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糖尿病
1.糖尿病的分型、病因和发病机制、临床表现、并发症、实验室和 其他检查、诊断、鉴别诊断和综合治疗。 2.糖尿病酮症酸中毒及高渗高血糖综合征的发病诱因、病理生理、 临床表现、实验室和其他检查、诊断和治疗
编辑于2023-08-17 17:42:09
- 病理学7.心血管系统疾病
1.风湿病的病因、发病机制、基本病理变化及其各器官的病理变化。 2.心内膜炎的分类及其病因、发病机制、病理变化、合并症和结局。 3.心瓣膜病的类型、病理变化、血流动力学改变和临床病理联系。 4.高血压病的概念、发病机制，良性高血压的分期及其病理变化，恶性高血压的病理特点。 5.动脉粥样硬化的病因、发病机制及基本病理变化，动脉粥样硬化所引起的各脏器的病理改变和后果。 6.心肌病的概念，扩张性心肌病、肥厚性心肌病及限制性心肌病的病理学特点。 7.心肌炎的概念、病理学类型及其病理特点。
- 病理学6.肿瘤
1.肿瘤的概念、肉眼形态、组织结构、异型性及生长方式。肿瘤生长的生物学特征，转移的概念，途径，对机体的影响，侵袭和转移的机制。 2.肿瘤的命名和分类，良性肿瘤和恶性肿瘤的区别，癌和肉瘤的区别。 3.肿瘤的病因学、发病机制、分级和分期。 4.常见的癌前病变，非典型增生、异型增生、原位癌、上皮内瘤变、交界性肿瘤的概念。 5.常见肿瘤的特点。
- 病理学5.免疫性疾病
1.变态反应的概念、类型、发病机制及结局。 2.移植排斥的概念、发病机制及分型。 3.宿主抗移植物的概念，肝、肾移植排斥的病理变化。 4.移植物抗宿主的概念。 5.自身免疫性疾病的概念、发病机制和病理变化，系统性红斑狼疮和类风湿关节炎的病因、发病机制和病理变化。 6.免疫缺陷的概念、分类及其主要特点。
糖尿病
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- 大纲
糖尿病
小结
糖尿病确诊
分型
1型
2型
流行病学
1.多见于年轻人(＜30，12-14岁) 2.遗传+自身免疫
1.多见于老年人(＞40，60-65岁) 2.遗传+肥胖
病理
胰岛β细胞减少
毛细血管基底膜增厚
临床表现
1.发病急、症状明显 2.酮症常见，慢性并发症少见 3.死因：肾病
1.发病慢、症状隐匿，三多一少不明显，甚至肥胖 2.、酮症少见，慢性并发症常见 2.死因：心血管病＞脑血管病＞肾病
检查
1.胰岛素释放不足 2.免疫标记物呈阳性 3.尿酮阳性
1.胰岛素释放正常，但延迟释放 2.免疫标记物呈阴性 3.尿酮阴性
治疗
胰岛素治疗唯一有效
胰岛素治疗效果一般
⑤
糖尿病的并发症
慢性并发症
神经系统病变
中枢神经病变
伴严重DKA,HHS或低血糖症出现的神志改变
缺血性脑卒中
多见脑梗死,尤其是腔隙性脑梗死.脑血栓形成,其次是脑出血
脑老化加速及老年性痴呆
周围神经病变 （常见）
远端对称性多发性神经病变 (最常见)
以手足远端感觉运动神经受累最多见
糖尿病足
具体见感染
通常为对称性
典型者呈手套或袜套式分布,下肢较上肢严重
先出现肢端感觉异常,可伴痛觉过敏.疼痛。后期感觉丧失,可伴运动神经受累,手足小肌群萎缩,出现感觉性共济失调及神经性关节病(Charcot关节)
腱反射早期亢进.后期减弱或消失,音叉震动感减弱或消失
电生理检査可早期发现感觉和运动神经传导速度减慢
局限性单神经病变
可累及任何脑神经或脊神(动眼神经.正中神经及腘神经最常见)
一般起病急,表现为病变神经分布区域疼痛,常是自限性
非对称性的多发局灶性神经病变
指同时累及多个单神经的神经病变
多发神经根病变 (糖尿病性肌萎缩)
最常见为腰段多发神经根病变
典型表现为初起股.髋和臀部疼痛,后骨盆近端肌群软弱.萎缩
自主神经病变
交感、副交感
胃肠
胃排空延迟(胃轻瘫).腹泻(饭后或午夜).便秘等
心血管
休息时心动过速.直立性低血压.寂静性心肌缺血.QT间期延长等,严重者可发生心脏性猝死
泌尿
残尿量增加.尿失禁.尿潴留等
瞳孔改变
缩小且不规则、光反射消失、调节反射存在
排汗
排汗异常(无汗、少汗或多汗)等
阳痿
微血管病变
病理变化
微血管基底膜增厚和微循环障碍，可累及全身各组织器官(视网膜.肾.神经.心肌其中)
微血管：指微小动脉和微小静脉之间.管腔直径＜100μm的毛细血管及微血管网
表现
糖尿病肾病
病理特点
DM病史多超过10年
慢性肾脏病变CKD的一种重要类型,是终末期肾衰竭的主要原因,T1DM的主要死因
在T2DM,其严重性仅次于心.脑血管疾病
病理类型
结节性肾小球硬化型
高度特异性
弥漫性肾小球硬化型
最常见,对肾功能影响最大
特异性较低,类似病变(系膜毛细血管性肾小球肾炎和系统性红斑狼疮等疾病)
渗出性病变
特异性不高(可见于慢性肾小球肾炎)
病理变化及分期
GFR先↑后↓
Ⅰ期/ 糖尿病初期(高灌注期)
肾体积增大,肾小球入球小动脉扩张，肾血浆流量增加, 肾小球滤过率，GFR明显升高，肾小球超滤过(最突出特征)
Ⅱ期/ 临床前期
肾小球毛细血管基底膜GBM增厚及系膜基质轻度增宽
间歇性微量白蛋白尿,尿白蛋白排泄率UAER正常(少数↑),GFR轻度增高
Ⅲ期/ 早期糖尿病肾病期
出现临床症状
GBM增厚及系膜基质进一步增宽,小动脉壁出现玻璃样变,出现微量白蛋白尿
UAER持续在20-200ug/min(正常＜10ug/min),GFR高于正常或正常
Ⅳ期/ 临床糖尿病肾病期
肾小球病变更重,部分肾小球硬化,灶状肾小管萎缩及间质纤维化
UAER>20μg/min(相当于尿蛋白总量>0.5g/24h)，GFR下降
可伴有水肿和高血压,肾功能逐渐减退,部分病人可表现为肾病综合征
Ⅴ期/ 终末期/氮质血症期/尿毒症期
尿毒症,多数肾单位闭锁
UAER降低,血肌酐升高,血压升高
注
白蛋白尿的测定
排除其他肾损伤及肾功能不全
早期为微量白蛋白尿,晚期为持续性白蛋白尿
尿标本的白蛋白/肌酐比率
正常：＜30ug/mg
微量白蛋白尿：30-299ug/mg
大量白蛋白尿：≥300uh/mg
糖尿病视网膜病变
特点
失明的主因之一
病程>10年者，大部分患者出现不同程度视网膜病变，且呈进行性发展，当发展为PDR时，常伴有糖尿病肾病及神经病变
分期
正常
病变
