第 6 章 新生儿败血症

儿科学第 6 章 新生儿败血症，要求： 掌握新生儿败血症的临床表现、诊断、治疗原则 熟悉新生儿败血症的病因、发病机制

新生儿败血症

• 要求
  • 掌握新生儿败血症的临床表现、诊断、治疗原则 熟悉新生儿败血症的病因、发病机制
• 定义
  • 病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而引起的全身性炎症反应
  • 常见的病原体为细菌，也可为霉菌、病毒或原虫，发病率为活产婴的0.1%-0. 5%,病死率为5%- 10%。
  • 本节主要阐述细菌性败血症
• 病因及发病机制
  • 病原菌
    • 我国：最多见葡萄球菌；其次大肠埃希菌等G-杆菌
    • 发达国家：B族溶血性链球菌（GBS）、李斯特菌
    • 近年：机会致病菌，如凝固酶阴性的葡萄球菌(CONS)、绿脓杆菌、克雷伯杆菌等有增加趋势
  • 新生儿免疫系统特点
    • 非特异性免疫
      • ①屏障功能差；②淋巴结发育不全；③补体成分含量低；④中性粒细胞产生及储备少；⑤单核细胞产生细胞因子能力低下
    • 特异性免疫功能
      • 新生儿体内 lgG 主要来自母体，且与胎龄相关，胎龄越小，IgG 含量越低，因此早产儿更易感染
      • IgM和lgA分子量较大，不能通过胎盘，新生儿体内含量很低，因此对革兰氏阴性杆菌易感
• 临床表现
  • 根据发病时间分
    • 早发型
      • 生后7天内起病
      • 感染发生在出生前或出生时
      • 由母亲垂直传播引起
      • 病原菌以大肠杆菌等G-杆菌为主
      • 常呈暴发性多器官受累，死亡率高
      • 感染途径
        • 产前感染：①母菌血症或其它感染；②病原菌经胎盘感染胎儿
        • 产时感染：①抽羊水；②产钳损伤皮肤粘膜；③急产或助产时消毒不严；④气管插管；⑤产时胎儿头皮取血；⑥胎膜早破污染羊水，宫内窘迫、产程延长；⑦胎儿在宫内或产道吸入污染的羊水
    • 晚发型
      • 出生7天后起病
      • 感染发生在出生时或出生后
      • 由水平传播引起
      • 病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主
      • 常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染
      • 感染途径
        • 产后感染：是新生儿败血症的主要原因
        • 极低出生体重儿中，医源性感染有增加趋势
  • 症状、体征
    • 早期症状、体征不典型：①反应差、嗜睡(少动)；②少吃；③少哭
    • 早期症状、体征不典型——“五不” ①反应差、嗜睡(不动)；②发热或体温不升；③不吃；④不哭；⑤体重不增
    • 以下体征高度怀疑败血症
      • 黄疸
        • 有时是唯一表现
      • 肝脾肿大
        • 轻至中度肿大(出现较晚)
      • 出血倾向
        • 皮肤粘膜瘀点、瘀斑、消化道出血、肺出血
      • 休克
      • 其他
        • 中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停
        • 合并肺炎、脑膜炎等脏器感染
    • 感染性休克及多脏器功能不全
      • 可出现低血压、皮肤发花、脑水肿、呼吸衰竭、肾功能不全、肝损害、骨髓抑制、凝血功能失调等临床表现
• 辅助检查
  • 细菌学检查
    • 血培养
      • 血培养有病原菌是诊断金标准
      • ①应在用抗生素前做； ②严格消毒； ③取血量要足 ④已用抗生素者作L型细菌培养；⑤疑为肠源性感染者行厌氧菌培养
    • 脑脊液培养
      • 应同时涂片找细菌
    • 尿培养
      • 耻骨上膀胱穿刺取尿液
    • 培养阳性有助于诊断
    • 其他
      • 胃液、外耳道分泌物(生后1h内进行)、、皮肤、脐残端、肺泡灌洗液等
      • 培养阳性仅证实有细菌定植，不能确立诊断
    • 病原菌抗原及DNA检测
      • 利用抗原抗体免疫反应
