医学生基础知识—内科学—呼吸系统疾病-下

内科学第一章呼吸系统（下） 呼吸系统疾病是我国的常见病、多发病，根据最新对我国部分城市及农村前十位主要疾病死亡原因的统计数据，呼吸系统疾病（不包括肺癌）在城市的死亡病因中占第四位（13.1%），在农村占第三位（16.4%）。 本篇包括支气管扩张症、肺结核、特发性肺纤维化、原发性支气管肺癌和慢性呼吸衰竭共6小节内容。

医学生基础知识— 内科学 — 呼吸系统疾病 —下

• 慢性呼吸衰竭
• 发病机制
  • 肺泡通气不足
  • 通气/血流比例
  • 弥散障碍
  • 氧耗量 增加
• 病因
  • 支气管、肺疾病
  • 肺血管 疾病
  • 胸廓与胸膜病变
  • 神经及肌肉疾病
• • • 慢性呼吸衰竭
  • 呼吸衰竭（respiratory failure）是指外呼吸（通气和换气）功能严重障碍，不能进行有效的气体交换，导致缺氧，伴或不伴二氧化碳潴留，引起的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。
  • 病因和发病机制
  • 病理生理
    • 主要病理改变是缺氧，可伴有不同程度的高碳酸血症，两者对机体的影响一般表现为早期刺激机体发生代偿性兴奋，随着病情加重发生系统脏器功能失代偿而表现为系统脏器功能抑制，最终可发生系统脏器功能衰竭。
    • 缺氧
      • 中枢神经系统
        • 初期脑血管扩张，脑血流增加；加重后颅内压升高，脑血流减少。
      • 循环系统
        • 缺氧对血管的影响按照部位不同而异
      • 呼吸系统
        • 显缺氧时才出现通气量增加
      • 肝、肾及消化系统
        • 多为功能性改变，可恢复
      • 细胞代谢和电解质
        • 产生大量的乳酸引起代谢性酸中毒；可引起转移性高钾血症。
    • 二氧化碳潴留
      • 中枢神经系统
        • 少量二氧化碳潴留可兴奋呼吸中枢
        • 晚期颅内压升高，脑水肿，肺性脑病
      • 循环系统
        • 血管扩张，心率加快，血压升高
      • 呼吸系统
        • 二氧化碳是强有力的呼吸中枢兴奋剂
      • 酸碱平衡和电解质
        • 呼吸性/代谢性酸中毒 低钾血症
      • 肾功能
        • 轻度二氧化碳潴留可扩张肾血管，增加肾血流；但呼吸性酸中毒失代偿，肾血管痉挛，肾血流量明显减少。
  • 临床表现
    • 除有原发疾病的临床表现外，出现慢性呼吸衰竭的临床表现包括缺氧和二氧化碳潴留所引起的各系统脏器损害的表现。两者表现虽不同，但常同时存在，故难以明确区分。
    • 呼吸困难
      • 最早出现的症状，轻者仅感呼吸费力，重者呼吸窘迫、大汗淋漓，甚至窒息。病情不同呼吸可浅速或深缓，呈潮式、间歇或抽泣样节律异常等。
    • 紫绀
      • 缺氧的典型体征。血流淤积，毛细血管及静脉血氧饱和度偏低，容易出现紫绀。紫绀的轻重主要取决于缺氧的程度，也受血红蛋白量、皮肤色素及心功能状态的影响。
    • 精神神经症状
      • 轻度缺氧可有注意力不集中、定向障碍；严重者特别是伴有二氧化碳潴留时，病情变化可出现头痛 兴奋 抑制 嗜睡 抽搐 意识丧失甚至昏迷。
    • 血液循环系统表现
      • 缺氧和二氧化碳潴留早期，可出现心率增快、血压上升和肺动脉压升高；急性严重心肌缺氧，可出现心律失常，甚至心跳骤停；严重或长期缺氧，可出现血压下降，最后导致循环衰竭。
    • 消化泌尿系统
      • 肝细胞缺氧发生变性坏死或肝脏淤血，可见血清丙氨酸转氨酶增高。严重缺氧和二氧化碳潴留常有消化道出血。
  • 实验室及其他检查
    • 动脉血气分析
      • 肺功能检测
    • 胸部影像学检查
      • 纤维支气管镜检查
  • 诊断
    • 以基础原发病为前提，结合缺氧及二氧化碳潴留的临床表现、动脉血气分析结果等，综合做出诊断。
  • 病情评估
    • 呼吸泵衰竭和肺衰竭
      • 由中枢神经体系疾病、外周神经系统疾病、神经肌肉组织疾病及胸廓疾病导致的呼吸衰竭，称为呼吸泵衰竭。 由气道阻塞、肺组织病变及肺血管疾病导致的呼吸衰竭，称为肺衰竭。
    • 严重度及预后
      • 年长患者，病史长久的患者，合并严重肺部感染肺性脑病、低血压休克及严重水电、酸碱失衡的患者，病情危重，预后不良。
  • 治疗
    • 治疗原则包括病因和诱发因素的治疗，保持呼吸道通畅，纠正缺氧和改善通气，同时积极防治并发症，纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。
    • 保持呼吸道通畅
      • 氧疗
    • 增加通气量、减少二氧化碳潴留
      • 纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱
    • 控制感染
      • 应用糖皮质激素
    • 防治消化道出血
      • 防治休克
  • 预防
    • 积极防治慢性阻塞性肺疾病、肺结核、尘肺等慢性呼吸系统疾病；已确诊的患者，平时应适当进行体育锻炼及抗寒锻炼，增强机体抗病能力，防治感冒和呼吸道感染，改善心、肺功能。有条件的患者，应进行家庭长期氧疗。
  • 知识整理来源： 全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材 全国高等中医药院校规划教材（第十版）