Ⅰ期：微血管瘤,小出血点 Ⅱ期：出现硬性渗出(黄白硬性渗出或并有出血斑) Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出(白色软性渗出或并有出血斑)
非增殖期视网膜病变NPDR
Ⅳ期：新生血管形成破裂,玻璃体积血 Ⅴ期：纤维血管增殖,玻璃体机化 Ⅵ期：牵拉性视网膜脱离,失明
增殖期视网膜病变PDR
糖尿病心肌病
病机
心脏微血管病变和心肌代谢紊乱
表现
可诱发心力衰竭.心律失常.心源性休克和猝死。可与其他心脏病共存,预后更差
动脉粥样硬化性心血管疾病 ASCVD
大血管病变
特点
发病与程度与血脂有关(与LDL,VLDL正相关,与HDL负相关)
T2DM发生率高
表现
主动脉→高血压 冠状动脉→冠心病 脑动脉→缺血性或出血性脑血管病 肾动脉→肾动脉硬化 肢体动脉→肢体动脉硬化,间歇性跛行(肢端坏疽)
典型的心绞痛（持续时间长、疼痛较轻、扩冠药无效)， 心肌梗死多为无痛性和顽固性心衰
其他
眼科
视网膜黄斑病.白内障.青光眼.屈光改变.虹膜睫状体病变等
口腔.皮肤疾病,癌症
感染性疾病
机制
高血糖
降低机体对感染的抵抗力，有利于细菌生长繁殖
各种体液含糖量增高，有利于细菌和真菌等病原体的生长和繁殖
负氮平衡
蛋白质减少，机体免疫功能下降
大血管或微血管病变，血液循环障碍
病菌繁殖，毒素堆积
血供减少，影响伤口修复，以及感染病灶的清除
表现
皮肤感染(最常见)
疖、痈等皮肤化脓性感染可反复发生，有时可引起脓毒血症。皮肤真菌感染如足癣、体癣也常见
呼吸道感染
以肺炎链球菌、金葡菌为主。还可见毛霉菌病及曲霉病真菌感染
常见肺炎
糖尿病易合并肺结核
病灶多呈渗出干酪性,易扩展播散,且影像学表现多不典型
泌尿系感染
以大肠埃希菌为主，还可见克雷伯菌、铜绿假单胞菌等
常见无症状型菌尿、急性膀胱炎、急性非梗阻性肾盂肾炎等
肾孟肾炎和膀胱炎多见于女性病人,容易反复发作, 严重者可发生肾及肾周脓肿、肾乳头坏死
真菌性阴道炎和巴氏腺炎是女性病人常见并发症,多为白念珠菌感染所致
糖尿病足
病机
以葡萄球菌为主，还可见链球菌、革兰阴性菌、厌氧菌等
下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡,感染和深层组织破坏
表现
早期足部畸形,皮肤干燥发凉。重者足部溃疡,坏疽
常导致糖尿病非外伤性截肢
非外伤性截肢主要原因
肝胆系统感染
胆囊炎
以大肠杆菌为主，严重者可致气肿性胆囊炎
肝脓肿
以克雷伯菌为主，肝右叶为主要受累部位
败血症
以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌为主，常合并肝脓肿
其他感染
侵袭性外耳道盐、鼻脑毛霉菌病、坏死性筋膜炎、气肿性感染等
急性并发症
糖尿病酮症酸中毒DKA
高渗高血糖综合征HHS
DKA (最常见)
定义
在各种诱发因素作用下,胰岛素缺乏以及拮抗激素升高，导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征
酮体包括β-羟丁酸,乙酰乙酸和丙酮
诱因
T1DM有自发倾向
T2DM在一定诱因下也可发生
病理变化
本质
胰岛素不足(相对、绝对)
拮抗胰岛素激素过多
胰升糖素、肾上腺素、皮质醇等
血糖升高,脂肪酸增加等代谢紊乱
具体
大量酮体生成
脂肪酸在肝脏经β氧化产生大量乙酰辅酶A,由于糖代谢紊乱,草酰乙酸不足,乙酰辅酶A不能进入三羧酸循环氧化供能而缩合成酮体
由于蛋白合成减少,分解增加,血中成糖.成酮氨基酸均增加,使血糖.血酮进一步升高
代谢性酸中毒
机制
1.β-羟丁酸.乙酰乙酸以及蛋白质分解产生的有机酸增加 2.循环衰竭.肾脏排出酸性代谢产物减少
表现
使胰岛素敏感性降低
组织分解增加,K⁺从细胞内逸出
抑制组织氧利用和能量代谢
对微循环
严重酸中毒使微循环功能恶化,降低心肌收缩力,导致低体温和低血压
血pH
降至7.2以下时,刺激呼吸中枢引起呼吸加深加快(Kussmaul呼吸)
低至7.0〜7.1时,可抑制呼吸中枢和中枢神经功能.诱发心律失常
严重失水
机制
1.高血糖.高血酮和酸性代谢产物引起渗透性利尿 2.酮体从肺排出带走大量水分 3.厌食.呕吐使机体失水 4.体液↓,血浆渗透压↑,水从细胞内转移到胞外
表现
机体水分减少,从而引起细胞外失水,进而血浆渗透压增加, 水从细胞内向细胞外转移，引起细胞内失水
电解质平衡紊乱
机制
1.渗透性利尿同时使钠.钾.氯.磷酸根等大量丢失 2.厌食.恶心.呕吐使电解质摄入丢失 3.胰岛素作用不足,K⁺从细胞内逸出导致细胞内失钾,体内严重缺钾
表现
治疗前
DKA时体内总钠缺失,但因失水血液浓缩,就诊时血钠水平可能表现为正常.低于或高于正常
由于血液浓缩.肾功能减退时K⁺滞留以及酸中毒致K⁺ 从细胞内转移到细胞外,因此血钾浓度可正常甚或增高
补液后
随着治疗过程中补充血容量（稀释作用）,尿K⁺排出增加,以及纠正酸中毒及应用胰岛素使K⁺转入细胞内,可出现严重低血钾,诱发心律失常,甚至心脏骤停
携氧系统失常
机制
酸中毒时,血氧解离曲线右移,释放氧增加(Bohr效应),起代偿作用
纠正酸中毒过快,会失去这一代偿作用
DKA时红细胞糖化血红蛋白(GHb)增加以及2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)减少,使血红蛋白与氧亲和力增高,血氧解离曲线左移
表现
组织缺氧,引起脏器功能紊乱,尤以脑缺氧加重.导致脑水肿最为严重
周围循环衰竭和肾功能障碍
机制
严重失水,血容量减少和微循环障碍可导致低血容量性休克
肾灌注量减少引起少尿或无尿,严重者发生急性肾衰竭
中枢神经功能障碍
机制
严重酸中毒.失水.缺氧.体循环及微循环障碍可导致脑细胞失水或水肿.中枢神经系统功能障碍
治疗不当
过快.过多补充碳酸氢钠会导致反常性脑脊液酸中毒加重
血糖下降过快或输液过多过快.渗透压不平衡可引起继发性脑水肿并加重中枢神经系统功能障碍
临床表现
分期
酮症
酮血症
血酮升高
酮尿症
尿酮排出增多
酮症酸中毒
酮体中羟丁酸和乙酰乙酸为酸性代谢产物,消耗体内储备碱
初期血ph正常
代偿性酮症酸中毒
晚期血ph下降
失代偿性酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒昏迷
出现神志障碍
表现
