2第 4 章 支气管哮喘

内科学2第 4 章 支气管哮喘，要求： 掌握支气管哮喘临床表现特点、诊断标准，支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别诊断 掌握支气管哮喘各期的治疗原则。 熟悉支气管哮喘的病因和发病机制。 熟悉其分期及控制水平分级。

支气管哮喘

• 要求
  • 见习课要求
    • 掌握支气管哮喘临床表现特点、诊断标准，支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别诊断 掌握支气管哮喘各期的治疗原则。 熟悉支气管哮喘的病因和发病机制。 熟悉其分期及控制水平分级。
• 概念
  • 支气管哮喘：简称哮喘，是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病
  • 主要特征包括气道慢性炎症，气道对多种剌激因素呈现的高反应性，多变的可逆性气流受限， 以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变，即气道重构
  • 哮喘的本质
    • 哮喘
      • 支气管哮喘是由多种炎症细胞参与的气道慢性炎症，其本质为气道慢性反应性炎症
      • 非特异性变态反应炎症，嗜酸性细胞浸润为主
      • 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗
    • 特异性炎症
      • 红，肿，痛，热。中性粒细胞浸润为主
      • 抗生素抗感染治疗为主
• 病因及发病机制
  • 病因
    • 哮喘是一种复杂的、具有多基因遗传倾向的疾病，其发病具有家族集聚现象
    • 具有哮喘易感基因的人群发病与否受环境因素的影响较大
    • 环境因素
      • 变应原性因素
        • ①室内变应原（尘螨、家养宠物、蟑螂）、②室外变应原（花粉、草粉）、 ③职业性变应原（油漆、活性染料）、④食物（鱼虾、蛋类、牛奶） 、⑤药物（阿司匹林、抗生素）
      • 非变应原性因素
        • 大气污染、吸烟、运动、肥胖等
  • 发病机制
    • 气道免疫-炎症机制
      • ①气道炎症形成机制；②气道高反应性（AHR）
    • 神经调节机制
      • 支气管受复杂的自主神经支配，除肾上腺素能神经、胆碱能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能（ NANC ）神经系统
      • NANC神经系统能释放舒张支气管平滑肌的神经介质如血管活性肠肽、一氧化氮及收缩支气管平滑肌的介质如P物质、神经激肽，两者平衡失调则可引起支气管平滑肌收缩。
• 病理
  • 气道上皮下肥大细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞及中性粒细胞等的浸润
  • 气道黏膜下组织水肿、微血管通透性增加、支气管平滑肌痉挛、纤毛上皮细胞脱落、杯状细胞增殖及气道分泌物增加
  • 支气管平滑肌肥大/增生、气道上皮细胞黏液化生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生以及基底膜增厚
  • 气道慢性炎症作为哮喘的基本特征，存在于所有的哮喘病人
• 临床表现
  • 症状
    • 典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难
    • 可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解
    • 夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征
    • 咳嗽变异性哮喘、胸闷变异性哮喘
  • 体征
    • 非发作期体检无异常发现
    • 为双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长
    • 严重哮喘发作时，常有呼吸费力，大汗淋漓，发绀，胸腹反常运动，心率加快
    • 严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”
  • 哮喘发作特征
    • 发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重。
    • 时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。
    • 季节性：常在秋冬季节发作或加重。
    • 可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期
• 实验室和其他检查
  • 痰嗜酸性粒细胞计数
    • 大多数哮喘病人诱导痰液中嗜酸性粒细胞计数增高（ >2. 5% ）
  • 肺功能检查
    • 通气功能检测
      • FEV1/FVC%<70% FEV1低于正常预计值的80%为判断气流受限的最重要指标
    • 支气管激发试验（BPT）
      • 用于测定气道反应性
      • 常用吸入激发剂为乙酌甲胆碱和组胺
      • FEV1下降≥20% ，判断结果为阳性，提示存在气道高反应性
      • BPT 适用于非哮喘发作期、FEV1 在正常预计值 70% 以上病人的检查
    • 支气管舒张试验（BDT）
      • 用于测定气道的可逆性改变
      • 当吸入支气管舒张剂 20 分钟后重复测定肺功能
      • FEV1 较用药前增加≥12% ，且其绝对值增加≥200ml ，判断结果为阳性，提示存在可逆性的气道阻塞
    • 呼吸流量峰值（PEF）及其变异率测定
      • 哮喘发作时 PEF 下降
      • PEF 平均每日昼夜变异率>10%，或 PEF 变异率>20%，提示存在气道可逆性的改变
  • 胸部X线/CT检查
    • 哮喘发作时胸部X线可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态，缓解期多无明显异常
  • 特异性反应原检测
    • 外周血变应原特异性 lgE 增高
