内科-泌尿系统-急性肾损伤

内科 泌尿系统 急性肾损伤--医学考研/临床医学，介绍了急性肾损伤的病因、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、治疗知识。

急性肾损伤

• 病因
  • 肾前性：血容量减少（液体丢失和出血）、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变
  • 肾后性：急性尿路梗阻——输尿管结石
  • 肾性
    • 肾实质损伤，包括肾小管、肾实质、肾血管和肾小球性疾病导致的损伤
    • 肾小管性：肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮，引起急性肾小管坏死（ATN）
• 发病机制
  • 肾前性AKI（最常见）
    • 有效血容量不足
    • 心排量降低
    • 全身血管扩张
    • 肾动脉收缩
    • 肾自主调节反应受损
    • →肾脏血流灌注不足→肾小管上皮细胞明显损伤→继发发展为ATN
  • 肾性AKI
    • 小管因素：缺血/再灌注、肾毒性物质→近端肾小管损伤→对钠重吸收↓，管球反馈增强→小管管型→小管梗阻→管内压↑→GFR↓
    • 血管因素：肾缺血→血管内皮损伤和炎症反应→血管收缩因子（内皮素、肾内肾素-血管紧张素系统、血栓素A2）↑、血管舒张因子（NO、前列腺素）↓→血流动力学异常→GFR↓
    • 炎性因子的参与：肾缺血→炎症介质（IL-6、IL-8、TNFα）→内皮细胞受损，表达上调ICAM-1和P选择素→WBC黏附及移行增加→GFR↓
  • 肾后性AKI：尿路梗阻→尿路内反向压力传导至肾小球囊腔→肾皮质无灌注或低灌注→GFR↓
• 临床表现
  • 起始期
    • 低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素
  • 维持期
    • 又称少尿期，7~14d，表现为少尿（＜400ml/d）和无尿（100ml/d）
    • 感染是AKI常见而严重的并发症
    • 临床表现
      • 全身症状
      • 水电解质，酸碱平衡紊乱
        • 代谢性酸中毒：肾排酸能力减低+高分解代谢状态→ 酸性产物明显增多
        • 高钾血症（少尿期最主要死因）：肾排泄钾减少、酸中毒、组织分解过快；严重创伤、烧伤→横纹肌溶解引起的AKI
        • 低钠血症：水潴留→稀释性低钠
        • 低钙、高磷血症
        • 1）肾衰少尿期时，由于水潴留可导致稀释性低钠、低钙血症；由于Ca、P乘积为40，所以低钙常伴高钾 2）60% P、Mg由粪便排泄，40%由尿液排泄，所以少尿期高Mg、高P 3）当血磷↑时，60%~80%的磷转向肠道排泄，并与钙结合成不溶性磷酸钙，影响Ca的吸收，导致低钙血症
      • 主要死因：高钾血症、水中毒
  • 恢复期
    • 又称多尿期，一般为14天，表现为多尿（＞400ml/d）
    • 电解质：早期高钾、晚期低钾；低钠、低钙、低血压
    • 主要血压：低钾血症、感染
• 实验室检查
  • 血液检查：有轻度贫血，CR，BUN进行性↑，ph↓，血钾↑，血钠正常/偏低，血钙↓，血磷↑
  • 尿液检查：尿蛋白±~+，比重＜1.012且较固定，渗透压＜250mol/L
  • 影响检查：B超，CT，MRI，放射性核素检查
  • 肾活检：重要诊断手段
  • 正常值：尿比重1.015~1.025，渗透压600~1000mOsm/(kg·H2O)
  • 肾可保水保钠：保水能力↓——尿比重↓，渗透压↓；保钠能力↓——尿钠↑，排泄分数↑
• 诊断
  • 满足任一项即诊断
  • 肾功能在48h内突然减退，血清肌酐绝对值升高≥0.3mg/dl(26.5μmol/L)
  • 7天内血清肌酐增至≥1.5倍基础值
  • 尿量<0.5ml/（kg·h），持续时间＞6h
• 治疗
  • 首先尽早纠正病因：停用影响肾灌注或肾毒性的药物
  • 维持体液平衡：每日补液量=显性失液量-内生水量=前一日尿量+500ml
  • 补充营养：1.3倍基础能耗量（BEE）；蛋白质摄入量应限制为0.8g/（kg·d）
  • 高钾血症
  • 代酸
  • 感染（常见并发症，死亡的主要原因之一）：尽早使用抗生素，但不提倡预防使用
  • 肾脏代替疗法
    • 透析指征
      • 补碱指标： 急性肾损伤合并代酸HCO3-＜12mmol/L 肠瘘患者合并代酸HCO3-＜10mmol/L 糖尿病酮症酸中毒HCO3-＜5mmol/L
      • 严重高钾血症（＞6.5mmol/L）
      • 代酸（ph＜7.2）
      • 容量负荷过重对利尿剂治疗无效
      • 心包炎和严重脑病
    • 透析目的
      • 清除过多的水分
      • 清除尿毒症毒素
      • 纠正高钾血症和代酸以稳定内环境
      • 有助于营养物质的补充
    • 透析方式：腹膜透析、间歇性血液透析或连续性肾脏代替治疗