胰腺炎

西医内科学第八版消化系统胰腺炎

急性胰腺炎（AP）

• 定义
  • 是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤
• 临床表现
  • 轻症急性胰腺炎（MAP）
    • 急性腹痛，较剧烈，多位于左上腹，或向背部放射 初可伴有恶心、呕吐、轻度发热
    • 体征：中上腹压痛，肠鸣音减少，轻度脱水貌
  • 重症急性胰腺炎（SAP）
    • 腹痛持续不缓、腹胀逐渐加重，可陆续出现以下表现：
    • 低血压、休克——大量炎性渗出、严重炎症反应及感染
    • 全腹膨隆、张力较高，广泛压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减少而弱，甚至消失——肠麻痹、腹膜炎等
    • 呼吸困难——肺间质水肿、成人呼吸窘迫综合征、胸水、肠麻痹、腹膜炎
    • 少尿、无尿——休克、肾功能不全
    • 黄疸加深——胆总管下段梗阻、肝损伤
    • 上消化道出血——应激性溃疡
    • 意识障碍，精神失常——胰性脑病
    • 体温持续升高或不降——严重炎症及感染
    • 猝死——炎严重心律失常
  • 中度重症急性胰腺炎
    • 临床表现介于MAP与SAP之间，器官衰竭多在48h之内恢复
  • 胰腺炎局部并发症
    • 胰瘘
      • 急性胰腺炎致胰管破裂，胰液从胰管漏出>7天
    • 胰腺脓肿
      • 常有发热、腹痛、消瘦及营养不良
    • 左侧门脉高压
• 辅助检查
  • 诊断胰腺炎的重要标志物
    • 淀粉酶
      • 起病后2-12h升高，48h时开始下降，持续3-5天
    • 脂肪酶
      • 起病后24-72h升高，持续7-10天
    • 两种胰酶超过正常值3倍才可诊断急性胰腺炎
  • 腹部超声
    • 常规初筛影像学检查
  • 腹部CT
    • 平扫——确定有无胰腺炎、周围改变及胸腹腔积液 增强CT——有助于确定坏死程度
• 诊断
  • 作为急腹症之一，应在48h内明确诊断
  • 确定胰腺炎
    • 急性、持续性上腹痛
    • 血淀粉酶或脂肪酶>正常值上限3倍
    • 急性胰腺炎典型的影像学表现
    • 3条中任意2条
  • 确定MAP、MSAP、SAP
  • 寻找病因
• 治疗
  • 两大任务：1.寻找并去除病因 2.控制炎症
  • 监护
  • 器官支持
    • 液体复苏
      • 迅速纠正组织缺氧，也是维持血容量及水、电解质平衡的重要措施 补液不充分是SAP常见的原因之一
    • 呼吸功能支持
      • 轻者——鼻导管、面罩给氧，使动脉氧饱和度>95％ 急性肺损伤、呼吸窘迫——给予机械通气
    • 肠道功能维护
      • 导泻、口服抗生素—减轻炎症反应 胃肠减压—减轻腹胀 早期营养支持—有助于黏膜屏障修复
    • 连续性血液净化
      • 急性肾功能不全、SAP早期
  • 减少胰腺分泌
    • 禁食
    • 抑制胃酸
    • 生长抑素及类似药物
  • 镇痛
    • 多数患者在静滴生长抑素或奥曲肽后，腹痛可得到明显缓解 对于严重患者，可肌注哌替啶
  • 急诊内镜或外科手术治疗去除病因
    • 适应症：胆总管结石梗阻、急性化脓性胆管炎、胆源性败血症等
  • 预防和抗感染
    • 预防感染：导泻清洁肠道（硫酸镁 在此基础上口服抗生素） 尽早恢复肠内营养
    • 感染后：选择针对革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素（亚胺培南、美罗培南7-10天）
  • 营养支持
    • 对于MAP禁食期间可通过静脉补液提供能量
  • 择期内镜、腹腔镜或手术去除病因
  • 胰腺局部并发症
    • 胰腺和胰周坏死组织继发感染
      • 常发生在急性胰腺炎发作两周后
      • 临床表现
        • 体温：>38.5，白细胞>16
        • 腹膜炎体征明显，腹膜刺激征超过腹部两个象限
        • 胰腺穿刺细菌培养阳性
    • 腹腔间隔室综合症
    • 胰腺假性囊肿
• 病因
  • 胆道疾病
    • 胆石症及胆道感染是主要病因
  • 酒精
  • 胰管阻塞
  • 十二指肠降段疾病
    • 如球后穿透溃疡、临近十二直肠乳头的憩室炎
  • 手术与创伤
  • 代谢障碍
    • 高甘油三酯血症
  • 药物
  • 感染及全身炎症
• 发病机制
  • 各种致病因素导致胰管内高压，腺泡细胞内钙离子水平显著上升，溶酶体在腺泡细胞内提前激活酶原，大量活化的胰酶消化胰腺自身
• 病理
  • 急性水肿型
  • 急性出血坏死型
• 即使是SAP，应尽可能采用内科及内镜治疗，因为手术会加重全身的炎症反应