• 原发性支气管肺癌
• 特发性肺纤维化
• • 病情评估
    • TNM分期
      • 原发肿瘤T
        • Tx
          • 原发肿瘤大小无法测量:或找到癌细胞，但检查未发现原发肿瘤
        • T0
          • 没有原发肿瘤的证据
        • Tis
          • 原位癌
        • T1a
          • 原发肿瘤最大直径<2cm，局限于肺和脏层胸膜，或支气管壁
        • T1b
          • 原发肿瘤>2cm，<3cm
        • T2a
          • 肿瘤最大直径>3cm，≤5cm;未累及全肺
        • T2b
          • 肿瘤>5，<7cm
        • T3
          • 肿瘤>7cm:或无论大小累及胸壁 横 心包、纵隔胸膜或主支气管
        • T4
          • 无论大小，侵及纵隔、心脏、大血管、隆突、气管、食管或椎体:原发肿瘤同侧不同肺叶出现分离的癌结节
      • 区域淋巴结N
        • Nx
          • 淋巴结转移情况无法判断
        • N0
          • 无区域淋巴结转移
        • N1
          • 同侧支气管、肺门淋巴结转移
        • N2
          • 同侧纵隔、隆突下淋巴结转移
        • N3
          • 对侧纵隔和对侧肺门、前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移
      • 远处转移M
        • Mx
          • 无法评价有无远处转移
        • M0
          • 无远处转移
        • M1a
          • 胸膜播散、原发肿瘤对侧肺叶出现分离的癌结节
        • M1b
          • 有远处转移(肺/胸膜外)
    • 临床分期
      • 根据TNM分期的结果，进行临床分期
      • 临床上一般将0～Ⅲa期肺癌称为早中期肺癌，Ⅲb期及Ⅳ期肺癌称为晚期肺癌。
    • 预后
      • 肺癌患者良好的预后取决于早发现、早诊断和早治疗。确诊的肺癌患者，其预后取决于组织学类型及确诊时的临床分期，并与治疗措施的合理选择有关。由于早期诊断不足致使肺癌预后差，86%肺癌患者在确诊的5年内死亡。
  • 治疗
    • 手术治疗
    • 手术治疗是NSCLC的主要治疗方法。鳞癌比腺癌和大细胞癌手术切除率高，治疗效果好。SCLC国内主张先化疗、后手术。推荐肺叶切除术，肺功能不良者及有外周性病变的患者，可行肺段切除术和楔形切除术。
    • 化学药物治疗（简称化疗）
    • 小细胞肺癌对化疗最敏感，鳞癌次之，腺癌最差。 化疗药物能提高小细胞肺癌的缓解率，常用依托泊苷（VP-16）、阿霉素（ADM）、替尼泊苷（VM-26）、卡铂（CBP）、顺铂（DDP）及环磷酰胺（CTX）等。另外，洛莫司丁（CCNU）、长春新碱（VCR）等对本病也有效。
    • ①EP方案：VP-16每天100mg/m2，静脉滴注第1～3天；DDP每天100 mg/m2，静脉滴注第1～3天。每3周为1周期。
    • ②CAV方案：CTX 1000mg/m2，第1天静脉注射；ADM 40～50mg/m2第1天静脉注射；VCR 1mg/m2，第1天静脉注射。每3周为1周期。目前所推荐的标准方案为：以铂类为基础加一个新的化疗药物（如紫衫醇、多烯紫衫醇、长春瑞滨和吉西他滨等）。
    • 放射治疗（简称放疗）
      • 放疗分为根治性和姑息性两种。
      • 根治性放疗用于病灶局限、因解剖原因不便手术或患者不愿意手术者，若结合化疗可提高疗效。
      • 姑息性放疗的目的在于抑制肿瘤的发展，延迟肿瘤扩散和缓解症状，常用于控制骨转移性疼痛、骨髓压迫、上腔静脉压迫综合征和支气管阻塞及脑转移引起的症状。
      • 放疗对SCLC效果较好，其次为鳞癌和腺癌，其放射剂量以腺癌最大，小细胞癌最小。
    • 靶向治疗
    • 肿瘤分子靶向治疗是以肿瘤组织或细胞中所具有的特异性分子为靶点，利用分子靶向药物特异性阻断该靶点的生物学功能，选择性从分子水平来逆转肿瘤细胞的恶性生物学行为，从而达到抑制肿瘤生长甚至肿瘤消退的目的。靶向治疗主要适合于表皮生长因子受体（EGFR）敏感突变的晚期NSCLC，化疗失败或者无法接受化疗的NSCLC，代表药物为吉非替尼和厄洛替尼。此外，还有以肿瘤血管生成为靶点的靶向治疗。
    • 生物反应调节剂（BRM）
    • BRM为小细胞肺癌提供了一种新的治疗手段，如小剂量干扰素、转移因子、左旋咪唑、集落刺激因子（CSF）等在肺癌的治疗中能增加机体对化疗、放疗的耐受性，提高疗效。
  • 预防
    • 积极宣传和采取有效措施减少避免吸入含有致癌物质污染的空气和粉尘，包括劝告戒烟，加强环境暴露时的防护，治理室内小环境及室外大环境的污染等。对重点人群进行周期性普查，普及肺癌的基础知识，提高医务人员对肺癌诊断的警觉性敏感性，做到早发现、早诊断、早治疗。
• 按照组织病理学分类
  • 鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）
  • 腺癌
  • 大细胞癌
