内科-泌尿系统-肾病综合征

内科 泌尿系统 肾病综合征 医学考研，糖皮质激素是最主要治疗药物，多数肾病综合征还需细胞毒药物（环磷酰胺最常用）

肾病综合征

• 病因
  • 原发性
    • 儿童：微小病变型肾病
    • 青少年：系膜增生性肾小球肾炎、微小病变型肾病、局灶节段性肾小球硬化、系膜毛细血管性肾小球肾炎
    • 中老年：膜性肾病
  • 继发性
    • 儿童：系统性红斑狼疮肾炎
    • 青少年：系统性红斑狼疮肾炎
    • 中老年：糖尿病肾病、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾病、淋巴瘤或实体肿瘤性肾病
• 病理生理
  • 大量蛋白尿：分子屏障及电荷屏障受损
  • 血浆蛋白变化
    • 低白蛋白血症
      • 大量白蛋白从尿中丢失，促进肝脏代偿性合成白蛋白增加
      • 肾小管分解蛋白增加
      • 胃肠道黏膜水肿：食欲减退、蛋白质摄入不足的、吸收不良或丢失
    • 免疫球蛋白的（如IgG）和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌激素结合蛋白均减少
  • 水肿：肾病综合征→低白蛋白血症→血浆胶体渗透压下降→水分进入组织间隙→水肿
  • 高脂血症：肝脏合成脂蛋白↑、脂蛋白分解↓，胆固醇增↑，甘油三酯↑、LDL↑、VLDL↑、Lp（a）↑
• 病理分型、临床表现
  • 微小病变型肾病、脂性肾病
    • 病理：近端小管上皮细胞脂肪变性，广泛脏层上皮细胞足突融合（特征性改变），基底膜正常
    • 临床特点：儿童高发，典型肾病综合征表现，仅15%伴有血尿，可自发舒解
  • 系膜增生性肾小球肾炎
    • 病理
      • 系膜细胞和系膜基质弥漫增生，分为IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎
      • 常有IgA或IgG、IgM，C3颗粒状沉积于系膜区或毛细血管壁、系膜区可见电子致密物
    • 临床特点
      • 青少年男性，50%有前驱感染（上呼吸道感染）
      • 非IgA系膜增生性肾小球肾炎：50%表现为肾病综合征，约70%伴有血尿
      • IgA肾病：几乎均有血尿，约15%表现为肾病综合征
  • 系膜毛细血管性肾小球肾炎/膜增生性肾小球肾炎
    • 病理
      • 系膜细胞和基底膜增生，双轨征
      • IgG和C3呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁；系膜区和内皮下可见电子致密物沉积
    • 临床特点：青壮年男性，50%~60%患者表现为肾病综合征，几乎均伴有血尿；50%~70%血清C3持续降低→提示该病
  • 膜性肾病
    • 病理：钉突形成，足突融合，基底膜增厚，IgG和C3细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积；GBM上皮侧有电子致密物
    • 临床特点
      • 好发于中老年男性，起病隐匿，80%表现为肾病综合征，30%伴镜下血尿
      • 极易发生血栓栓塞（尤其是肾静脉）：突发性腰痛或肋腹痛，伴血尿、蛋白尿加重、肾功能受损
      • 肺栓塞：突发性胸痛，呼吸困难
  • 局灶节段性肾小球硬化
    • 病理：部分肾小球硬化、足突广泛融合、基底膜塌陷；免疫IgM，C3团块状沉积
    • 临床特点：青少年男性，多隐匿起病，大量蛋白尿及肾病综合征为其主要临床特点，3/4伴有血尿
    • 分五种亚型：经典型、塌陷型、顶端型、细胞型、非特殊型（最常见，半数以上）
• 并发症
  • 感染（常见并发症）
    • 原因：蛋白质营养不良、免疫功能紊乱、应用糖皮质激素治疗
    • 常见部位：呼吸道、泌尿道及皮肤（依次）
  • 血栓、栓塞并发症
    • 多见于膜性肾病，极易发生血栓栓塞（肾静脉最常见，10%~15%），导致肾脏增大
    • 机制
      • 血液浓缩及高脂血症→血液粘稠度↑
      • 尿中丢失蛋白质→肝代偿性合成蛋白→机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡
      • 肾病综合征时，血小板过度激活、应用利尿剂和糖皮质激素→加重高凝状态
    • 常表现为突发腰痛，血尿，尿蛋白增加，肾功能减退