糖尿病症状
早期三多一少症状
饮多,尿多,食多,消瘦
代谢性酸中毒
呼吸深快,呼气中有烂苹果味（丙酮）
中枢神经系统
疲乏.食欲减退.恶心呕吐,多尿.口干.头痛.嗜睡
晚期不同程度意识障碍,昏迷
后期严重失水
尿量减少.眼眶下陷.皮肤黏膜干燥,血压下降.心率加快,四肢厥冷
少数病人表现为腹痛,酷似急腹症,易误诊
注
虽然病人常有感染,但其临床表现可被DKA的表现所掩盖, 且往往因外周血管扩张而体温不高,甚至偏低,是预后不良的表现
检查
尿
尿糖强阳性,尿酮阳性,可有蛋白尿和管型尿
血
血糖升高
16.7-33.3mmol/L
血酮升高
正常：＜0.6mmol/L 高血酮：＞1.0mmol/L 酮症酸中毒：＞3.0mmol/L DKA：多>4.8mmol/L
血清分析
酸中毒
失代偿后,剩余碱负值BE增大(<-2.3mmol/L),阴离子间隙增大,pH下降
白细胞数及中性粒细胞比例
升高
血浆渗透压
轻度上升
血生化
血钾
在治疗前可正常、偏低或偏高，治疗后若补钾不足可严重降低
血钠、血氯降低，血尿素氮和肌酐常偏高
血β-羟丁酸
升高
血清淀粉酶和脂肪酶
无胰腺炎存在，也可出现升高，治疗后数天内降至正常
诊断及鉴别诊断
诊断标准
血糖＞11mmol/l伴酮尿和酮血症 血ph<7.3或血碳酸氢根<15mmol/l
昏迷、酸中毒、失水、休克
分级
轻度：pH<7.3或碳酸氢根<15mmol/L 中度：pH<7.2或碳酸氢根<10mmol/L 重度：pH<7.1或碳酸氢根<5mmol/L
鉴别
其他类型糖尿病昏迷
低血糖昏迷、高渗高血糖综合征、乳酸性酸中毒
其他疾病所致昏迷
尿毒症、脑血管意外等
治疗
补液(关键)
原则先快后慢,先盐后糖
胰岛素治疗
浓度选择0.1u/kg·h)
较少导致脑水肿、低血钾、低血糖
血清胰岛素浓度可维持在100~200u/ml，降糖作用强
该浓度有抑制脂肪分解、酮体生成的最大效应
该浓度促进钾离子进入细胞内的作用较弱
血糖降至14mmol/L，改为葡萄糖加胰岛素
开始进食后，皮下注射胰岛素
血糖太高，静脉注射胰岛素
补碱
指标
酸中毒主要由酮体中酸性代谢产物引起，经输液和胰岛素治疗后，酮体水平下降，酸中毒可自行纠正，一般不必补碱
血pH<7.l,HCO₃<5mmol/L
注射
采用等渗碳酸氢钠(1.25%~1.4%)溶液，一般仅给1~2次
5%碳酸氢钠84ml加注射用水至300ml配成1.4%等渗溶液
注
补液过快过多
脑脊液pH反常性降低，脑细胞酸中毒
脑脊液反常性酸中毒加重
血pH骤然升高，血红蛋白与氧的亲和力增加
加重组织缺氧
促进钾离子向细胞内转移
血钾下降和反跳性碱中毒
补钾
补钾应根据血钾、尿量而定:
治疗前血钾↓
在开始胰岛素和补液治疗同时补钾
血钾正常、尿量>40ml/h
立即补钾
血钾正常、尿量30mlh
暂缓补钾
血钾高于正常
暂缓补钾
HHS
流行病学
T2DM,老年及外科手术后
超过三分之二病人无糖尿病病史,
病情危重，并发症多，病死率高，达40%
病机
血糖增高和脱水
引起极度高血糖、严重失水、血液浓缩、继发性醛固酮增多加重高血钠，使血浆渗透压增高，脑细胞脱水，导致神经精神症状
临床表现
特点
有
严重高血糖,高血浆渗透压,脱水
伴有进行性意识障碍
无
无明显酮症
无酸中毒导致的深快呼吸
表现
起病缓慢
多饮,多尿，多食不明显
严重失水
唇舌干裂、血压下降、心率加快、少数休克，少尿或无尿
神经系统
与DKA相比,失水更严重,神经精神症状更突出
表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、上肢拍击样粗震颤、 颠痫样抽搐、失语、肢体瘫痪、昏迷
诊断
严重高血糖
≥33.3mmo1/L(600mg/dl)
血清钠
≥155mmol/L
渗透压
＝2×(钠离子+钾离子)+血糖+尿素氮
＞320mOsm/l
尿糖强阳性、尿酮阴性或弱阳性
治疗
补液治疗(关键治疗)
开始用等渗溶液,渗透压高于350mOsm/L,血钠高于155mmol/L后 改输入低渗溶液,24小时补液可达600-1000ml
胰岛素治疗
高渗昏迷病人对胰岛素较敏感，因而胰岛素用量较小， 不适宜用长效胰岛素
补钾
④
糖尿病的治疗
概述
治疗目的
1.消除糖尿病症状，纠正肥胖,控制高血糖.高血压.高血脂 2.防止和尽可能减少各种糖尿病急.慢性并发症 3.保证儿童和青少年的正常生长发育 4.维持良好健康状况和劳动(学习)能力 5.延长寿命、降低病死率、提高生活质量
控制目标
治疗原则
早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗个体化
1型
胰岛素治疗
2型
肥胖患者首选饮食+运动，无效选用双胍类
非肥胖患者，磺脲类
治疗措施
教育+饮食+锻炼+监测+药物
健康教育(重要基础管理措施)
糖尿病防治专业人员的培训，医务人员的继续医学教育， 病人及其家属和公众的卫生保健教育
医学营养治疗MNT
控制热量
平衡膳食
碳水50-60%，脂肪30%，蛋白质12-15%
定时定量，少量多餐
定时定量
进餐与药物作用、运动时间保持一致,使血糖不会波动太大
少量多餐
既能保证营养充足，又可减轻胰腺负担，有利于控制血糖
运动治疗
目的
适应人群
运动类型
运动步骤
注意事项
监测
基本指标：空腹血糖,餐后血糖,糖化血红蛋白(HbA1c)
血糖
每月至少2次，至少包括餐后两小时
全面复查
每年至少1次
血脂以及心、肾、神经、眼底等情况
HbA1c
每2-3月1次
尿糖、尿酮体、尿蛋白
药物
见下文
药物治疗
口服降糖药
孕妇禁用降糖药, 只能注射胰岛素
促INS分泌剂 (非肥胖型Ⅱ)
磺酰脲类 SUs
常用药
第一代
甲磺丁脲(甲糖宁),氯磺丙脲
第二代
格列本脲(优降糖),格列呲嗪(美呲哒)
作用强于一代
第三代
格列齐特(达美康),格列美脲(亚莫利)
不仅降血糖,还可缓解凝血
使用
从小剂量开始,饭前半小时后服用,根据血糖调整剂量,剂量大时,分早晚饭前两次使用
体内过程
口服易吸收,蛋白结合率高
肝脏氧化,尿中排出
作用
降血糖
机制
作用于β细胞膜上的ATP敏感的钾离子通道,促进钙离子内流及细胞内钙离子浓度增高,刺激含有胰岛素的颗粒外移和胰岛素释放
对胰岛功能尚存(有功能的β细胞＞30%)的患者有效
增加胰岛素与靶组织及受体的结合能力