  • 其他
• 按照解剖学部位分类
  • 中央型肺癌
  • 周围型肺癌
• • • 原发性支气管肺癌
  • 原发性支气管肺癌（primary bronchogenic carcinoma），简称为肺癌，是原发于各级支气管黏膜或腺体的肺部恶性肿瘤。由于肺癌的早期诊断目前尚缺乏有效手段，多数患者一旦发现已处于中、晚期，所以总的5年生存率仍然很低，约为15%。根据WHO 2008年公布的资料显示，肺癌无论是年发患者数（160万/年）还是死亡人数（140万/年），均居全球癌症的首位。我国肺癌已成为癌症死亡的首位病因。
  • 病因和发病机制
    • 吸烟
      • 空气污染
    • 职业致癌因子
      • 电离辐射
    • 其他
      • 某些癌基因的活化及抗癌基因的丢失密切相关
      • 病毒感染、维生素A缺乏、机体免疫功能低下、内分泌失调及家族遗传等因素
  • 病理和分类
  • 临床表现
    • 肺癌依据部位、类型、大小、发展阶段、有无并发症或转移情况而临床表现不同。早期基本无症状，通常因体检发现，尤其是周围型肺癌。
    • 原发肿瘤引起的表现
      • 咳嗽、咳痰
        • 咯血
      • 喘鸣
        • 全身表现 体重下降 发热等
    • 肺外胸内扩展引起的表现
      • 胸痛
        • 呼吸困难
          • 吞咽困难
      • 声音嘶哑
        • 上腔静脉阻塞综合征
      • Horner综合征
    • 胸外远处转移引起的表现
      • 如肺癌转移至脑、肝、骨骼、肾上腺、皮肤等，可出现相应的表现。锁骨上淋巴结是肺癌常见的转移部位，多位于前斜角肌区，无痛感，固定而坚硬，逐渐增大并融合。
    • 胸外表现
      • 状指（趾）和肥大性骨关节病
      • 高钙血症，常见于鳞癌
      • 分泌促性腺激素，引起男性乳房发育
      • Cushing综合征，多见于小细胞肺癌
      • 分泌抗利尿激素，引起稀释性低钠血症
      • 神经肌肉综合征
      • 类癌综合征
      • 其他表现可有硬皮症、栓塞性静脉炎等
  • 实验室及其他检查
    • 胸部影像学检查
      • 痰脱落细胞检查
    • 支气管镜检查
      • 肿瘤标志物检测
    • 肺针吸活检
      • 其他检查如胸膜活检、纵隔镜活检等
  • 诊断
    • 对40岁以上长期大量吸烟者，有下列情况时应注意排查肺癌的可能：
    • 刺激性咳嗽持续2～3周，治疗无效。
    • 原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者。
    • 持续痰中带血而无其他原因可解释者。
    • 反复发作的同一部位的肺炎，特别是肺段性肺炎。
    • 原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，抗感染治疗效果不显著者
    • 原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）
    • X线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张，孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者。
    • 原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者。
    • 无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者。
  • 病情评估
    • 肺结核
      • 多见于青壮年，病程长，常有持续性发热及全身中毒症状，可有反复的咯血，痰液可检出结核分枝杆菌，X线检查有结核病变的特征，抗结核治疗有效
    • 肺炎链球菌肺炎
      • 多见于青壮年，急性起病，寒战高热，咳铁锈色痰，白细胞增高，抗生素治疗有效。若起病缓慢，无毒血症状，抗生素治疗效果不明显，或在同一部位反复发生的肺炎等，应注意肺癌的可能
    • 肺脓肿
      • 起病急，中毒症状明显，伴咳大量脓臭痰，白细胞和中性粒细胞增高，胸部X线呈薄壁空洞，内壁光整，内有液平，周围有炎症改变。而癌性空洞常先有肿瘤症状，然后出现继发感染的症状。纤维支气管镜等可以鉴别。
    • 结核性胸膜炎
      • 胸液多呈透明，草黄色，有时为血性，而癌性胸水增长迅速，以血性多见，并结合胸水CEA、ADA（腺苷酸脱氨酶），能否找到癌细胞以及抗结核治疗疗效等进行鉴别。
• • • 特发性肺纤维化
  • 间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）是一组主要累及肺间质和肺泡，导致肺泡-毛细血管功能单位减损的弥漫性肺疾病。 特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）为最常见的间质性肺疾病，病变局限于肺部，引起弥漫性肺纤维化，导致肺功能损害和呼吸困难。患病率随着年龄增加而增加，男性多于女性。
  • 病因和发病机制
    • IPF的发病机制尚不清楚，发病的危险因素有吸烟、接触金属粉尘或木尘等，亦与胃食管反流病、病毒感染、自身免疫等因素有关。遗传因素对发病过程可能有一定的影响。