      • 静脉血栓栓塞：下肢水肿加重、胀痛 动脉栓赛：远端肢体缺血，而非肿胀
  • 急性肾损伤
    • 以微小病变型肾病者居多
    • 机制：有效血容量不足→肾血流量下降→肾前性氮质血症
    • 表现为少尿甚至无尿，扩容利尿无效
  • 蛋白质及脂肪代谢紊乱（水、电解质紊乱最不常见）
• 实验室检查
  • 肾活检
    • 可明确肾病综合征的病理类型
  • 微小病变性肾病
    • 儿童最常见
    • 光镜下：近端小管上皮细胞可见脂肪变性
    • 免疫病理检查阴性
    • 电镜下：可见广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合（特征性改变），基底膜正常
  • 系膜增生性肾小球肾炎
    • 慢性肾病最常见
    • 光镜下：系膜细胞和系膜基质弥漫增生
    • 免疫病理检查：分为IgA肾病（以IgA沉积为主）及非IgA系膜增生性肾小球肾炎（以IgM、IgG沉积为主），均常伴C3沉积
    • 电镜下：系膜增生，系膜区可见电子致密物
  • 系膜毛细血管性肾小球肾炎
    • 光镜下：系膜细胞和基底膜增生
    • 免疫病理：IgG和C3呈颗粒状沉积于系膜区级毛细血管壁；系膜区和内皮下可见电子致密物沉积
    • 几乎所有患者均男友血尿
    • 血清C3持续降低
  • 膜性肾病
    • 光镜下：钉突形成，足突融合，基底膜增厚
    • 免疫病理：IgG和C3细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积
    • 电镜下：GBM上皮侧有电子致密物
  • 局灶节段性肾小球硬化
    • 光镜下：受累节段的肾小球硬化（系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘连等），相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化
    • 免疫荧光：免疫IgM，C3团块状沉积
    • 电镜下：肾小球上皮细胞足突广泛融合、基底膜塌陷、系膜基质增多，电子致密物沉积
• 诊断
  • 高度蛋白尿（>3.5g/L）+低蛋白血症（Alb<30g/L）+水肿+高脂血症
  • 各种并发症（感染+深静脉血栓+急性肾衰+蛋白质及脂肪代谢紊乱）
• 鉴别诊断
  • 过敏性紫癜
    • 青少年
    • 典型的皮肤紫癜
  • 系统性红斑狼疮肾炎
    • 好发于青少年和中年女性
    • 体内有多重抗体
  • 糖尿病肾病、
    • 好发于中老年
    • 肾病综合征常见于病程10年以上的糖尿病患者，有糖尿病病史及特征性眼底改变
  • 肾淀粉样变性
    • 好发于中老年
    • 肾体积增大
    • 常呈肾病综合征
  • 骨髓瘤性肾病
    • 中老年，男性多见
    • 多发性骨髓瘤的特征表现
      • 骨痛
      • 血清单株球蛋白增高
      • 蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性
    • 骨髓象显示浆细胞异常增生
• 治疗
  • 一般治疗
    • 卧床休息，水肿消失，一般情况好转后，可起床活动
    • 给予正常量0.8~1.0g/L（Kg·d）优质蛋白，热量每日每公斤体重不少于126-147KJ（30~35kcal）
    • 低盐（小于3g/d）饮食
    • 减轻高脂血症：多食富含多具不饱和脂肪酸（植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（燕麦、米糠、豆类）
  • 糖皮质激素是最主要治疗药物，多数肾病综合征还需细胞毒药物（环磷酰胺最常用）
    • 糖皮质激素：通过影响肾小管基底膜通透性而发挥其利尿、消除尿蛋白的作用
    • 微小病变型肾病：90%对糖皮质激素治疗敏感，但复发率高达60%
    • 系膜增生性肾小球肾炎：对糖皮质激素及细胞毒药物的反应与其病理变化轻重相关，轻者疗效好，重者疗效重
    • 系膜毛细血管性肾小球肾炎：治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物仅对部分儿童有效
    • 膜性肾病：糖皮质激素和细胞毒药性（环磷酰胺是最常用的细胞毒药物），60%~70%早期患者可达临床缓解
    • 局灶节段性肾小球硬化：50%激素有效，预后良好
  • 利尿消肿
  • 减少尿蛋白
  • 并发症防治