第10章 肺炎

儿科学第10章 肺炎，要求： 熟悉支气管肺炎的病因、病理生理、并发症、辅助检查及鉴别诊断。 掌握支气管肺炎的临床表现。 掌握几种不同病原体肺炎的临床特点

肺炎

• 要求
  • 熟悉支气管肺炎的病因、病理生理、并发症、辅助检查及鉴别诊断。 掌握支气管肺炎的临床表现。 掌握几种不同病原体肺炎的临床特点
• 概述
  • 肺炎是儿科的一种常见疾病。 小儿肺炎是我国住院小儿死亡的第一位原因，是卫生部四病防治之一
  • 定义
    • 肺炎：是指不同病原体或其他因素(如吸入羊水、油类或过敏反应)等所引起的肺部炎症 主要临床表现为：发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定中细湿啰音。
• 分类
  • 病理分类
    • 大叶性肺炎
    • 小叶性肺炎（支气管肺炎）
    • 间质性肺炎
  • 病因分类
    • 感染性肺炎
      • 病毒性肺炎
        • 呼吸道合胞病毒(RSV) 占首位，其次为腺病毒(ADV)3、7型，流感病毒，副流感病毒1、2、3型，鼻病毒、巨细胞病毒和肠道病毒等
      • 细菌性肺炎
        • 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、军团菌等
      • 支原体肺炎
        • 由肺炎支原体所致
      • 衣原体肺炎
        • 沙眼衣原体(CT)、肺炎衣原体(CP)、鹦鹉热衣原体引起，以CT和CP多见
      • 原虫性肺炎
        • 肺包虫病、肺弓形虫病、肺血吸虫病、肺线虫病
      • 真菌性肺炎
        • 白念珠菌、曲霉、组织胞质菌、隐球菌、肺抱子菌等引起的肺炎，多见于免疫缺陷病及长期使用免疫抑制剂或抗菌药物者
    • 非感染性肺炎
      • 吸入性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎（过敏性肺炎）
  • 病程分类
    • 急性肺炎：病程<1个月
    • 迁延性肺炎：病程1-3个月
    • 慢性肺炎：病程＞3个月
  • 病情分类
    • 轻症肺炎
      • 除呼吸系统外，其他系统仅轻微受累，无全身中毒症状
    • 重症肺炎
      • 除呼吸系统出现呼吸衰竭外，其他系统亦严重受累，可有酸碱平衡失调，水、电解质紊乱，全身中毒症状明显，甚至危及生命
  • 临床表现典型与否分类
    • 典型性肺炎
      • 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌等引起的肺炎
    • 非典型性肺炎
      • 肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌、某些病毒（如汉坦病毒）等引起的肺炎
  • 发生肺炎的地点进行分类
    • 社区获得性肺炎(CAP)
      • 指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎
    • 院内获得性肺炎(HAP)
      • 又称医院内肺炎(NP)，指患儿入院时不存在、也不处于潜伏期而在入院48小时发生的感染性肺炎，包括在医院感染而于出院48小时内发生的肺炎
• 支气管肺炎
  • 定义
    • 支气管肺炎：是累及支气管壁和肺泡的炎症，为儿童时期最常见的肺炎，2岁以内儿童多发
  • 病因
    • 易感因素
      • 营养不良、维生素D缺乏性侚倭病、先天性心脏病等并存症及低出生体重儿、免疫缺陷者均易发生本病
    • 病原体
      • 最常见为细菌和病毒感染，也可由病毒和细菌混合感染。 发达国家儿童肺炎病原体以病毒为主；发展中国家则以细菌为主
    • 诱因
      • 一年四季均可发病，北方多发生于冬春寒冷季节及气候骤变时。室内居住拥挤、通风不良空气污浊，致病微生物增多，易发生肺炎
  • 病理
    • 以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。
    • 肺泡内充满渗出物，形成点片状炎症病灶，若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。
    • 管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张
    • 不同病原肺炎的病理改变亦不同： 细菌性肺炎以肺实质受累为主；病毒性肺炎则以间质受累为主
  • 病理生理
    • 主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变
    • 呼吸功能不全
