医学生基础知识—内科学—呼吸系统疾病-下-2

内科学第一章呼吸系统（下） 呼吸系统疾病是我国的常见病、多发病，根据最新对我国部分城市及农村前十位主要疾病死亡原因的统计数据，呼吸系统疾病（不包括肺癌）在城市的死亡病因中占第四位（13.1%），在农村占第三位（16.4%）。 本篇以肺结核为主，包括病原学、流行病学、发病机制、病理、临床表现等核心考点。

医学生基础知识【内科学】肺结核

• • • 肺结核
  • 肺结核（pulmonary tuberculosis）是由结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染病，占各器官结核病总数的80%～90%，是慢性传染病导致人类死亡第一位的死亡原因。临床上多呈慢性病程，常有低热、盗汗、消瘦、咳嗽、咯血等症状。尽管结核病总发病率有所下降，但疫情依然严重，仍是当前重要的公共卫生问题之一。世界卫生组织（WHO）积极推行全程督导短程化学治疗策略（DOTS）作为世界各国结核病防治规划的核心内容。
  • 病原学
    • 结核病的病原菌为结核分枝杆菌，为分枝杆菌复合群，包括结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌。人类肺结核90%以上由结核分枝杆菌引起，牛分枝杆菌多引起肠道结核病。
    • 典型的结核分枝杆菌的生物学特性有：
      • ①多形性
        • ②抗酸性
          • ③生长缓慢
      • ④抵抗力强
        • ⑤菌体成分复杂
          • ⑥变异性
  • 流行病学
    • 传染源
      • 主要是继发性肺结核患者。由于结核分枝杆菌主要是随着痰排出体外而播散，因此，痰菌阳性的肺结核患者具有传染性，是传染源。传染性的大小取决于痰内菌量的多少
    • 传播途径
      • 主要通过咳嗽、打喷嚏等方式将结核分枝杆菌的微滴排到空气中而传播。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径，经消化道和皮肤等其他途径传播现已罕见。
    • 易感人群
      • 影响机体对结核分枝杆菌自然抵抗力的因素，除遗传因素外，还包括生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素。婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者，都是结核病的易感人群。
  • 发病机制
    • 免疫与变态反应
      • 人体对结核分枝杆菌的自然（先天）免疫力是非特异性的。接种卡介苗或经过结核分枝杆菌感染后所获得的（后天）免疫力具有特异性，可杀死或包围入侵的结核分枝杆菌，制止扩散，终致愈合。
      • 人体对结核分枝杆菌及其代谢产物的这种细胞免疫反应，属于迟发型变态反应。初次感染结核分枝杆菌者可能出现多发性关节炎、结节性红斑或疱疹性角膜结膜炎等变态反应的表现。
    • 初感染与再感染
      • 郭霍（Koch）现象。此现象解释了临床上原发性与继发性肺结核具有不同表现的机制。感染结核分枝杆菌后机体获得免疫力，90%的人可以终生不发病，约5%的人因免疫力低下可立即发病，即原发性肺结核；另约5%的人仅于其后机体免疫力下降或从外界再次感染后才发病，称为继发性肺结核，为成人肺结核的最主要临床类型。
  • 病理
    • 基本病变
      • 渗出
        • 充血水肿 粒细胞浸润 纤维蛋白渗出等
      • 增生
        • 典型的增生病变为结核结节
      • 干酪样坏死
        • 在渗出或增殖病变的基础上，发生组织凝固性坏死，坏死物呈浅黄色块状物，类脂质含量多，状似干酪，故称为干酪样坏死
    • 转归
      • 吸收
        • 病灶吸收表示临床好转，如完全吸收，标志临床痊愈。
      • 纤维化
        • 病灶愈合过程中常有纤维组织增生，形成条索状瘢痕
      • 钙化
        • 结核病灶内钙盐沉着，常见于儿童的原发结核病灶内
      • 液化
        • 干酪样坏死病灶中结核分枝杆菌大量繁殖可引起液化，部分坏死物被吸收，部分由支气管排出形成空洞，可造成支气管播散
      • 播散
        • 结核分枝杆菌被细胞吞噬，经淋巴管被带到肺门淋巴结，少量结核分枝杆菌进入血液循环向周身播散
  • 临床表现
    • 本病的临床表现多种多样。轻者可无症状，仅在X线检查时被动发现，尤其是老年人、慢性病患者，常被其他疾病所掩盖。
    • 症状
    • 呼吸系统症状
      • 咳嗽、咳痰
      • 咯血
      • 胸痛
      • 呼吸困难
    • 全身症状
      • 最常见的是发热，表现为长期低热，多见于午后，伴乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻、面颊潮红等，妇女可出现月经失调等。肺部病灶急剧进展播散时，可有高热。
    • 体征
    • 早期病灶小而局限，多无异常体征。若病变范围扩大，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及支气管呼吸音和细湿啰音。空洞性病变位置表浅而引流支气管通畅时，有支气管呼吸音或伴湿啰音；巨大空洞可出现带金属调的空瓮音。病变广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，可出现患侧胸廓下陷、肋间隙变窄、气管移向患侧，健侧可有代偿性肺气肿等体征。少数患者可出现风湿热样表现，四肢大关节疼痛伴结节性红斑或环形红斑，称为结核性风湿症。
  • 知识整理来源： 全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材 全国高等中医药院校规划教材（第十版）