第10章 呼吸系统疾病

儿科学第10章 呼吸系统疾病，要求： 了解小儿呼吸系统解剖生理特点 了解急性上呼吸道感染的并发症及鉴别诊断。 熟悉急性上呼吸道感染、急性支气管炎、毛细支气管炎的病因，临床表现、诊断及治疗。

呼吸系统疾病

• 要求
  • 了解小儿呼吸系统解剖生理特点 了解急性上呼吸道感染的并发症及鉴别诊断。 熟悉急性上呼吸道感染、急性支气管炎、毛细支气管炎的病因，临床表现、诊断及治疗。
• 小儿呼吸系统解剖、生理、免疫特点及检查方法
  • 解剖特点
    • 呼吸系统区以环状软骨下缘为界，分为上、下呼吸道， 上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉， 下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管及肺泡
    • 上呼吸道
      • 鼻
        • 婴幼儿鼻腔相对短小，鼻道狭窄，无鼻毛，鼻黏膜柔嫩并富于血管
        • 易于感染，感染时黏膜肿胀，易造成堵塞，导致呼吸困难或张口呼吸
      • 鼻窦
        • 鼻窦口大、上颌窦、筛窦易感染
      • 鼻泪管和咽鼓管
        • 鼻泪管短
        • 咽鼓管宽、直、短、呈水平位
      • 咽部
        • 咽扁桃体、腭扁桃体发育；扁桃体炎多见于年长儿。
      • 喉
        • 漏斗形、腔窄、声门裂相对窄
    • 下呼吸道
      • 气管、支气管
        • 短且较狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，软骨柔软，因缺乏弹力组织而支撑作用差，因黏液腺分泌不足易致气道较干燥，因纤毛运动较差而致清除能力差
      • 肺
        • 肺泡数量少且肺泡小，弹力组织发育较差，血管丰富，间质发育旺盛
    • 胸廓
      • 前后径相对较长，呈桶状；肋骨呈水平位，隔肌位置较高，胸腔小而肺脏相对较大；呼吸肌发育差
  • 生理特点
    • 呼吸频率、节律：年龄越小频率越快，易节律不齐
    • 呼吸类型：腹式呼吸
    • 呼吸功能：各项指标储备力低、气道阻力大。
  • 免疫特点
    • 特异性、非特异性免疫功能均差
    • 咳嗽反射弱、平滑肌薄、纤毛运动差；SIgA、G及亚类含量低
    • 巨噬细胞、乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等均不足。
  • 检查方法
    • 体格检查的重要体征
      • 呼吸频率改变
        • 呼吸困难的第一征象为呼吸频率增快
      • 发绀
        • 是血氧下降的重要表现
        • 末梢性发绀指血流缓慢、动静脉氧差较大部位（如肢端）的发绀；
        • 中心性发绀指血流较快、动静脉氧差较小部位（如舌、黏膜）的发绀。
        • 中心性发组较末梢性发组发生晚
      • 三凹征
        • 上呼吸道梗阻或严重肺病变时，胸骨上、下，锁骨上窝及肋间隙软组织凹陷，称为＂吸气性凹陷＂
      • 吸气喘鸣
      • 呼气呻吟
        • 下呼吸道梗阻、肺扩张不良、特别是新生儿呼吸窘迫综合征
      • 异常呼吸音
        • 哮鸣音、细湿啰音、粗湿啰音
      • 杵状指
        • 见于支气管扩张、慢性肺炎
    • 血气分析
      • 当动脉血氧分压(PaO2)<60mmHg(8. 0kPa) , 动脉二氧化碳分压(PaCO2)>50mmHg(6. 67kPa), 动脉血氧饱和度(SaO2)<85% 时为呼吸衰竭
    • 肺部影像学
    • 儿童支气管镜检查
      • 利用黏膜刷检技术、活体组织检查技术和肺泡灌洗技术提高对儿童呼吸系统疾病的诊断
    • 肺功能
• 急性上呼吸道感染AURI
  • 概述
    • 小儿最常见的感染性疾病、四季均发 别称：上感、感冒、急性鼻炎、咽炎、 扁桃体炎
  • 病因
    • 病毒占90%以上，鼻V、RSV、流感V、副流感V、腺V、冠状V等
    • 继发细菌感染(溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌)、肺炎支原体