改善组织对胰岛素的敏感性
抗利尿(格列本脲.氯磺丙脲)
机制
促进抗利尿激素分泌和增强其作用→ 抗利尿作用,但不降低肾小球滤过率
抗凝血(第三代)
可使血小板黏附力减弱,刺激纤溶酶原的合成
临床应用
尿崩症
格列本脲.氯磺丙脲
糖尿病
非肥胖型2型糖尿病首选
肥胖的2型DM,用双胍类控制不佳或不能耐受者
2型DM胰岛素不敏感,日用量>30U,可加用磺脲类药物
不良反应
1.持久性低血糖症：最常见也最危险 2.体重增加：未及时调整饮食和运动者 3.消化道反应：胃肠不适，可见肝功能受损 4.皮肤过敏反应：不常见，较轻 5.血细胞减少：偶见，白细胞,血小板减少及溶血性贫血 6.神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失调等，也不常见。
禁忌症
(1)1型DM、严重糖尿病、切除胰腺患者 (2)2型合并严重感染、DKA、NHHDC、大手术或妊娠 (3)2型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时 (4)2型有造血系统抑制，白细胞缺乏者
格列奈类
常用药
瑞格列奈,那格列奈
特点
吸收快,起效快,作用时间短
如已应用胰岛素治疗,其每日用量在20~30u以下
对胰岛素有抗药性或不敏感,其每日用量虽大于30u,也可试加用
适应症
非肥胖型2型餐后高血糖
禁忌症
同SUs
双胍类 (肥胖Ⅱ)
常用药
二甲双胍(甲复明),苯乙双胍(降糖灵)
作用机制
抑制肝葡萄糖输出
改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用
葡萄糖无氧酵解，产生乳酸，过多将造成乳酸性酸中毒
延缓或改善糖尿病血管并发症
改善血脂谱、增加纤溶系统活性、降低血小板聚集性、使动脉壁平滑肌细胞和成纤维细胞生长受抑制
临床应用
2型糖尿病肥胖型及单用饮食控制无效者的首选
体质指数(BMI)=体重(kg)/[身高(m)]^2
<18.5为体重过低，18.5~23.9为体重正常 24.0~27.9为超重,≥28为肥胖
控制血糖的同时无低血糖及体重增加等副作用
与磺脲类并用
改善疗效
Ⅰ型胰岛素治疗+双胍类
可以减少胰岛素用量
不良反应
消化道反应(主要)
如食欲不振.恶心.呕吐.口苦.腹痛及腹泻等
体重减轻
毒性反应
口中有金属味
乳酸性酸血症(最严重,多由降糖灵引起).酮血症
禁忌症
①肾功能不全(肾小球滤过率<45ml/min)、肝功能不全、缺氧及高热病人禁忌 ②慢性胃肠病、慢性营养不良不宜使用 ③T2DM合并急性严重代谢紊乱、严重感染、缺氧、外伤、大手术、孕妇和哺乳期妇女等 ④对药物过敏或有严重不良反应者 ⑤嗜酒及长期服用西米替丁的患者 ⑥血管内造影前后48小时暂停服用 ⑦T1DM不宜单独使用本药
胰岛素增敏剂
常用药
噻唑烷二酮类TZDs/格列酮类
吡/罗/曲/环/恩格列酮
机制
激活过氧化物酶体增生物激活受体(PPAR-γ)
提高胰岛素的敏感性
作用
改善胰岛素抵抗,降低高血糖
1.可降低骨骼肌.脂肪组织和肝脏的胰岛素抵抗 2.联合治疗可显著降低胰岛素抵抗,改善胰岛素β细胞功能 3.可使患者空腹血糖.餐后血糖.血浆胰岛素及游离脂肪酸水平明显降低
改善脂类代谢紊乱
降低TG,升高HDL,不影响总胆固醇和LDL
可抑制血小板聚集.炎症反应和内皮细胞增生
对2型糖尿病血管并发症的防治作用
改善胰岛β细胞功能
罗格列酮可增加胰腺胰岛面积.密度和胰岛素含量而对胰岛素分泌无影响；降低游离脂肪酸水平对β细胞功能起保护作用
临床应用
2型糖尿病，尤其具有胰岛素抵抗
不良反应
水肿＞肝损伤＞低血糖
罗格列酮有心衰倾向被限制使用
曲格列酮由于肝毒性,已被停用
禁忌症
1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童、心力衰竭、肝功能不良
α-葡糖苷酶抑制药 AGI
常用药
阿卡波糖,伏格列波糖
机制
在小肠上皮刷状缘与糖类竞争糖苷水解酶(水解糖类),从而减慢水解及产生葡萄糖的速度并延缓葡萄糖的吸收
临床应用
肥胖型2型餐后高血糖首选
IGT人群(唯一的IGT用药)
1型糖尿病配合胰岛素治疗
在与其他降糖药联合应用时,若出现低血糖, 不宜使用蔗糖,使用葡萄糖纠正低血糖反应
不良反应
胃肠道反应（腹胀或胃肠胀气)
加重磺脲类或胰岛素的低血糖
禁忌症
(1)过敏(2)胃肠功能障碍者(3)肾功能不全 (4)肝硬化(5)孕妇、哺乳期妇女 (6)18岁以下儿童(7)合并感染、创伤、DKA等
其他
以胰高血糖素样肽-1 为靶点的药物
胰高血糖素样肽-1(GLP-1)
制剂
艾塞那肽,利拉鲁肽
机制
以葡萄糖依赖方式作于胰岛β细胞,促进胰岛素基因的转录, 增加胰岛素的生物合成和分泌
刺激β细胞的增殖和分化,抑制β细胞凋亡,从而增加胰岛β细胞数量
抑制胰高血糖素的分泌
抑制食欲及摄食,延缓胃内容物排空
临床应用
2型DM,尤其是肥胖和胰岛素抵抗者
禁忌
胰腺炎病,1型DM,DKA
注
二肽基肽酶Ⅳ(DPP-Ⅳ)
在体内可迅速降解内源性的GLP1使其失活
二肽基肽酶IV抑制剂
常用药
西格列汀,沙格列汀
机制
抑制DPP-Ⅳ的活性可以间接地增加GLP-1的浓度和活性
临床应用
2型DM(不易诱发低血糖和增加体重)
禁忌症
孕妇,1型DM,DKA
依克那肽
GLP-1受体激动药
临床应用
在不引起低血糖和增加体重的基础下,治疗2型糖尿病
胰淀粉样多肽类似物
普兰林肽
继胰岛素之后第二个获准治疗I型糖尿病的药物
注射制剂 (胰岛素)
体内过程
口服无效
皮下或静脉注射给药(前臂外侧和腹壁吸收快)
代谢
肝肾灭活(谷胱甘肽转氨酶,肾胰岛素酶)
排泄
尿液排出
药理作用
促进物质合成代谢,维持血糖浓度稳定
降血糖、升脂肪，正氮平衡
促K⁺内流,提高细胞内K⁺浓度
加快心率,加强心肌收缩力和减少肾血流
临床应用
所有糖尿病均有效
Ⅰ型糖尿病(最重要)
终生胰岛素替代治疗
新诊断(尚未分型)、口服降糖药无效的Ⅱ型
各种急性或严重并发症者
应激(重度感染，消耗性疾病，创伤)、手术、妊娠和分娩
胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病
制剂分类
胰岛素制剂
胰岛素类似物
不良反应
低血糖反应(最常见重要)
表现
早期
