉造影(很少做) ③MRI静脉造影(很少做)
  • 对疑诊病例进一步明确诊断 (确诊)
    • CT肺动脉造影(CTPA，最常用)
      • 首选一线确诊手段
      • ①膨松样充盈缺损；②马鞍征；③漂浮征；④蜂巢征；⑤心腔内血栓
    • 放射性核素肺通气/血流灌注(V/Q)显像(少用)
      • 呈肺段分布的灌注缺损，V/Q不匹配
    • 磁共振成像和磁共振肺动脉造影(偶用)
      • 对远端(肺段以下) PTE诊断价值有限
      • 适用人群：①肾功能严重受损；②碘剂过敏者；③妊娠患者
    • 肺动脉造影(介入常用)
      • 经典和有创性检查方法(金标准)
      • 多在介入溶栓治疗前进行确认
      • 敏感性：98%，特异性：95~98%
      • 并发症：0.1%~ 1.5%
      • 显影下包括直接和间接征象
        • 直接征象：充盈缺损
        • 间接征象：造影剂流动缓慢，局部低灌注等
    • 其中一项阳性即可确诊
  • 寻找PTE的成因和危险因素(求因)
    • 下肢深静脉加压超声检查
    • 原发病因素的检查
• 临床分型
  • 急性肺血栓栓塞症
    • 高危（大面积）PET
      • 血流动力学不稳定：休克，低血压
      • 须排除其它原因所致的血压下降
      • 病情变化快，预后差，病死率高
      • 需及时治疗
    • 中危（次大面积）PET
      • 血流动力学稳定：无休克和低血压
      • 存在右心功能不全和(或)心肌损伤
      • 超声心动图、心肌酶学、心电图异常
      • 病情可以恶化，临床病死率3~15%
      • 需密切观察病情变化
    • 低危（非大面积）PET
      • 血流动力学稳定：无休克和低血压
      • 无右心功能不全
      • 无心肌损伤
      • 临床病死率<1%
  • 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
• 鉴别诊断
  • 冠心病(可能合并存在)
  • 肺炎
  • 主动脉夹层
  • 表现为胸腔积液的鉴别
  • 表现为晕厥的鉴别
  • 表现为休克的鉴别
  • CTEPH：与特发性肺动脉高压鉴别
• 治疗方案及原则
  • 治疗原则：①早期诊断；②早期干预；③根据危险度分层治疗
  • 一般处理
    • 监护
    • 避免血栓脱落
    • 吸氧、呼吸支持
    • 循环支持
  • 抗凝治疗
    • 有效防止血栓再形成和复发。
    • 疑诊时：如无禁忌证，应立即开始抗凝治疗。
    • 禁忌证：活动性出血、凝血功能障碍、严重高血压控制不佳。
    • 确诊时：大部分禁忌证属相对禁忌证。
    • 药物
      • ①普通肝素
        • 注意监测血小板
      • ②低分子肝素：钙、钠
      • ③间接Xa因子抑制剂：磺达肝葵钠
      • ④维生素K拮抗剂：华法林
        • 可以在肝素/低分子肝素开始应用后的第1-3d加用。
        • 初始剂量为3.0-5.0 mg/d.
        • 连续2 d测定的国际标准化比率(INR) 达到2.5(2.0-3.0)时，持续至少24小时，即可停止使用肝素/低分子肝素，单独口服华法林治疗。
        • 华法林治疗需监测并控制INR在2.0-3.0之间
      • ④直接Ⅱa因子抑制剂：阿加曲班、达吡加群酯
      • ⑤直接Xa因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班
    • 注意：抗血小板药物(如Asprin， 潘生丁等)的抗凝作用不能满足PTE和DVT的抗凝要求。
  • 溶栓治疗
    • 谁需要溶栓? ----Who?
      • ①高危(大面积) PTE：适用； ②中危 (次大面积)PTE：慎用 ③低危(非大面积)PTE：不用；④应用前提：诊断明确 ⑤溶栓时机：14天之内
    • 谁不能溶栓? ----Who?
      • 绝对禁忌症：①活动性内出血；②近期自发性颅内出血
      • 高危PE患者，无绝对禁忌症，溶栓治疗是一线治疗
      • 相对禁忌症： ①2周内大手术、分娩、有创伤检查；②口服抗凝治疗 ③妊娠；④不能压迫止血部位的血管穿刺 ⑤创伤性心肺复苏；⑥难治性高血压(收缩压> 180mmHg) ⑦严重肝肾功能不全；⑧10天内的胃肠道出血；⑨15天内的严重创伤
    • 最危险并发症：颅内出血
      • ①危险等级：五星；②发生率：1~2%；③死亡率：50% ④对策：用药前评估；必要时备血
    • 怎样溶栓? ---Who?
      • 尿激酶UK：20000 1U/kg静滴2h; 4400 1U/kg 静脉注射(负荷量，注射时间>10分钟)，随后2200 1U. kg-1. h-1, 12h
      • 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：50~100mg，持续静脉滴注2h.
      • 链激酶SK：250000静脉注射(负荷量，注射时间>30分钟)，随后10000 1U. h-1, 24h，预防性抗过敏处理。
      • 溶栓治疗后，应每2～4小时测定APTT，当其水平降至正常值的2倍（≤60秒）时 ，即应启动规范的肝素治疗
  • 肺动脉导管碎解和抽吸血栓
    • 适应证：①溶栓治疗禁忌；②溶栓或内科治疗无效；③短时间内发生休克
  • 经导管肺动脉溶栓
  • 肺动脉血栓摘除术
    • 风险高，病死率高，技术要求高
  • 腔静脉滤器
• 预防
  • VTE是最有可能预防的一种致死性疾病
  • Khorana⾎栓⻛险评估模型：适用于门诊肿瘤化疗患者
  • VTE预防的⽅法
    • 健康宣教：尽早下床
    • 物理（机械）预防： 1、足底静脉泵(VFP) 2、循环气压治疗仪( IPC)：每次30min以上，bid 3、梯度压力弹力袜(GCS)
    • 药物预防： 1、低剂量普通肝素 2、低分子肝素 3、维生素K拮抗剂（华法林） 4、新型口服抗凝药（利伐沙班）
• 小结
  • 肺栓塞的症状：无特异性
  • D-二聚体：敏感性高，特异性不高
  • 肺CTPA：一线检查首选
  • 肺动脉造影：金标准，但非常规
  • 血流动力学+右心功能：抗凝与溶栓的抉择
• 思考题
  • 1.PE、PTE、DVT、 VTE的定义和关系 2.何种患者需要溶栓治疗? 3.如何进行PTE的预防?