    • 婴幼儿易患本病原因：上呼吸道的解剖和免疫特点。
  • 临床表现
    • 病情与年龄、病原体、抵抗力及病变有关。
    • 一般上感：症状、体征、病程3~5天。
    • 重症：高热、惊厥、中毒貌、不安、流涕多、咳频、扁桃体渗出、淋巴结大、痛、热。病程约1周。
    • 婴幼儿：高热、惊厥、消化紊乱、腹痛等。
    • 特殊类型的急性上呼吸道感染
      • 疱疹性咽峡炎
        • 柯萨奇A组V；高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐；咽部疱疹、溃疡；病程1周左右
      • 咽结合膜热
        • 腺V 3、7型：发热、咽炎、结膜炎；颈部耳后淋巴结大；病程1~2周。
  • 并发症
    • 中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、气管炎、支气管炎、支气管肺炎
    • 年长儿链球菌感染可引起肾炎、风湿热
  • 实验室检查
    • 病毒感染者
      • 外周血白细胞计数正常或偏低。病毒分离和血清学检查可明确病原
    • 细菌感染者
      • 外周血白细胞可增高，中性粒细胞增高，在使用抗菌药物前行咽拭子培养可发现致病菌。C-反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)有助于鉴别细菌感染
  • 鉴别诊断
    • 急性传染病早期
      • 急性上呼吸道感染常为各种传染病的前驱症状
    • 流行性感冒
    • 变应性鼻炎
  • 治疗
    • 一般治疗
      • 休息、饮水、隔离
    • 抗感染治疗
      • ①抗病毒：一般不需应用
      • ②抗生素：继发细菌感染或并发症者
    • 对症治疗
      • 退热、止咳
• 急性支气管炎
  • 概述
    • 各种致病原引起的支气管黏膜感染，也称为急性气管支气管炎
    • 常继发于上呼吸道感染
  • 病因
    • 细菌和病毒感染多见
  • 临床表现
    • 以咳嗽为主，以后有痰
    • 两肺呼吸音粗，可闻及不固定的散在的干啰音和(或)粗中湿啰音
  • X线检查
  • 治疗
    • 一般治疗
    • 控制感染：抗病毒，一般不用抗生素
    • 对症治疗：祛痰平喘
• 毛细支气管炎
  • 概述
    • 是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，以喘息、三凹征、气促为主要临床特点
  • 病因
    • 主要由呼吸道合胞病毒(RSV) 引起，副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、人类偏肺病毒(hMPV) 、博卡病毒、肺炎支原体也可引起本病。
  • 病理
    • 毛细支气管(75~300μ m)上 皮坏死、脱落、纤维栓子、淋巴C浸润、粘膜充血水肿腺体增生、粘液分泌、平滑肌收缩→广泛细支阻塞，肺气肿、肺不张→呼气呼吸困难(喘憋)，下 侵肺泡、肺间质→通气换气障碍。
    • 较难发现未累及肺泡的单纯毛支。
  • 临床表现
    • 初起：低热、卡他、消化紊乱、咳嗽；继则喘息发作(24h)
    • 轻症
      • 低热、精神食欲好、气促、喘息轻、鼻扇无发绀
      • 听诊：哮鸣音、呼气长，病程短。
    • 重症
      • 体温不一、顶躁嗜睡
      • 气促、喘息重、鼻扇、三凹、发绀
      • 哮鸣音伴中小湿哕音，完全梗阻时哮鸣音未闻及
      • 肝肿、心衰(心肌炎)
      • 脱水、呼酸(呼衰)
      • 脑病、肠麻痹
  • 辅助检查
    • WBC：多正常。
    • 病毒检查：荧光免疫、免疫酶法测鼻咽部脱落细胞中V
    • 胸片：肺充气过度、支气管周围炎、肺段、肺叶不张
    • 血气分析
  • 诊断
    • ①婴幼儿，尤6个月内；②首次喘息；③流行季节 ④咳喘、低热、呼吸困难；⑤哮鸣音；⑥胸片
  • 鉴别诊断
    • 哮喘
    • 肺结核
    • 其他疾病
  • 治疗
    • 氧疗
    • 平喘：雾化
    • 抗感染：抗病毒、支原体、细菌
    • 补液、纠酸