出现饥饿感.头晕.出汗.心跳.烦躁
严重
惊厥甚至昏迷,休克,脑损伤
长效类不出现以上症状,以头痛和精神障碍为主
防治
轻者饮用糖水,严重者立即注射50%葡萄糖
过敏反应
表现
一般反应轻微而短暂,表现为荨麻疹.血管神经性水肿.紫癜,偶可引起休克
高纯度制剂或人胰岛素可避免
防治
可用H1受体阻断药,重症用糖皮质激素
脂肪萎缩
多见于注射部位,女性多于男性,高纯度少见
其他
部分钠潴留
轻度水肿，可自行缓解
部分晶状体屈光改变
病人出现视物模糊，常于数周内自然恢复
晨起高血糖
夜间多次测定血糖,有助于鉴别早晨高血糖原因
夜间胰岛素应用不足
黎明现象
定义
即夜间血糖控制良好,也无低血糖发生,仅于黎明短时间内出现高血糖
机制
与清晨皮质醇,生长激素等分泌增多有关
防治
增加胰岛素剂量
somogyi效应 低血糖后反应性高血糖
机制
即在夜间曾有低血糖,在睡眠中未被察觉,但导致体内胰岛素拮抗激素分泌增加,继而发生低血糖后的反跳性高血糖
特点
常有夜间心悸、多汗
防治
减少INS
胰岛素抵抗IR
定义
胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性下降,即正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态
分类
急性型
见于
并发感染.创伤.手术等应激状态
机制
血中拮抗胰岛素作用的物质增多
pH降低时,可减少胰岛素与受体结合
酮症酸中毒时血中大量游离脂肪酸和酮体妨碍葡萄糖摄取.利用
防治
正确处理诱因,调节酸碱.水.电解质平衡,加大胰岛素剂量
慢性型
定义
指临床每日需用胰岛素200U以上,且无并发症的糖尿病
机制
受体前异常
胰岛素抗体与胰岛素结合妨碍胰岛素向靶部位转运
受体水平变化
胰岛素受体数目减少或受体与胰岛素亲和力降低
受体后异常
葡萄糖转运系统.酶系统及某些微量元素异常,妨碍胰岛素正常作用
③
糖尿病的一般表现、检查、诊断
一般表现
代谢紊乱症状群
典型症状(三多一少)
多尿多饮多食，体重减少
高血糖
渗透性利尿引起多尿,继而口渴多饮
糖氧化↓、蛋白分解↑
渐见乏力.体重减轻,儿童生长发育受阻,病人常有易饥.多食
其他
皮肤瘙痒
尤其是外阴瘙痒
视力模糊
眼房水.晶状体渗透压改变而引起屈光改变致视物模糊
注
部分无明显症状,仅在化验时发现高血糖
临床特点
T1DM
多见于年轻人(＜30，12-14岁)
发病急、症状明显
三多一少症状明显
有明显的低胰岛素血症和高胰高糖素血症
不易并发慢性并发症(肾病多见)
临床易发生酮症酸中毒，合并各种急慢性感染
胰岛素释放不足，葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线低平
胰岛素治疗有效
蜜月现象
Ⅰ型糖尿病缓解期、Ⅰ型糖尿病的临床治愈期、成人隐匿性自身免疫性糖尿病LADA
早期胰岛素治疗数周或数月后，患者仅需少量胰岛素甚至不用药， 也可使血糖水平维持正常达数月甚至更久(胰岛功能部分修复)
之后，患者胰岛β细胞因再次受到自身免疫性损伤而导致胰岛功能严重下降，患者必须补充更多的外源性胰岛素才能维持血糖正常
免疫标记物呈阳性
T2DM
多见于老年人(＞40，60-65岁)
发病慢、症状隐匿
三多一少症状不明显，甚至出现肥胖
易发生慢性并发症(心血管病＞脑血管病＞肾病)
如视力下降、失明、肢端麻木、疼痛、 心前区疼、心力衰竭、肾功衰竭等
临床易发生高渗高血糖综合征HHS
反应性低血糖(早期病人餐后3-5小时胰岛素分泌增加，引起低血糖)
胰岛素释放正常，葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线高峰延迟
胰岛素治疗效果一般
免疫标记物呈阴性
青年人中的成年发病型糖尿病 MODY
单基因遗传病
特征
①有三代或以上家族发病史，且符合常染色体显性遗传规律 ②发病年龄小于25岁 ③无酮症倾向，至少5年内不需用胰岛素治疗。F-CP≥0.3nmol/L,GS刺激后≥0.6nmol/L
线粒体基因突变糖尿病
机制
影响胰岛B细胞氧化磷酸化障碍，抑制胰岛素分泌
特征
①母系遗传，女性患者遗传概率大 ②发病早，B细胞功能逐渐减退，自身抗体阴性 ③身材多消瘦 ④常伴神经性耳聋，或伴其他神经肌肉表现
糖皮质激素所致糖尿病
应用糖皮质激素后可诱发或加重糖尿病, 常常与剂量和使用时间相关
多数病人停用后糖代谢可恢复正常
监测血糖,及时调整降糖方案,首选胰岛素控制高血糖
妊娠糖尿病GDM
机制
抗胰岛素激素↑
表现
在妊娠中、末期出现,一般只有轻度无症状性血糖增高
分娩后血糖一般可恢复正常,但未来发生T2DM的风险显著增加
故GDM病人应在产后4~12周筛查糖尿病,并长期追踪观察
检查
糖代谢
尿糖测定
意义
正常肾糖阈
约8.9mmol/L(160mg/dl)
尿糖阳性
提示血糖值超过肾糖阈(约10mmol/L)
注
尿糖不能直接确诊糖尿病
假阳
肾性糖尿
肾糖阈降低时,虽然血糖正常,尿糖可阳性
假阴
肾小球硬化症
肾糖阈升高,虽然血糖升高,但尿糖阴性
非胰岛素依赖型糖尿病
空腹尿糖阴性
血糖测定
提高准确度
首选特异性葡萄糖氧化酶法测定
以往采用还原法测定，由于血中含有不恒定的 非葡萄糖性还原物质，故测定结果值偏高
必须测静脉血浆血糖
动脉血，微血管血和静脉血葡萄糖水平有0-1.1mmul/L(0-20mg)差别，餐后更明显
红细胞内葡萄糖水平较低，故全血葡萄糖值较血浆葡萄糖值约低15％
治疗过程中随访血糖控制情况可用便携式血糖计测定空腹指尖末梢血糖(最简便)
采血后标本应立即测定或制成去蛋白液低温保存
血中葡萄糖氧化酶在室温中每小时可使血葡萄糖浓度下降约0.9mmol/L(17mg/dl)
意义
诊断糖尿病的主要依据
正常
空腹血糖
3.9-6.1mmol/L(70-110mg/dl)
餐后2小时血糖
＜7.7mmol/L
糖尿病
空腹血糖FPG
糖尿病症状+单次随机血糖高于11.1mmol/L(200mg/dl)
多次随机血糖高于7.0mmol/L(140mg/dL)
血糖值反映的是瞬间血糖状态，当胰岛素 分泌能力≥正常的25％，空腹血糖变化不明显
存在假阴性，正常不能 排除糖尿病，需多次测量
餐后2小时血糖2hPPG
高于11.1mmol/L(200mg/dl)
注