  • 病理
    • IPF的病理改变与病变的严重程度有关，一般出现普通型间质性肺炎（UIP）的病理特征，主要特点是病变在肺内分布不均一，可以在同一低倍视野内看到正常、间质炎症、纤维增生和蜂窝肺的变化，主要累及胸膜下外周肺腺泡或肺小叶。
  • 临床表现
    • IPF一般于50岁以上发病，起病隐匿，主要症状是干咳和劳力性气促，并进行性加重。一般不出现全身性表现，也可有乏力、体重减轻等不典型表现。
    • 因长期缺氧，部分患者出现杵状指（趾），可闻及肺底部吸气性Velcro啰音，疾病晚期因肺功能低下可出现紫绀、右心功能不全等体征。
  • 实验室及其他检查
    • 胸部X线检查
      • 肺功能检测
    • 实验室检查
      • 外科肺活检
  • 诊断
    • 主要根据临床特征、胸部影像学改变、肺功能异常、病理活检综合做出诊断，并排除其他已知原因导致的ILD。根据是否有外科肺活检的结果，有两种确诊标准。
    • 确诊标准一
      • 外科肺活检显示组织学符合普通型间质性肺炎的改变。
      • 同时具备下列条件
        • ①排除其他已知的可引起ILD的疾病，如药物中毒、职业环境性接触和结缔组织病等
        • ②肺功能检测有限制性通气功能障碍伴弥散功能下降。
        • ③常规X线胸片或HRCT显示双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺，可伴有少量磨玻璃样阴影。
    • 确诊标准二
      • 无外科肺活检时，需要符合下列所有4条主要指标和3条以上的次要指标。
      • 主要指标
        • ①除外已知原因的ILD，如某些药物毒性作用、职业环境接触史和结缔组织病等。
        • ②肺功能表现异常，包括限制性通气功能障碍。
        • ③胸部HRCT表现为双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺，可伴有极少量磨玻璃样阴影。
        • ④经纤维支气管镜肺活检或支气管肺泡灌洗液检查不支持其他疾病的诊断。
      • 次要指标
        • ①年龄>50岁。
        • ②隐匿起病 无明确原因的进行性呼吸困难
        • ③病程≥3个月。
        • ④双肺听诊可闻及吸气性Velcro啰音。
  • 鉴别诊断
    • 主要与过敏性肺炎、石棉沉着病等亦可引起肺间质纤维化的疾病鉴别。
  • 病情评估
    • 病情严重度
      • 根据临床表现、胸部影像学特征、肺功能及6分钟步行试验等做出病情严重度评估。若患者有显著的呼吸困难，Ⅰ型呼吸衰竭，HRCT已存在显著纤维化及蜂窝样改变，6分钟步行试验SPO2<88%，提示病情较重，死亡风险大。
    • 预后
      • 因该病目前除肺移植外，尚无有效治疗措施，因此预后差。病情进展速度有明显的个体差异，经过数月至数年发展为呼吸衰竭和慢性肺心病，起病后平均存活时间为2～3年。
  • 治疗
    • 非手术治疗效果有限。目前尚无有效的药物治疗方法，主要采用糖皮质激素或联合细胞毒药物治疗，其使用剂量和疗程视患者的具体病情而定。
    • 药物治疗
      • N-乙酰半胱氨酸或吡非尼酮（TNF-α抑制剂）可在一定程度上延缓肺功能的恶化，降低急性加重的频率，可尝试应用。
      • 急性加重的患者可应用大剂量糖皮质激素治疗，常用泼尼松或其他等效剂量的糖皮质激素
      • 尼达尼布（品名OFEV）治疗IPF的作用受到重视，作为酪氨酸激酶抑制剂类药物中的一种，尼达尼布可针对参与肺纤维化病理机制的生长因子受体发挥靶向作用
    • 非药物治疗
      • 肺康复训练
      • 氧疗
    • 肺移植
      • 为目前IPF最有效的治疗方法，当患者肺功能严重不全、低氧血症迅速恶化，但不伴有严重的心肝肾病变，年龄小于60岁者，可考虑进行肺移植。
• 肺结核
• 肺结核
• 支气管扩张症
• • 病情评估
    • 活动性
      • 对确诊的患者，应进一步明确有无活动性，活动性病变需立即进行规范的治疗。根据X线检查及痰菌检查做出判断。
    • 传染性
      • 确诊为活动性肺结核的患者，应进行痰菌检查，以明确有无排菌，从而确定有无传染性。
    • 临床类型
      • 据患病年龄、感染途径与方式、临床表现，结合胸部影像学检查结果，做出临床类型的判断。少年儿童以原发型肺结核多见，成年人以继发型肺结核中的浸润性肺结核多见。
  • 治疗
    • 化学治疗
    • 原则
      • 早期
        • 对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗，早期化学治疗有利于迅速杀菌，促使病变吸收和减少传染性。
      • 规律
        • 严格遵照医嘱要求规律用药，不漏服，不停药，以避免耐药性的产生。
      • 全程
        • 保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施。
      • 适量
        • 严格遵照适当的药物剂量用药，过低不能达到有效的血浓度，影响疗效和易产生耐药性，过大易发生药物毒副反应。
      • 联合
        • 同时采用多种抗结核药物治疗，可提高疗效，同时通过交叉杀菌减少耐药性的产生.