        • 方法：对流免疫电泳(CIE)、酶联免疫吸附试验(ELISA)、乳胶颗粒凝集(LA)等,
        • 用已知抗体测血、脑脊液和尿中未知致病菌抗原
        • 采用16SrRNA基因的PCR分型、DNA探针等分子生物学技术协助诊断
        • 直接涂片找细菌
  • 非特异性检查
    • 周围血象
      • 白细胞总数<5×10^9/L，或增多(①≤3天者WBC>25×10^9/L；②>3天者WBC>20× 10^9/L)
    • 白细胞分类
      • 杆状核细胞/中性粒细胞(I/T)≥0. 16
    • 血小板计数
      • 血小板计数<100×10^9/L
    • C-反应蛋白(CRP)
      • CRP≥8μg/ml (末梢血方法)
      • 可作为细菌感染的早期指标(6-8h升高，1-3天达峰值)，感染控制后迅速下降
      • 评估抗生素疗效和指导抗生素疗程
    • 血清降钙素原(PCT)
      • 细菌感染后PCT出现较CRP早(2小时可检测，6小时急剧上升，8-12小时维持高水平)，有效抗生素治疗后其水平迅速降低，因此具有更高的特异性和敏感性。一般PCT>2.0μg/L为临界值(正常人0.1ug/L)
    • 白细胞介素6 (IL-6)
      • 其敏感性为90%，阴性预测值>95%。 炎症发生后反应，较CRP早，炎症控制后24小时内恢复至正常。有条件单位可测定。
• 诊断
  • 确诊败血症
    • 具有临床表现并符合下列任一条
      • 血培养或无菌体腔内培养出致病菌
      • 如果血培养出机会致病菌，则必须与另次(份)血、或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌。
  • 临床诊断败血症
    • 具有临床表现且具备以下任一条
      • 非特异性检查≥2条。
      • 血标本病原菌抗原或DNA检测阳性。
• 治疗
  • 抗生素治疗原则
    • 早用药：临床上怀疑败血症者，不必等待血培养结果即应使用抗生素 静脉、联合给药：病原菌未明确前可结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况选择革兰阳性和阴性两种抗生素联合使用;病原菌明确后可根据药敏试验选择用药;药敏不敏感但临床有效者可暂不换药 疗程足血培养阴性，但经抗生素治疗后病情好转时应继续治疗5~7天；血培养阳性，疗程至少需10~14天；有并发症者应治疗3-4周。 注意药物毒副作用：生后<1周，尤其是早产儿肝肾功能不成熟，给药次数宜相应减少。氨基糖甙类抗生素因可能产生耳毒性，目前我国已禁止在新生儿期使用。
    • 早用药：临床上怀疑败血症者，不必等待血培养结果即应使用抗生素
    • 静脉、联合给药：病原菌未明确前可结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况选择革兰阳性和阴性两种抗生素联合使用;病原菌明确后可根据药敏试验选择用药；;药敏不敏感但临床有效者可暂不换药
    • 疗程足：血培养阴性，但经抗生素治疗后病情好转时应继续治疗5~7天；血培养阳性，疗程至少需10~14天；有并发症者应治疗3-4周。
    • 注意药物毒副作用：生后<1周，尤其是早产儿肝肾功能不成熟，给药次数宜相应减少。氨基糖甙类抗生素因可能产生耳毒性，目前我国已禁止在新生儿期使用。
  • 处理严重并发症
    • 休克
      • 新鲜血浆或全血——每次10ml/kg多巴胺或多巴酚丁胺
    • 清除感染灶
    • 纠正酸中毒和低氧血症.
    • 减轻脑水肿
  • 支持疗法
    • 注意保温维持正常血压
    • 供给足够热卡和液体
    • 维持血糖、血电解质、酸碱平衡在正常水平
  • 免疫疗法
    • 静注免疫球蛋白(IVIG) 400mg/kg. d 3~5日
    • 重症可交换输血，换血量100-150ml/kg
    • 中性粒细胞明显减少
      • 输粒细胞，1×10^9/kg粒细胞
    • 血小板减低
      • 输血小板，0. 1~0. 2u/5kg
  • 清除局部感染灶
• 思考题
  • 新生儿败血症的临床表现及诊断