血糖高于正常范围而未达到糖尿病者进行 口服葡萄糖耐量试验OGTT以判断有无葡萄糖耐量异常
判断病情和控制情况的主要指标
餐后2小时血糖
OGTT
提高准确度
1.测定静脉血浆血糖 2.首选特异性葡萄糖氧化酶法测定(治疗过程中随访血糖控制情况可用便携式血糖计测定末梢血糖) 3.采血后标本应立即测定或制成去蛋白液低温保存
①试验前10－16小时必须禁食 ②试验前3天内摄入足量碳水化合物 ③试验应在上午7－11时之间进行 ④最少试验前8小时开始禁烟、酒、咖啡及兴奋性药物 ⑤试验期间尽量安静休息 ⑥禁用影响糖代谢药物 ⑦各种急慢性疾病均有不同程度的影响，判断测定结果时必须考虑
步骤
先测FPG
成人5～10分钟内饮完葡萄糖水(75g无水葡萄糖,溶于250〜300ml水中),再测定2hPPG
儿童服糖量按1.75g/kg计算,总量不超过75g
意义
葡萄糖耐量异常的诊断标准
葡萄糖耐量↓→血糖控制差→高血糖
FPG、2hPPG都异常才可诊断
糖化血红蛋白GHbA1测定 糖化血浆白蛋白FA测定
仅反映血糖控制情况，无确诊意义
不能反映瞬时血糖水平及血糖波动情况,也不能确定是否发生过低血糖
GHbA1 (金标准)
原理
GHbAl是葡萄糖或其他糖与血红蛋白的氨基发生非酶催化反应(一种不可逆的蛋白糖化反应)的产物
有三种,以GHbA1c(HbA1c)最为主要，葡萄糖越多, GHbA1c越高，即与血糖浓度呈正相关(与预后情况正相关)
意义
用于反映近3个月(8-12w)预后血糖控制
红细胞在血液循环中的寿命约为120天
正常人HbAlc占血红蛋白总量的3%～6%
血糖控制不良者升高,并量与血糖浓度和持续时间相关
FA
原理
FA是葡萄糖与血浆蛋白(主要为白蛋白) 发生非酶催化的糖化反应而形成的产物
FA形成的量也与血糖浓度和持续时间相关
意义
用于反映近2～3周内预后血糖控制
白蛋白在血中半衰期为19天
正常值为1.7～2.8mmol/L
血糖控制不良者升高,并量与血糖浓度和持续时间相关
胰岛β细胞功能检查
用于糖尿病分型
胰岛素INS释放试验
方法
同OGTT测量，但记录血浆胰岛素水平
意义
反映基础和糖负荷后 的胰岛素释放功能
受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰
正常人
空腹基础血浆胰岛素为35～145μmol/L(5～20mU/L)，糖负荷后30~60分钟缓慢上升至高峰,峰值为基础值的5〜10倍，3～4小时恢复到基础水平
1型(胰岛素绝对缺乏)
空腹胰岛素水平低，糖负荷后反应弱， 峰值的增大未超过空腹值的2.5倍
2型(胰岛素抵抗)
空腹胰岛素水平正常，糖负荷后胰岛素峰值超过空腹值的2.5倍，但其出现延迟，多在2小时以后
C肽释放试验
方法
同胰岛素释放试验
意义
反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能
不受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰
并发症检查
急性严重代谢紊乱时的酮体.电解质.酸碱平衡检查,心.肝.肾.脑.眼科.口腔以及神经系统的各项辅助检查等
病因.发病机制检查
GADA.ICA.IAA.IA-2A及ZnT8A的联合检测;胰岛素敏感性检查;基因分析等
诊断
诊断过程
疑诊
三多一少症状
2型症状不明显
多尿、多饮、多食和体重减轻
有糖尿病各种急慢性并发症或伴发病首诊的病人
高危人群
有IGR史,年龄≥45,超重或肥胖,T2DM的一级亲属等
确诊标准
血糖＞尿糖
正常
空腹血糖
3.9-6.1mmol/L(70-110mg/dl)
餐后2小时血糖
＜7.7mmol/L
糖尿病
FPG
糖尿病症状+单次随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)
多次随机血糖≥7.0mmol/L(140mg/dL)
血糖值反映的是瞬间血糖状态，当胰岛素 分泌能力≥正常的25％，空腹血糖变化不明显
存在假阴性，正常不能 排除糖尿病，需多次测量
2hPPG
≥11.1mmol/L(200mg/dl)
其他高血糖
空腹血糖受损IFG
空腹血糖较高
FPG
6.1(110)~<7.0(126)
2hPPG
<7.8(140)
糖耐量减低IGT
糖负荷后血糖控制差
FPG
<7.0(126)
2hPPG
7.8(140)~<11.1(200)
孕妇糖尿病
首次产前检查
血脂以及心、肾(尿糖、尿酮体、尿蛋白)、神经、眼底等情况
血糖
使用普通糖尿病诊断标准筛查孕前未诊断的T2DM
如达到糖尿病诊断标准即可判断孕前就患有糖尿病
初次检查结果正常，则在孕24～28周行OGTT
FPG≥5.1mmol/L，lhPG≥10.0mmol/L和（或）2hPG≥8.5mmol/L可诊断GDM
鉴别
同卵双生同病率T2DM＞T1DM 单卵双生同病率T1DM＞T2DM
其他原因导致的尿糖阳性,血糖上升
②
糖尿病概述、病因病机
概述
定义
由于胰岛素绝对或相对缺乏,及不同程度的胰岛素抵抗,引起碳水化合物.脂肪及蛋白质代谢紊乱的以慢性高血糖为特征的综合征
分型
1型/胰岛素依赖型/青年发病型糖尿病T1DM
2型/非胰岛素依赖型/成人发病型糖尿病T2DM
病因病机
发病过程
①病人出现相关病理改变，但糖耐量仍正常
1型：自身免疫抗体阳性 2型：β细胞功能缺陷、高脂肪 孕妇：抗胰岛素激素↑
②随病情发展，出现糖调节受损IGR
包括空腹血糖受损IFC、糖耐量减退IGT
T1DM表现为胰岛素水平低, T2DM表现为胰岛素水平高，但控制血糖差
代表了正常葡萄糖稳态和糖尿病高血糖之间的中间代谢状态
③最后进展至糖尿病
T1DM
病因病机
环境因素
病毒感染
常见
包括风疹病毒.腮腺炎病毒.柯萨奇病毒.脑心肌炎病毒和巨细胞病毒等
机制
直接破坏大量β细胞或使细胞发生微细变化,数量逐渐减少
损伤β细胞而暴露其抗原成分.打破自身免疫耐受,进而启动自身免疫反应
化学毒物和饮食因素
自身免疫
免疫介导90%
体液免疫
多种胰岛细胞自身抗体
胰岛细胞抗体ICA、蛋白质酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体IA-2A及IA-2BA、 胰岛素抗体IAA、谷氨酸脱羧酶抗体CADA、锌转运体8抗体ZnT8A等