    • 作用
      • 杀菌
        • 迅速杀死病灶中大量有繁殖能力的结核分枝杆菌，使患者由传染源转为非传染源，减轻肺组织破坏，缩短治疗时间，客观指标为痰菌迅速阴转。
      • 防止耐药菌产生
        • 防止获得性耐药变异菌的出现是保证治疗成功的重要措施，耐药变异菌的发生不仅会造成治疗失败和复发，而且会造成耐药菌的传播。
      • 灭菌
        • 彻底杀灭结核病变中半静止或代谢缓慢的结核分枝杆菌，是化学治疗的最终目的，以降低完成规定疗程治疗后的复发率。
    • 生物学机制
      • 病灶中菌群常包括多种不同生长速度的结核菌群
      • 对A群作用由强至弱依次为异烟肼>链霉素>利福平>乙胺丁醇；
      • 对B群作用由强至弱依次为吡嗪酰胺>链霉素>利福平>异烟肼；
      • 抗结核药物对D群菌无作用
    • 常用抗结核药物
    • 目前公认的抗结核药物有异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺等一线杀菌剂和乙胺丁醇、对氨水杨酸钠、氨硫脲、卷曲霉素、卡那霉素、丙硫异烟胺等二线抑菌剂。
    • 异烟肼
      • 杀菌力强，不受周围pH值的影响，且相对低毒，能迅速穿透组织与病变，能通过血脑屏障，杀灭细胞内外代谢旺盛或缓慢的结核分枝杆菌。
    • 利福平
      • 为广谱抗生素。其杀灭结核分枝杆菌的机制是抑制菌体的RNA聚合酶，从而阻碍mRNA的合成
    • 吡嗪酰胺
      • 能进入细胞内，特别是巨噬细胞内酸性环境中杀灭结核分枝杆菌，对减少远期复发率有重要作用
    • 链霉素
      • 广谱氨基苷类抗生素,对结核分枝杆菌有杀菌作用,能干扰其酶活性,阻碍蛋白质合成。
    • 乙胺丁醇
      • 为抑菌药，可延缓结核分枝杆菌对其他抗结核药物的耐药性的出现。
    • 对氨水杨酸钠
      • 为抑菌药，可以延缓结核分枝杆菌对其他抗结核药物的耐药性。
    • 标准化化疗方案
    • 目前主要应用短程化疗方案，联用异烟肼、利福平等两种以上杀菌剂，疗程6～9个月。给药方法有每天给药及间歇给药法，有规律的每周3次联合用药（间歇用药），能达到每天用药同样的效果。在开始化疗的1～3个月内每天用药（强化阶段），其后每周3次间歇用药（巩固阶段），有利于督导用药，保证全程化疗。
    • 对症治疗
      • 发热、盗汗
      • 咳嗽、咳痰
      • 大咯血
        • 一般处理
        • 止血药物
        • 输血
        • 局部止血
    • 其他治疗
      • 应用糖皮质激素
      • 手术治疗
  • 预防
    • 全程督导化疗
      • 结核病的全程督导化疗是指患者在治疗过程中，每次用药都必须在专业医务人员或经规范培训的家庭督导员的直接监督下进行，因任何原因未及时用药时，必须采取补救措施，以保证按个体化治疗方案规律用药。
    • 病例报告和管理
      • 主动查找无症状患者，如居民的定期胸部X线检查等。因多数患者是在就诊时发现，临床医生应提高对结核病诊断的敏感性，避免漏诊和误诊。所查出病例及时登记、报告。
    • 卡介苗接种
      • 介苗（BCG）是一种无毒牛型结核杆菌活菌疫苗，接种后可使人体产生对结核杆菌的获得性免疫力，以保护未被感染者。接种对象是未受感染的人，主要是新生儿、儿童或结素阴性的青少年。
    • 预防性化疗
      • 以慢性咳嗽、咳痰和反复咯血为特征，痰结核分枝杆菌阴性，轻者X线胸片无异常或仅见肺纹理增粗，典型者可见卷发样改变。胸部高分辨CT检查可发现支气管腔扩大