    • 体内变应原试验：皮肤变应原试验、吸入变应原试验
  • 动脉血气分析
    • 严重哮喘发作时可出现缺氧
• 诊断
  • 诊断标准
    • 典型哮喘的临床症状和体征
      • 反复发作喘息、气急，胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、理化剌激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关（诱因）
      • 发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长
      • 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解
    • 可变气流受限的害观检查
      • 支气管舒张试验
      • 支气管激发试验阳性
      • 平均每日PEF昼夜变异率＞10%或PEF周变异率＞20%
      • 符合上述症状和体征， 时具备气流受限客 检查中 并除外其 疾病所引起的喘息、 气急、胸闷和咳嗽，可以诊断为哮喘
  • 哮喘分期
    • 急性发作期
      • 指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或症状加重，伴有呼气流量降低
    • 慢性持续期
      • 指病人虽然没有哮喘急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和不同程度 的喘息、咳嗽、胸闷等症状，可伴有肺通气功能下降
    • 临床缓解期
      • 指病人无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，并维持1年以上
• 鉴别诊断
  • 左心衰竭引起的呼吸困难
    • 粉红色泡沫痰
  • 心源性哮喘
    • 有心血管病史
    • 端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。
    • 双肺可闻及哮鸣音、水泡音，心脏扩大、心率增快、奔马律等体征。
    • X线心脏扩大、肺淤血
  • 慢性阻塞性肺疾病（COPD）
    • 多见于中老年人。
    • 有多年吸烟史或接触有害气体史
    • 咳、痰、喘常年存在
    • 有肺气肿体征
    • 支气管哮喘：①发病年龄较轻；②过敏体质；③发作性喘息；④缓解期可无任何症状
  • 上气道阻塞
    • 呼吸困难进行性加重，无诱因，为吸气性呼吸困难。
    • 有肺癌或支气管结核的其他症状，如咯血等
    • X线有相应改变。
    • 纤支镜检、痰查癌细胞可确诊。
  • 变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA)
    • 反复哮喘发作为特征，可咳出棕褐色粘稠痰或咳出树枝状支气管管型。
    • 痰嗜酸性粒细胞数增加，痰镜检或培养可查及曲菌。
    • 胸部X线检查可见游走或固定性浸润病灶，CT可显示近端支气管呈囊状或柱状扩张。
    • 多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润
    • 曲霉抗原皮肤试验呈双相反应，曲霉抗原特异性沉淀抗体(IgG)测定阳性。
• 治疗
  • ①不能根治，②长期规范化治疗可使大多数病人达到良好或完全的临床控制
  • 确定并减少危险因素接触
  • 药物治疗
    • 控制性药物；缓解性药物
    • 糖皮质激素
      • 吸入型为长期治疗首选
      • 抑制炎性细胞活化，抑制细胞因子生成，抑制炎性介质释放，增强平滑肌细胞β2受体的兴奋性
    • β2受体激动剂
      • 急性发作首选
    • 白三烯调节剂
      • 通过调节白三烯的生物活性而发挥抗炎作用，同时可以舒张支气管平滑肌
    • 茶碱类药物
      • 通过抑制磷酸二醋酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度，拮抗腺苷受体，增强呼吸肌的力量以及增强气道纤毛清除功能等，从而起到舒张支气管和气道抗炎作用
  • 急性发作期的治疗
    • 轻度
      • 经MDI吸入SABA 效果不佳时可加缓释茶碱片，或加用短效抗胆碱药气雾剂吸入
    • 中度
      • 吸入SABA （常用雾化吸入）
      • 联合应用雾化吸人短效抗胆碱药、激素混悬液，也可联合静脉注射荼碱类
      • 应尽早口服激素，同时吸氧
    • 重度至危重度
      • 持续雾化吸入短效β 2受体激动剂联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素悬浊液，静脉茶碱类药物
      • 静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼松或地塞米松，一般3~5天缓解后改为口服
      • 注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡;给予氧疗
      • 如病情恶化进行无创或有创机械通气：PaC02≥45mmHg，意识改变
  • 慢性持续期的治疗
    • 多数未经治疗的持续性哮喘病人，初始治疗应从第2级方案开始
    • 如果初始评估提示哮喘处于严重未控制，治疗应从第3级方案开始
    • 如果使用该级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止
    • 当达到哮喘控制之后并能够维持至少3个月以上，且肺功能恢复并维持平稳状态，可考虑降级治疗
• 哮喘长期控制的目标
  • ①达到和维持症状控制； ②维持正常的活动水平，包括运动 ③维持肺功能尽可能地接近正常；④预防哮喘发作(急性加重) ⑤避免哮喘药物的不良反应； ⑥预防哮喘死亡。
• 小结
  • 哮喘的本质：气道慢性变应性炎症
  • 典型的表现：发作性件有哮鸣音的呼气性呼吸困难
  • 诊断：支气管激发舒张试验、PEF变异率
  • 最有效药物：糖皮质激素(吸入、静脉)