细胞免疫
①免疫系统被激活;②免疫细胞释放各种因子 ③胰岛细胞被释放的抗体及细胞因子破坏
特发性10%
遗传
主效基因
位于6号染色体短臂的HLA基因
次效基因
HLA-I.Ⅱ类分子
参与CD4+T淋巴细胞及CD8+杀伤T淋巴细胞的免疫耐受和免疫损伤
DR3-DQ2/DR4-DQ8(易感基因)
有促发个体产生自身抗体和胰岛炎的倾向,但尚不足以引起显性糖尿病
INS5'WNTR
胰岛素基因的非编码启动区,染色体11P
可能影响胰岛素基因的表达,继而影响胸腺对胰岛素反应T淋巴细胞的选择
CTLA4
细胞毒性淋巴细胞抗原A基因,染色体2q
在T淋巴细胞作用和调控中起作用
PTPN22
非受体型蛋白酪氨酸磷酸酶N22基因,染色体lp
在T淋巴细胞作用和调控中起作用
发病过程
①个体具有遗传易感性，临床无任何异常
先天易受外界影响产生损伤
②某些触发事件如病毒感染引起少量β细胞破坏并启动长期.慢性的自身免疫过程;此过程持续性或间歇性,期间伴随β细胞的再生
病因作用下启动自身免疫反应
③出现免疫异常,可检测出各种胰岛细胞抗体
产生自身免疫抗体
④β细胞数目开始减少,仍能维持糖耐量正常
自身免疫抗体开始破坏β细胞，但机体胰岛素水平依旧正常
⑤β细胞持续破坏减少(儿童青少年残存β细胞仅10%~20%, 成年残存β细胞可达40%)，出现糖耐量降低或临床糖尿病
自身免疫抗体破坏大量β细胞，胰岛素不足 糖调节受损IGR
⑥β细胞几乎完全被破坏，糖耐量接近0
自身免疫抗体几乎破坏所有β细胞，胰岛素缺乏
⑦最常死于心脑血管意外,其次是糖尿病肾病
T2DM
病因病机
胰岛素分泌缺陷 (胰岛素分泌相对缺乏)
病因
遗传
遗传影响β-细胞数量.发生功能.免疫原性的基因及其它基因
环境
母亲及胎儿的因素,胰腺炎,“毒素”及其它
病机
β细胞功能缺陷
分泌量的缺陷
T2DM早期空腹胰岛素水平正常或升高,葡萄糖刺激后胰岛素分泌代偿性增多;随着疾病进展,胰岛素最大分泌水平降低
分泌模式异常
1.静脉注射葡萄糖后(IVGTT或高糖钳夹试验)第一时相胰岛素分泌减弱或消失 2.口服葡萄糖耐量试验中早时相胰岛素分泌延迟.减弱或消失 3.疾病早期第二时相(或晚时相)胰岛素分泌呈代偿性升高及峰值后移 4.病情进一步发展则对葡萄糖和非葡萄糖刺激反应均减退 5.胰岛素脉冲式分泌缺陷(胰岛素快速分泌减弱及昼夜节律紊乱)
分泌质的缺陷
胰岛素原/胰岛素的比例增加
胰岛α细胞功能异常
正常
进餐后血糖升高刺激早时相胰岛素分泌和胰高血糖素样多肽-1(GLP-1)分泌,抑制α细胞分泌胰高血糖素,从而使肝糖输出减少,防止出现餐后高血糖
病变
由于胰岛β细胞数量明显减少,α/β细胞比例显著增加 同时α细胞对葡萄糖的敏感性下降
胰高血糖素↑,肝糖原分解↑
肠促胰素分泌缺陷
正常
刺激胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌
延缓胃内容物排空.抑制食欲及摄食.促进β细胞增殖和减少凋亡.改善血管内皮功能和保护心脏功能等
病变
GLP释放↓→胰岛素↓、胰高血糖素↑
胰岛素作用缺陷（主要） (高胰岛素血症/胰岛素抵抗IR)
定义
胰岛素作用的靶器官(主要是肝脏.肌肉和脂肪组织) 对胰岛素作用的敏感性降低
病因
遗传
肥胖基因,胰岛素作用的基因及其它基因
环境
食物摄入过量.缺少运动.年龄.妊娠母亲及胎儿的因素及其它
病机
脂质超载
脂肪增大→脂肪分解增多→ 游离脂肪酸(FFA)、甘油三酯增高
脂肪酸结合外周胰岛素受体(主要是肌细胞.肝细胞.胰岛β细胞) →抑制胰岛素信号转导
炎症
增大的脂肪细胞吸引巨噬细胞,分泌炎症性信号分子(如TNF-α.抵抗素.IL-6等),通过Jun氨基端激酶(JNK)阻断骨骼肌内的胰岛素信号转导
系统炎症导致外周组织胰岛受体数目减少
发病过程
遗传易感性
易出现胰岛素抵抗
出现IR，β细胞代偿性增多，糖耐量不变
胰岛素水平正常
β细胞无法代偿IR,出现糖耐量降低或临床糖尿病
胰岛素水平高，但无法控制血糖 糖调节受损IGR
最常死于心脑血管意外,其次是糖尿病肾病
①
生理
胰岛
内分泌
A/α细胞，25%
胰高血糖素
是含29个氨基酸残基的多肽激素
主要在肝内降解，部分肾内降解
B/β细胞，60-70%
胰岛素
是由A,B两条多肽链经两个二硫键连接，含有51个氨基酸残基的蛋白质激素
D/δ细胞，10%
生长抑素SS
H细胞/D₁细胞
血管活性肠肽VIP
PP/F细胞
胰多肽PP
胰岛素与胰高血糖素
具体见下
差异
关系
胰岛素抑制胰高血糖素分泌， 胰高血糖素促进胰岛素分泌
在隔夜空腹条件下，胰岛素与胰高血糖素的摩尔比值I/G比值为2.3
当饥饿或长时间运动时，I/G可降至0.5以下
有利于糖原分解和糖异生，维持血糖水平，适应心、脑 对葡萄糖的需要，并有利于脂肪分解，增强脂肪酸氧化供能
在摄食或糖负荷后，I/G可升至10以上
胰岛素占优势
胰岛素
合成与代谢
合成
胰岛素原在高尔基体加工剪切形成胰岛素和C肽
在β细胞内,前胰岛素原在粗面内质网中水解为胰岛素原
为86个氨基酸构成的肽链，由C肽连接A,B链
运输
在血液中与血浆蛋白结合或呈游离态
游离态具有生物活性，半衰期仅5-8分钟
灭活
经肝肾及外周组织灭活
作用
机制
本质
通过胰岛素受体介导的细胞内一系列信号 蛋白活化和相互作用的信号转导过程
受体分布数量差异→不同组织对胰岛素存在不同敏感性
受体由由两个α亚单位和两个β亚单位 以二硫键相连形成
α亚单位
位于细胞膜外，是与胰岛素结合的部位
β亚单位
具有酪氨酸激酶活性的片段
步骤
胰岛素与靶细胞膜上胰岛素受体α亚单位结合
胰岛素受体β亚单位的酪氨酸残基磷酸化,激活受体内酪氨酸蛋白激酶
激活的酪氨酸蛋白激酶使细胞内耦联的胰岛素受体底物IRS蛋白的酪氨酸残基磷酸化
经过IRS下游信号途径,如磷酸肌醇3激酶PI3-K、丝裂原激活蛋白激酶MAPK等途径逐级信号转导,引发蛋白激酶、磷酸酶的级联反应,最终引起生物学效应
效应
促进物质合成代谢, 维持血糖浓度稳定
糖代谢 (降血糖)
机制
促进糖原的合成，抑制糖原分解
肌糖原↑
肌肉收缩，诱发肌细胞膜对葡萄糖的转运和摄取↑， 葡萄糖进入肌肉以肌糖原形式储备
肝糖原↑
肝糖原合成酶活性↑→促进肝糖原合成 磷酸化酶活性↓→抑制肝糖原分解
抑制糖异生