      • 通气和换气障碍→动脉血氧分压、血氧饱和度均降低→低氧血症、 血二氧化碳升高
      • 缺氧+二氧化碳潴留→呼吸衰竭
    • 酸碱平衡失调及电解质紊乱
      • 缺氧、失水→代谢性酸中毒
      • 二氧化碳潴留→呼吸性酸中毒→稀释性低钠血症
    • 心血管系统
      • 病原体、毒素→心肌炎
      • 缺氧→肺动脉高压
    • 神经系统
      • 低氧血症、二氧化碳潴留→脑脊液pH降低
      • 严重缺氧→脑水肿
    • 胃肠道功能紊乱
      • 胃肠黏膜受损，功能紊乱、中毒性肠麻痹、消化道出血
  • 临床表现
    • 主要临床表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定中细湿晖音
    • 主要症状
      • 发热
        • 热型不定，多为不规则热，亦可为弛张热或稽留热。值得注意的是，新生儿、重度营养不良患儿体温可不升或低于正常
      • 咳嗽
        • 较频繁，早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰
      • 气促
        • 多在发热、咳嗽后出现
      • 全身症状
        • 精神不振、食欲减退、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐
    • 体征
      • 呼吸增快
        • 40 ~80 次／分
      • 鼻翼扇动和三凹征
      • 发绀
        • 口周、鼻唇沟和指（趾）端发组，轻症患儿可无发绀
      • 肺部啰音
        • 早期不明显，可有呼吸音粗糙、减低，以后可闻及固定的中细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显
    • 重症肺炎的表现
      • 心血管系统
        • 肺炎合并心力衰竭： ①呼吸>60次/分 ②心率>180次/分 ③烦躁、发绀、毛细血管充盈时间延长 ④心音低钝、奔马率、颈静脉怒张 ⑤肝大 ⑥少尿或无尿、水肿
      • 神经系统
        • 有以下症状可考虑为缺氧中毒性脑病： ①烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视 ②球结膜水肿，前囟隆起 ③昏睡、昏迷、惊厥 ④瞳孔改变:对光反应迟钝或消失 ⑤呼吸节律不整 ⑥有脑膜刺激征
      • 消化系统
        • ①食欲减退、呕吐和腹泻；②中毒性肠麻痹； ③呕吐咖啡样物； ④大便潜血阳性或柏油样便
      • 抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH)
  • 并发症
    • 脓胸：病变累及一侧胸膜，表现为呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限，语颤减弱，叩浊，呼吸音减弱。
    • 脓气胸：肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。
    • 肺大疱：细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大破裂而形成肺大疱
    • 其他：肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。
  • 辅助检查
    • 外周血检查
      • 血常规：WBC增高、N增高-提示细菌感染 WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染
      • C反应蛋白(CRP)
    • 病原学检查
      • 细菌学检查：细菌培养、涂片
      • 病毒学检查：病毒分离与血清学试验、快速诊断、检测抗原、检测抗体
      • 其他病原学检测：肺炎支原体(MP )；冷凝集试验；特异性诊断；衣原体；CT、CP
    • 胸部X线检查
      • ①早期肺纹理增强，透光度减低 ②大小不等的点状或小斑片状影 ③大片状阴影，甚至波及节段 ④肺气肿、肺不张 ⑤脓胸、脓气胸、肺大疱
  • 诊断
    • 发热、咳嗽、呼吸急促的症状
    • 肺部听到中、细啰音\X线有肺炎的改变
    • 确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体和病情轻重
  • 鉴别诊断
    • 支气管炎
    • 支气管异物
    • 支气管哮喘
    • 肺结核
  • 治疗
    • 治疗原则：综合治疗，控制炎症，改善肺通气功能，防止并发症，对症支持
    • 一般治疗