• • 实验室及其他检查
    • 结核分枝杆菌检查
      • 痰涂片法
      • 培养法
      • 其他方法
    • 影像学检查
    • 结核菌素试验
    • 其他检查
      • 血液检查
      • 纤维支气管镜检查
      • 酶联免疫吸附试验（ELISA）
      • 浅表淋巴结活检
  • 诊断
    • 根据临床表现（慢性咳嗽、咯血、长期低热、盗汗等）、X线检查及痰结核菌检查等综合做出诊断。轻症病例常缺少特异性症状而早期诊断困难。
    • 完整的肺结核诊断应包括临床类型、痰结核杆菌检查和治疗状况、病变范围及部位。
    • 分类诊断
      • 详见结核病分类
    • 痰结核菌检查
      • 治疗状况
    • 病变范围及部位
      • 记录方式
    • 例如：原发型肺结核：右中，涂（-），初治 继发型肺结核：双上，涂（+），复治
  • 鉴别诊断
    • 肺癌
      • 多见于40岁以上，可有长期吸烟史，常有刺激性咳嗽、明显胸痛和进行性消瘦而无毒性症状。X线检查可有特征性改变。痰脱落细胞、纤维支气管镜检查及病灶活组织检查有助于鉴别诊断
    • 慢性支气管炎
      • 多中老年起病，慢性反复咳嗽、咳痰，常无明显的全身中毒症状，很少咯血；痰液检查无结核分枝杆菌，X线检查仅见肺纹理改变，一般抗感染治疗有效。老年肺结核患者常与之共存.
    • 肺炎链球菌肺炎
      • 发病急骤，以高热、寒战、咳嗽、胸痛等表现为主，咳铁锈色痰为其特征性表现，X线检查可见以肺段或肺叶为范围的密度均匀一致的阴影，血白细胞计数及中性粒细胞增多，痰涂片检查可见肺炎链球菌，青霉素治疗有效，病程较短
    • 支气管扩张症
      • 以慢性咳嗽、咳痰和反复咯血为特征，痰结核分枝杆菌阴性，轻者X线胸片无异常或仅见肺纹理增粗，典型者可见卷发样改变。胸部高分辨CT检查可发现支气管腔扩大
    • 肺脓肿
      • 起病较急，高热、咳大量脓臭痰，痰中无结核分枝杆菌，血白细胞计数及中性粒细胞增多，一般抗生素治疗有效
  • 结核病分类
    • 原发型肺结核
      • 多见于儿童，也可见于初次进入城市的成人。原发病灶多发生于通气良好的肺部，与随后引起的淋巴管炎和肺门淋巴结炎，统称为原发综合征。临床症状轻，预后良好，绝大多数病灶可吸收、消散或钙化。少数肺门淋巴结结核经久不愈，甚至扩展至附近淋巴结，称为支气管淋巴结结核。
    • 血行播散型肺结核
      • 血行播散型肺结核为干酪样病灶液化，结核分枝杆菌侵入肺血管广泛播散所致，多由原发型肺结核发展而来。儿童较多见，成人则多由潜伏菌重新繁殖而发病。
      • 急性粟粒型肺结核
        • 为大量结核分枝杆菌一次或在短时间内侵入血循环引起的，常急骤起病，全身毒血症状重，可有高热、呼吸困难等
      • 亚急性血行播散型肺结核
        • 少量结核分枝杆菌间歇多次进入血循环所引起。病情进展缓慢，临床表现不典型，可无显著的中毒症状，具有反复性和阶段性特点
    • 继发型肺结核
      • 多发生于成人，病程长，易反复。肺内病变多为含有大量结核分枝杆菌的早期渗出病变，易进展，病灶可形成干酪样坏死、液化，演变为空洞和支气管播散，同时又多出现病变周围纤维组织增生，使病变局限化和瘢痕形成
      • 浸润性肺结核
      • 空洞性肺结核
      • 结核球
      • 干酪样肺炎
      • 纤维空洞型肺结核
    • 结核性胸膜炎
      • 为胸膜感染结核分枝杆菌或对结核分枝杆菌的过敏反应所致，常见于青壮年.
