第12章 肾病综合征

儿科学第12章 肾病综合征，要求： 掌握原发性肾病综合征临床表现、诊断和治疗。 掌握原发性肾病综合征病理、病理生理。 掌握单纯型肾病与肾炎型肾病的区别。 熟悉原发性肾病综合征的常见并发症。 了解原发性肾病综合征的病因及发病机制。

肾病综合征

• 要求
  • 掌握原发性肾病综合征临床表现、诊断和治疗。 掌握原发性肾病综合征病理、病理生理。 掌握单纯型肾病与肾炎型肾病的区别。 熟悉原发性肾病综合征的常见并发症。 了解原发性肾病综合征的病因及发病机制。
• 概述
  • 定义：肾病综合征(NS)是一组由多种原因引起肾小球基底膜通透性增加，导致血浆内大，量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。
  • 临床四大特点
    • ①大量蛋白尿；②低蛋白血症；③高脂血症；④明显水肿
  • 临床分类
    • 原发性肾病综合征
      • 临床表现分型
        • 单纯型肾病
        • 肾炎型肾病
      • 病理分型
        • ①微小病变(76. 4%) ②局灶性节段性肾小球硬化 ③系膜增生性肾小球肾炎. ④膜增生性肾炎 ⑤膜性肾病
      • 激素治疗分型
        • 激素敏感型肾病
        • 激素耐药型肾病
        • 激素依赖型肾病
        • 肾病复发与频复发
    • 继发性肾病综合征
    • 先天性肾病综合征
• 病因及发病机制
  • 肾小球滤过膜分为三层：①毛细血管内皮细胞 ②网状结构的肾小球基底膜 ③(肾小囊)脏层的上皮细胞即足细胞
  • 病因及发病机制尚不清楚
  • 肾小球毛细血管结构或电荷改变
    • 分子屏障损伤→非选择性蛋白尿
    • 电荷屏障损伤→选择性蛋白尿
• 病理生理
  • 基本改变
    • 肾小球基底膜通透性增加→大量蛋白尿
  • 继发改变
    • 低蛋白血症、水肿、高脂血症
  • 大量蛋白尿
    • 肾小球滤过膜通透性增加所致→原尿中蛋白含量增加→超过肾小管回吸收量→大量蛋白尿
    • 正常儿童尿蛋白：定性：(-) 定量：≤100mg/ (m2. 24h) 肾病患儿：定性：(+++~++++) 定量：≥50mg/ (kg.d) 或尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥3.0
  • 低蛋白血症
    • ①尿中丢失大量白蛋白 ②肾小管重吸收后分解 ③肝脏合成速度和蛋白分解代谢率的改变
  • 高脂血症
  • 水肿
  • 其他
    • IgG和补体系统B、D因子→从尿中大量丢失→体液免疫功能↓
    • 抗凝血酶Ⅲ丢失，而凝血因子和纤维蛋白↑→高凝状态
    • 血清结合钙↓→游离钙↓
    • 转铁蛋白↓→低色素小细胞性贫血
• 临床表现
  • ①大量蛋白尿；②低蛋白血症；③高脂血症；④不同程度水肿 前两项为必备条件
  • 全身水肿（最突出表现）
    • 无明显诱因，约30%有病毒或细菌感染。
    • 水肿开始多见于眼睑及面部，晨起明显，以后渐波及全身，且随体位变化(低处最肿)
    • 严重者眼睁不开，阴囊肿大如小汽球，可有胸水、腹水、呼吸困难。
    • 水肿为凹陷性。
    • 反复出现，迁延很久。
  • 尿
    • 尿量减少和泡沫尿，尿色正常或加深，肉眼血尿少见。
  • 血压
    • 大多数正常。
  • 肾功能
    • 一般正常，约30%因血容量减少出现短暂肌酐清除率下降。
  • 诱因
    • 无明显诱因，约30%有病毒或细菌感染，70%肾病复发与病毒感染有关。
  • 生长发育落后
    • 病程长，反复发作，长期使用激素。
• 并发症
  • 感染
    • 感染机会： ①免疫功能低下；②低蛋白质血症；③致全身营养不良 ④全身水肿致循环不良；⑤激素和免疫抑制剂的应用
    • 感染部位： ①呼吸道感染>皮肤感染>泌尿感染>原发性腹膜炎 ②病毒、水痘 ③细菌感染以肺炎链球菌为主，结核分支杆菌也引起重视 ④院内感染
    • 治疗预防：①疫苗接种；②IVIG；③营养支持
  • 电解质紊乱、低血容量
    • 低钠血症： ①不合理限盐 ②利尿剂使用过多 ③感染 ④腹泻呕吐 ⑤厌食、乏力、嗜睡血压下降、休克甚至抽搐
    • 低钾血症： ①四肢乏力 ②恶心、呕吐 ③便秘、肠鸣音弱 ④麻痹性肠梗阻 ⑤心率失常、T波改变
    • 低钙血症： ①维生素D尿液丢失、营养不良、激素使用等因素 ②面肌痉挛 ③腱反射亢进、手足 ④抽搐 ⑤心率失常
  • 血栓形成
    • 高凝状态： ①大量蛋白尿；②抗凝物质尿液丢失；③抗凝-纤溶系统失衡
    • 危险因素： ①大量蛋白尿；②严重低蛋白血症；③大量利尿剂使用；④特殊的病理类型
    • 血栓形成 ①儿童发生率低 ②最常见部位：肾静脉血栓、其次颅内血栓、肺静脉血栓、股静脉栓塞
    • 肾病时高凝状态易导致动、静脉血栓，其形成原因主要有： ①血浆凝血因子增加； ②抗凝血酶Ⅲ下降； ③血液动力学改变 ④血小板数量及功能改变；⑤内源性凝血系统被激活；⑥激素的应用。
    • 临床以肾静脉血栓最常见，患儿可表现突发腰痛，血尿、少尿、甚至发生肾功能衰竭
  • 急性肾功能衰竭
    • 5%微小病变型，低血容量——肾前性肾衰
  • 肾小管功能障碍
    • 大量尿蛋白的重吸收
• 实验室检查