抑制糖异生关键酶(葡萄糖-6-磷酸酶，果糖1,6-二磷酸酶等)的活性
促进外周组织对葡萄糖的转运和氧化利用
胰岛素通过激活PI3-K途径使靶细胞中的GLUT4(对胰岛素 最敏感的葡萄糖转运体)数量增多,细胞对葡萄糖转运↑
促进葡萄糖转变为脂肪酸，贮存于脂肪组织
缺乏
血糖浓度升高
超过肾糖阈，出现尿糖，引起糖尿病
渗透性利尿→多尿、多饮
糖氧化↓→能量缺乏→饥饿多食
脂肪代谢 (升脂肪)
机制
促进脂肪合成与储存
促进脂肪细胞摄取葡萄糖,并将其转化为脂肪酸或转化为α-磷酸甘油，脂肪酸与α-磷酸甘油形成甘油三酯，贮存于脂肪细胞中
肝糖原饱和后，进入肝细胞内的多余葡萄糖转化为脂肪酸，再生成甘油三酯，甘油三酯经极低密度脂蛋白VLDL，经血液运输至脂肪组织
抑制脂肪分解与利用
抑制脂肪细胞脂肪酶的活性,减少甘油三酯的分解，抑制脂肪酸进入血液
增加大部分组织对葡萄糖的利用，从而减少对脂肪的利用
缺乏
脂肪分解增强
血脂升高
脂肪酸在肝内氧化，生成大量酮体，超过代谢阈值，引起糖尿病酮症酸中毒DKA
蛋白质代谢 (正氮平衡)
胰岛素是蛋白质合成和储存不可缺少的激素
机制
促进蛋白质合成
①促进氨基酸通过膜的转运进入细胞，为细胞合成蛋白质提供原料 ②可使细胞核的复制和转录过程加快，增加DNA和RNA的生成 ③作用于核糖体，加速翻译过程，促进蛋白质合成
抑制蛋白质分解
抑制氨基酸转化为糖，抑制肝糖异生
缺乏
蛋白分解↑→消瘦无力，尿氮
水电解质
机制
促K⁺入胞→血K⁺↓
调节代谢,调节细胞的生长
单独胰岛素作用弱 与生长激素共同作用时，有明显促生长作用
调节
营养成分
血糖浓度 最重要
机制
葡萄糖经胰岛β细胞膜上GLUT2转运进入细胞内,被细胞内葡糖激酶GK磷酸化为葡糖-6-磷酸
葡糖-6-磷酸进一步氧化使ATP生成增加,ATP/ADP比率增高,引起β细胞膜上ATP敏感的钾通道关闭,抑制K⁺外流,细胞内K⁺浓度升高，细胞膜发生去极化,激活细胞膜上电压门控L型钙通道开放
Ca²⁺内流增加,刺激胰岛素分泌颗粒同细胞膜融合,并将胰岛素分泌至细胞外
表现
①血糖1.7-2.5mmol/L,不分泌胰岛素 ②血糖2.8-3.0mmol/L,胰岛素分泌受抑制 ③血糖3.0-5.6mmol/L,胰岛素分泌正常 ④血糖＞5.6mmol/L,胰岛素分泌增加，并于17.0mmol/L时,分泌达极限
正常空腹血糖3.9-6.1mmol/L，餐后2小时血糖＜7.8mmol/L
分泌
快速分泌
血糖升高5min内
此期胰岛素分泌最快，可短时间增加到约10倍， 5-10min后胰岛素的分泌便下降为峰值的50%
机制
主要来源于B细胞贮存的激素释放
慢速分泌
此期分泌胰岛素最多，是餐后降血糖的关键
血糖升高15min后
胰岛素分泌再次增多，在2-3h达高峰，并持续较长的时间
机制
B细胞胰岛素合成酶系激活，促进了胰岛素合成与释放
注
倘若高血糖持续一周左右，胰岛素的分泌可进一步增加， 这是由于长时间的高血糖刺激B细胞增生布引起的
血中氨基酸水平
表现
血中氨基酸↑→刺激胰岛素分泌
以精氨酸和赖氨酸的作用最强
特点
血中氨基酸对葡萄糖刺激 胰岛素分泌具有具有协同效应
在血糖浓度正常时，血中氨基酸含量增加， 只能对胰岛素的分泌有轻微的刺激作用
血糖较高时,氨基酸可使血糖引起的胰岛素分泌加倍增多
血中脂肪酸水平
表现
血中脂肪酸和酮体↑→刺激胰岛素分泌
注
长时间高血糖、高氨基酸和高血脂可持续刺激胰岛素分泌,导致胰岛β细胞功能衰竭，胰岛素分泌不足而引起糖尿病
激素
胰岛激素
胰岛α细胞分泌的胰高血糖素
直接作用于β细胞，促进胰岛素分泌
胰高血糖素使血糖升高，间接促进胰岛素分泌
胰岛δ细胞分泌生长抑素
抑制β细胞分泌胰岛素
其他多肽类
胰抑素,甘丙肽,神经肽Y等
抑制β细胞分泌胰岛素
垂体腺苷酸环化酶激活肽PACAP
促进分泌胰岛素
胰岛素存在自分泌方式的负反馈调节
胃肠激素(肠促胰素)
类型
促胃液素，促胰液素，缩胆囊素
通过提高血糖间接影响胰岛分泌胰岛素
抑胃肽GIP
作用最强，是主要的肠促胰岛素因子
直接刺激胰岛分泌胰岛素
作用依赖葡萄糖
口服葡萄糖引起的高血糖和 GIP的分泌是平行的
延缓胃内容物排空.抑制食欲及摄食.促进β细胞增殖和减少凋亡.改善血管内皮功能和保护心脏功能等
机制
肠-胰岛轴
胃肠激素与胰岛素分泌之间的关系
可通过前反馈调节胰岛素分泌 (食物未消化,血糖未变化,胰岛素已分泌)
其他
生长素、皮质醇、甲状腺激素、胰高血糖素等
促进这些激素分泌的激素：GHRH,TRH,CRH,胰高血糖样肽GLP,VIP
机制
通过提高血糖间接影响胰岛分泌胰岛素
胰抑素,瘦素
抑制胰岛素分泌
神经调节
交感神经兴奋
释放NE，作用于β细胞膜上的α受体和β受体
前者抑制分泌,后者促进分泌（抑制为主)
迷走神经兴奋
释放ACh
作用于β细胞膜上的M受体
促进胰岛素分泌
刺激胃肠激素分泌
间接促进胰岛素分泌
胰高血糖素
作用
机制
与肝细胞膜上的 胰高血糖素受体结合
激活Gs-cAMP-PKA途径或 Gq-PLC-IP₃/DC-PKC通路
引发蛋白激酶、磷酸酶的级联反应, 最终引起生物学效应
效应
糖代谢 (升血糖)
激活肝细胞的磷酸化酶
肝糖原分解加速
加速氨基酸进入肝细胞，并激活糖异生过程有关的酶系
糖异生增强，肝利用糖减少，肝糖原合成减少
脂肪代谢 (降脂肪)
激活脂肪酶,促进脂肪分解
加强脂肪酸氧化，使酮体生成增多
蛋白质代谢 (负氮平衡)
抑制肝内蛋白质合成，促进其分解
促进氨基酸转运入肝细胞,为糖异生提供原料
其他
促进胰岛素,生长抑素的分泌
使心肌细胞内cAMP含量增加，心肌收缩增强
调节
血糖水平
氨基酸↑→胰高血糖素↑
氨基酸↑也导致胰岛素↑,胰高血糖素↑是为了平衡胰岛素↑导致的低血糖→维持血糖平衡
血糖↓→促进胰高血糖素分泌→肝脏释放葡萄糖入血
氨基酸水平
氨基酸↑→促进胰高血糖素的分泌
血中氨基酸增多一方面促进胰岛素释放，可使血糖降低，另一方面还能同时刺激胰高血糖素分泌，可防止低血糖的发生
激素调节
胰岛素和生长抑素
直接抑制α细胞分泌胰高血糖素
可通过影响血糖间接影响胰高血糖素分泌 (胰岛素升血糖，生长抑素降血糖)
胃肠激素
缩胆囊素，促胃液素
促进胰高血糖素分泌
促胰液素
抑制胰高血糖素分泌
神经调节
交感神经兴奋
结合α细胞膜上的β受体
促进分泌
迷走神经兴奋
结合α细胞膜上的M受体
抑制分泌