      • 干性胸膜炎
        • 病变侧胸膜有纤维蛋白渗出，渗出液少，故胸膜粗糙，随着呼吸与咳嗽产生胸痛。听诊时有胸膜摩擦音，X线检查无明显异常。
      • 渗出性胸膜炎
        • 胸膜内有不同数量的渗出液。发病急，高热、胸痛、咳嗽、气促，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，气管向健侧移位，触诊震颤减低，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失。
    • 其他肺外结核
      • 按部位脏器命名，如肾结核、肠结核等
    • 菌阴肺结核
      • 典型肺结核临床症状和胸部X线表现
      • 抗结核治疗有效
      • 临床可排除其他非结核性肺部疾病
      • PPD（5IU）强阳性，血清抗结核抗体阳性
      • 痰结核菌PCR和探针检测呈阳性
      • 肺外组织病理证实结核病变
      • 支气管肺泡灌洗中检出抗酸分枝杆菌
      • 支气管或肺组织病理证实结核病变。
      • 具备①～⑥中3项或⑦～⑧中的任何1项可确诊。
• • • 肺结核
  • 肺结核（pulmonary tuberculosis）是由结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染病，占各器官结核病总数的80%～90%，是慢性传染病导致人类死亡第一位的死亡原因。临床上多呈慢性病程，常有低热、盗汗、消瘦、咳嗽、咯血等症状。尽管结核病总发病率有所下降，但疫情依然严重，仍是当前重要的公共卫生问题之一。世界卫生组织（WHO）积极推行全程督导短程化学治疗策略（DOTS）作为世界各国结核病防治规划的核心内容。
  • 病原学
    • 结核病的病原菌为结核分枝杆菌，为分枝杆菌复合群，包括结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌。人类肺结核90%以上由结核分枝杆菌引起，牛分枝杆菌多引起肠道结核病。
    • 典型的结核分枝杆菌的生物学特性有：
      • ①多形性
        • ②抗酸性
          • ③生长缓慢
      • ④抵抗力强
        • ⑤菌体成分复杂
          • ⑥变异性
  • 流行病学
    • 传染源
      • 主要是继发性肺结核患者。由于结核分枝杆菌主要是随着痰排出体外而播散，因此，痰菌阳性的肺结核患者具有传染性，是传染源。传染性的大小取决于痰内菌量的多少
    • 传播途径
      • 主要通过咳嗽、打喷嚏等方式将结核分枝杆菌的微滴排到空气中而传播。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径，经消化道和皮肤等其他途径传播现已罕见。
    • 易感人群
      • 影响机体对结核分枝杆菌自然抵抗力的因素，除遗传因素外，还包括生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素。婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者，都是结核病的易感人群。
  • 发病机制
    • 免疫与变态反应
      • 人体对结核分枝杆菌的自然（先天）免疫力是非特异性的。接种卡介苗或经过结核分枝杆菌感染后所获得的（后天）免疫力具有特异性，可杀死或包围入侵的结核分枝杆菌，制止扩散，终致愈合。
      • 人体对结核分枝杆菌及其代谢产物的这种细胞免疫反应，属于迟发型变态反应。初次感染结核分枝杆菌者可能出现多发性关节炎、结节性红斑或疱疹性角膜结膜炎等变态反应的表现。
    • 初感染与再感染
      • 郭霍（Koch）现象。此现象解释了临床上原发性与继发性肺结核具有不同表现的机制。感染结核分枝杆菌后机体获得免疫力，90%的人可以终生不发病，约5%的人因免疫力低下可立即发病，即原发性肺结核；另约5%的人仅于其后机体免疫力下降或从外界再次感染后才发病，称为继发性肺结核，为成人肺结核的最主要临床类型。
  • 病理
    • 基本病变
      • 渗出
        • 充血水肿 粒细胞浸润 纤维蛋白渗出等
      • 增生
        • 典型的增生病变为结核结节
      • 干酪样坏死
        • 在渗出或增殖病变的基础上，发生组织凝固性坏死，坏死物呈浅黄色块状物，类脂质含量多，状似干酪，故称为干酪样坏死
    • 转归
      • 吸收
        • 病灶吸收表示临床好转，如完全吸收，标志临床痊愈。
      • 纤维化
        • 病灶愈合过程中常有纤维组织增生，形成条索状瘢痕
      • 钙化
        • 结核病灶内钙盐沉着，常见于儿童的原发结核病灶内
      • 液化
        • 干酪样坏死病灶中结核分枝杆菌大量繁殖可引起液化，部分坏死物被吸收，部分由支气管排出形成空洞，可造成支气管播散
      • 播散
        • 结核分枝杆菌被细胞吞噬，经淋巴管被带到肺门淋巴结，少量结核分枝杆菌进入血液循环向周身播散
  • 临床表现
    • 本病的临床表现多种多样。轻者可无症状，仅在X线检查时被动发现，尤其是老年人、慢性病患者，常被其他疾病所掩盖。
    • 症状
    • 呼吸系统症状
      • 咳嗽、咳痰
      • 咯血
      • 胸痛
      • 呼吸困难
    • 全身症状