  • 尿液分析
  • 血清蛋白、胆固醇、肾功能测定
  • 血清补体测定
  • 系统性疾病的血清学检查
  • 高凝状态和血栓形成的检查
  • 经皮肾穿刺组织病理学检查
• 诊断
  • ①临床诊断（是否为肾病）；②临床分型（单纯性/肾炎性）；③病因诊断（原发性/继发性）；④病理诊断（肾活检）
  • 单纯性肾病
    • 凡具备以下条件可诊断为肾病综合征
      • ①大量蛋白尿：24h尿蛋白定量≥50mg/ (kg. d)；晨尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥3.0
      • ②低蛋白血症：血清白蛋白≤25 g/L
      • ③高脂血症：血清胆固醇>5.7 mmol/L
      • ④不同程度的水肿
      • 以上4项中以1和2为诊断的必要条件。单纯型肾病——仅有上述表现者
  • 肾炎型肾病
    • 凡具有以上四项和以下四项之一或多项者
      • ①血尿：RBC≥10个/HP， 2周内分别3次离心尿镜检并证实为肾小球性血尿者
      • ②反复或持续高血压：＞3次于不同时间点测量的收缩压和(或)舒张压大于同性别、年龄、身高的儿童青少年血压的第95百分位数(除外激素)
      • ③肾功能不全（除外血容量不足)
      • ④持续低补体血症
• 鉴别诊断
  • 继发性肾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎、药物性肾炎
• 治疗
  • 休息与饮食
    • ①高度水肿宜卧床；②缓解期避免剧烈运动适当限盐 ③适量蛋白质； ④补充维生素D、钙等
  • 利尿消肿
    • 轻度水肿-口服氢氯噻嗪、螺内酯 重度水肿-速尿或依他尼酸钠，利尿剂无效时先扩容后利尿
  • 药物治疗
    • 糖皮质激素
      • 初治病例诊断确定后尽早选用(泼尼松)
        • ①抑制免疫反应
        • ②利尿作用
        • ③降低肾小球滤过膜的通透性，减少蛋白质漏出
        • ④泼尼松松为中效剂，半衰期(12~36h)
      • 激素治疗的副作用
        • ①代谢紊乱：肥胖、高血压、糖尿病、骨质疏松等
        • ②消化性溃疡和精神症状
        • ③易发生感染或诱发结核灶的活动
        • ④肾上腺皮质危象
      • 方案
      • 激素疗效的判断
        • 以泼尼松2mg/ (kg. d)或60mg/ (m2. d)治疗判断
        • ①激素敏感型：足量治疗≤4周尿蛋白转阴
        • ②激素耐药型：足量治疗>4周尿蛋白仍呈阳性
        • ③激素依赖型：对激素敏感，但连续2次减量或停药2周内复发
        • ④复发：连续3天，尿蛋白由阴性转为(+++) 或(++++)，或24小时尿蛋白定量250mg/Kg或尿蛋白/肌酐22.0
        • ⑤频复发：肾病病程中半年内复发22次，1年内复发23次
      • 复发和糖皮质激素依赖性肾病的其他激素治疗
        • ①调整激素的剂量及疗程 改恢复——初始/上一有效剂量 隔日疗法——每日疗法 减量速度减慢——拖尾巴疗法
        • ②更换激素类型： 维持缓解最小有效激素剂隔量0.5-0. 25mg/kg隔日口服，连用9-18个月
        • ③甲基强的松龙冲击疗法(慎用) 甲泼尼龙15- 30mg/Kg. d +5%-10%葡萄糖(≤1g) 每日或隔日1次，3次1疗程必要时1周后重复1疗程
    • 免疫抑制剂
      • 在小剂量泼尼松隔日使用基础.上加用
      • 适应症
        • 频繁复发和反复者
        • 对激素依赖和耐药者
        • 激素副作用严重者
      • 常用环磷酰胺(CTX)
        • 口服：2 -3mg/kg.d， 分3次口服，8周(≤200mg/kg)
        • 冲击：8-12mg/kg. d加入5%GS 100- -250ml，每两周连用2天，总剂量≤200mg/kg，或每月1次静注，500 - 600mg/ (m2. 次)共6次。
        • *小剂量、短疗程、间断用药、避免青春期前和青春期用药
        • 副作用：近期有胃肠反应、白细胞减少、肝功能损害、秃发、
        • 出血性膀胱炎：远期性腺损害。
      • 其他免疫抑制剂：他克莫司、环孢素A、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、利妥昔单抗、长春新碱、咪唑立宾
  • 其他治疗
    • 抗凝及纤溶药物疗法——肝素、尿激酶、双嘧达莫
    • 免疫调节剂：左旋咪唑
    • 血管紧张素转换抑制剂(适用于伴高血压)：卡托普利、卡那普利、福辛普利
  • 治疗转归
• 预后
  • 与病理变化关系密切，微小病变型预后最好，局灶节段性肾小球硬化预后最差。
• 小结
  • PNS是由于肾小球基膜通透性增加导致大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征，发病机制仍未完全明确。
  • 临床具有四大特点。
  • 临床分为单纯型和肾炎型。
  • 以泼尼松为主的综合治疗，激素耐药或依赖者加用免疫抑制剂。