      • ①室内空气要流通； ②温度18~20°C；③湿度60%为宜 ④给予营养丰富的饮食；⑤经常变换体位；⑥注意隔离；⑦水和电解质的补充
    • 抗感染治疗
      • 病毒感染：无特效抗病毒药；常用的有利巴韦林、干扰素
      • 细菌感染
        • 抗生素治疗原则
          • ①根据病原菌选用敏感药物；②选用的药物在肺组织中应有较高的浓度 ③早期用药；④联合用药；⑤足量、足疗程
        • 根据不同病原菌选择抗生素
        • 常用抗生素：青霉素类、头孢类、大环内酯类
        • 抗生素疗程
          • 普通细菌：1~2周或体温正常后5~7天，或临床症状、体征消失后3-5天
          • 金黄色葡萄球菌：体温正常后2周，总疗程≥6周
          • 肺炎支原体：2~3周。
    • 对症治疗
      • 一般对症：退热、止咳、镇静、止惊，通鼻
      • 氧疗：鼻导管、面罩、头罩
      • 保持呼吸道通畅：雾化、吸痰、解痉、液体摄入
      • 腹胀的治疗：禁食、胃肠减压、肛管排气、药物
      • 其他
    • 糖皮质激素
      • 适应证
        • ①严重喘憋或呼吸衰竭.；②中毒症状明显；③合并感染中毒性休克 ④伴有脑水肿、中毒性脑病；⑤胸腔短期有较大量渗出
    • 并发症及并发症的治疗
      • 肺炎合并心衰的治疗：吸氧、镇静、利尿、强心、血管活性药物
      • 肺炎合并中毒性脑病的治疗：脱水疗法、改善通气、扩血管、止痉、激素、促进脑细胞恢复
      • SIADH的治疗：限制水入量、补充高渗盐水
      • 脓胸、脓气胸的治疗：局部穿刺引流、闭式引流
    • 生物制剂
  • 预防
    • 营养充足、细心护理、避免受凉、防止交叉感染
• 几种不同病原体所致肺炎的特点
  • 呼吸道合胞病毒肺炎
    • ①简称合胞病毒(RSV)肺炎 ②有A、B两企亚型，我国以A亚型为主。 ③轻症；中、重症
  • 腺病毒肺炎
    • ①最常见的腺病毒(ADV)为3、7型 ②ADV肺炎曾是我国小儿患病率和死亡率最高的病毒性肺炎。 ③临床特点为起病急骤、高热持续时间长、中毒症状重、哕音出现较晚、X线改变较肺部体征出现早，易合并心肌炎和多器官功能障碍。 ④从20世纪80年代后期至今7b已渐被7d取代，而7d引起的肺炎相对较轻。
  • 流感病毒肺炎
    • ①病原：流感病毒甲、乙、丙三型。 ②临床表现：发热、咳嗽、流涕，肺部呼吸音减低、细小湿哕音或哮鸣音。婴幼儿喘息明显，重症可出现呼吸困难、心衰。 ③合并或继发细菌感染常见，亦可合并支原体感染。 ④胸片：点片影或大片影。 ⑤血常规：白细胞正常或轻度升高。
  • 肺炎链球菌肺炎
    • ①病原为肺炎链球菌。 ②病变主要表现以纤维素渗出和肺泡炎为主，典型病变可分为：充血水肿期、红色肝样变期、灰色肝样变期、溶解消散期。 ③临床特点为起病急、高热、气促、发绀、胸痛,铁锈色痰。重症可有烦躁、嗜睡、惊厥、昏迷等 ④X线检查：早期肺纹理增强，以后大片阴影均匀致密，占全肺叶或一个节段。
  • 金黄色葡萄球菌肺炎
    • ①病原为金黄色葡萄球菌，简称金葡菌。 ②病理改变以肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成为特点。 ③临床特点为起病急、病情严重、进展快，全身中毒症状明显。可有多形性皮疹。 ④X线检查：病变发展迅速，甚至数小时内可出现小脓肿、肺大疱或胸腔积液
  • 革兰阴性杆菌肺炎
    • ①革兰阴性杆菌肺炎的病情较重，治疗困难，预后较差。 ②病理改变以肺内浸润、实变、出血性坏死为主 ③病情呈亚急性 ④肺部X线改变多种多样
  • 肺炎支原体肺炎
    • ①由肺炎支原体(MP) 引起。 ②咳嗽为本病突出的症状。 ③体征轻与剧咳及发热等临床表现不一致，为本病特点之一 ④体征轻而X线改变明显是它的又一特点。 ⑤肺外表现。
  • 衣原体肺炎
    • 沙眼衣原体(CT)
      • ①主要见于婴儿 ②起病缓慢 ③开始可有上感症状，半数伴结膜炎。 ④呼吸系统主要表现为呼吸增快和咳嗽 ⑤肺部闻及湿啰音，甚至捻发音和哮鸣音 ⑥X线可显示双侧间质性或小片状浸润，双肺过度充气 ⑦CT肺炎也可急性发病，迅速加重，造成死亡，有报告89例CT肺炎中猝死3例。
    • 肺炎衣原体(CP)
      • ①多见于学龄儿童 ②大部分为轻症，发病常隐匿 ③无特异性临床表现 ④呼吸系统最多见的症状是咳喘 ⑤肺部偶闻及干、湿哕音或哮鸣音 ⑥X线可见肺炎病灶
    • 鹦鹉热衣原体和家畜衣原体.
• 思考题
  • 1.试述肺炎支原体肺炎的临床特点。 2.轻症肺炎与重症肺炎有何区别。 3.重症肺炎合并消化系统改变的表现主要有哪些? 4.支气管肺炎合并心衰的临床表现是什么?