      • 最常见的是发热，表现为长期低热，多见于午后，伴乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻、面颊潮红等，妇女可出现月经失调等。肺部病灶急剧进展播散时，可有高热。
    • 体征
    • 早期病灶小而局限，多无异常体征。若病变范围扩大，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及支气管呼吸音和细湿啰音。空洞性病变位置表浅而引流支气管通畅时，有支气管呼吸音或伴湿啰音；巨大空洞可出现带金属调的空瓮音。病变广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，可出现患侧胸廓下陷、肋间隙变窄、气管移向患侧，健侧可有代偿性肺气肿等体征。少数患者可出现风湿热样表现，四肢大关节疼痛伴结节性红斑或环形红斑，称为结核性风湿症。
• • • 支气管扩张症
  • 支气管扩张症（bronchiectasis）多见于儿童和青年。大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症，使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。临床表现为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。
  • 病因和发病机制
    • 主要病因为支气管-肺组织的感染和支气管阻塞。两者互相影响促使支气管扩张的发生和发展。而先天性发育缺损及遗传因素引起的支气管扩张较少见。另有约30%支气管扩张患者病因未明。多数患者在童年有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈的病史，以后常有呼吸道反复发作的感染
    • 肺段和亚段以下的小支气管管壁支架组织薄弱，管径小，容易发生痰液潴留和阻塞，而导致支气管扩张。一般炎症性支气管扩张多见于下叶。由于左侧总支气管较细长，与气管的交叉角度近于直角，故痰液排出比右侧困难，特别是舌叶和下叶基底段更易于引流不畅，导致继发感染，故左下叶支气管扩张较右下叶多见。支气管扩张在上叶尖支或后支者多数为结核性所致
  • 病理
    • 支气管壁明显增厚，伴有不同程度的变形，管腔可呈囊状/柱状/梭状扩张。扩张的管腔内常有黏液充塞、黏膜明显炎症及溃疡，支气管壁有不同程度的破坏及纤维组织增生
  • 临床表现
    • 症状
      • 慢性咳嗽，咳大量脓痰
      • 反复咯血
      • 反复肺部感染
      • 慢性感染中毒症状
    • 体征
      • 取决于病变范围及扩张程度，早期或干性支气管扩张可无明显体征，病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿啰音，约1/3慢性病例可见杵状指（趾）。
  • 实验室及其他检查
    • 胸部X线检查
      • 胸部CT检查
    • 纤维支气管镜检查
      • 痰液检查
    • 肺功能检测
  • 诊断
    • 根据既往有麻疹、百日咳、支气管肺炎、肺结核等病史，反复咳脓痰、咯血的表现，HRCT显示支气管扩张的异常影像学改变，即可明确诊断。纤支镜或支气管造影可明确出血、扩张或阻塞的部位
  • 鉴别诊断
    • 慢性支气管炎
      • 多于春、冬季节咳嗽、咳痰症状明显，痰为白色黏液泡沫状，发病年龄多在中老年。
      • 晚期往往伴有支气管扩张。但反复咯血不多见，多在两肺底部闻及湿啰音，咳后可消失且不固定。
      • X线检查可见肺纹理粗乱或肺气肿
    • 肺结核
      • 早期肺结核咳嗽轻，咳痰不多，伴有空洞者的痰液常呈黏液样或脓性，痰检查多能检出结核菌。
      • 全身情况可伴有乏力、消瘦、午后低热，盗汗等症状。
      • X线检查病灶多在两肺上野。
    • 肺脓疡
      • 有起病急、畏寒、高热、咳嗽、咳大量黄或黄绿色脓痰的临床表现。
      • 肺病变部位叩诊浊音，呼吸音减低，有湿啰音。
      • X线检查可见带有液平的空洞，周围可见浓密炎性阴影。抗菌药物治疗有效
    • 支气管肺癌
      • 干性支气扩张症以咯血为主，易诊为肺癌。
      • X线检查、CT、纤维支气管镜及痰细胞学检查等可进行鉴别。
    • 先天性肺囊肿
      • 是先天性病，若未合并感染可无明显症状。
      • 肺部X检查可见多个边缘清楚、壁较薄的椭圆形或圆形阴影，周围无浸润病变；支气管造影有助于诊断。
  • 病情评估
    • 支气管扩张本身为不可逆性病理变化，预后的好坏取决于病变的范围和有无并发症。病变范围局限者，积极治疗很少对生命质量和寿命产生影响，若病变范围广泛，反复感染，或反复大咯血者，则预后很差
  • 治疗
    • 控制感染
      • 若出现痰量及脓性成分增加、发热等急性感染征象时需使用抗生素，最好根据痰培养及药物敏感的结果使用，但在开始时常需给予经验治疗，如阿莫西林、氨苄西林、阿奇霉素、头孢克洛等，
      • 存在铜绿假单胞菌感染时，可选用喹诺酮类、氨基糖苷类或第三代头孢菌素中的头孢他啶、头孢哌酮
      • 雾化吸入妥布霉素是清除或控制铜绿假单胞菌定植和感染的有效手段之一。
    • 清除气道分泌物
      • 用化痰药，以及振动、拍背和体位引流等胸部物理治疗均有助于清除气道分泌物
    • 介入 手术
      • 病变为局限性，且经充分内科治疗仍反复发作者
      • 大咯血来自于增生的支气管动脉、病变局限、经休息和抗生素等保守治疗不能缓解者。