医学——局部血液循环障碍病理学第三章思维导图

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局部血液循环障碍

• 局部血液循环
  • 充血
    • 概念：器官或组织的血管内血液含量增多
    • 动脉性充血
      • 定义：器官或组织因动脉输入血量增多而引起的充血
      • 分类
        • 生理学充血
        • 炎性充血
        • 减压后充血
      • 病理变化
        • 颜色鲜红温度升高
  • 静脉性充血（淤血）
    • 定义：器官或组织由于静脉血回流受阻，血液淤积于毛细血管和小静脉内而发生的充血。使血管扩张，血管内流体静压增高，内皮基底膜通透性增强血流缓慢，液体成分可以通过血管壁进入组织间，导致水肿
    • 病因
      • 静脉受压（妊娠、肠梗阻、肝硬变
      • 静脉腔阻塞（血栓形成、栓塞）
      • 心力衰竭（瓣膜病、高血压病、肺心病）
    • 病变：肿胀、紫色、湿冷、包膜紧张、重量增加。镜下小静脉和毛细血管扩张，充满红细胞可有水肿。
    • 后果
      • 淤血性水肿
      • 淤血性出血
      • 实质性细胞萎缩、坏死、变性
      • 淤血性硬化
      • 侧支循环建立
    • 举例：
      • 肺淤血
        • 病因：急性左心衰竭所致
        • 机理：左心腔内压力升高→肺静脉回流受阻→肺淤血
        • 临床表现：气促、缺氧、呼吸困难。咯血（粉红色泡沫状痰）
        • 结局：长期慢性肺淤血→肺组织缺血乏氧→肺组织纤维增生→肺褐色硬化
      • 肠淤血：表现为肠粘膜淤血明显、和其他器官淤血不同，颜色变淡。
      • 脾脏淤血：呈现慢性淤血性脾肿大
      • 肾脏淤血：颜色暗红、体积增大，镜下肾小球毛细血管及间质小血管扩张淤血
      • 肝淤血（槟榔肝）
        • 病原：各种原因引起右心衰竭，如肺心病等
        • 机理：右心衰→上下腔静脉回流受阻→肝淤血
        • 临床表现：肝大、肝区疼、肝功能下降
        • 结局：长期慢性肝淤血、肝硬化
  • 出血
    • 分类
      • 是否有疾病
        • 生理性出血，如妇女月经
        • 病理性出血，各种疾病
      • 按出血机理
        • 破裂性出血（外伤）
        • 露出性出血（动脉、静脉内压上升肺淤血）
      • 按出血部位
        • 内出血—组织器官内肉眼不见
        • 外出血—组织器官外肉眼可见
    • 破裂性出血：心脏或血管壁破裂引起的出血
      • 原因
        • 血管机械性损伤—割、弹、刺、伤
        • 血管壁或心脏病变：心梗室壁瘤破裂、动脉粥样硬化破裂
        • 血管受周围病变侵蚀、如结核、恶性肿瘤、溃疡等
        • 静脉破裂：如肝硬化时曲张食管静脉
        • 毛细血管破裂：软组织损伤
    • 漏出性出血：血管壁完整性尚好，但血管通透性加大引起的出血
      • 原因：
        • 血管内压增高—如慢性肺淤血时，肺泡腔内出血
        • 血管壁通透性加大—乏氧、感染、中毒
        • 血小板减少或功能障碍
        • 凝血因子缺乏
      • 病理变化
        • 新鲜—鲜红
        • 陈旧—棕黄色
        • 镜下：可见红细胞和巨噬细胞（部分可见含铁血黄素）
        • 较大血肿可发生机化或包裹
    • 后果：取决于出血量，出血速度以及出血部位
      • 漏出性出血—缓慢
      • 慢性出血—缺铁性贫血
      • 破裂性出血—失血性休克出血量＞循环血量1/3
      • 重要器官—危及生命（如心、脑）
• 血栓的形成
  • 定义：在活体的心脏和血管内血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程——在这个过程中形成的固体质块——血栓
  • 血栓形成的条件和机制
    • 心血管内皮的损伤
    • 血流状态的异常
    • 血液凝固性增加
  • 静脉血栓多见的原因
    • 1、静脉内血流缓慢
    • 2、静脉内静脉瓣
    • 3、静脉壁薄易受压
    • 4、静脉无波动性舒张
    • 注：下肢静脉血栓比上肢静脉血栓多家（3倍）
  • 血栓的类型和形态
    • 白色血栓
      • 发生部位：在血流较快的情况下形成，主要位于心瓣膜及静脉延缓性血栓头部
      • 肉眼：灰白色、波浪状
      • 镜下：主要由血小板小梁构成，伴少量纤维素网。
    • 混合血栓
      • 发生部位：多发于血流缓慢的静脉。主要发生于（静脉或动脉）延缓性血栓体部，心房及动脉瘤内腹壁血栓
      • 肉眼：灰白红褐相间
      • 镜下：由血小板梁和纤维素网（红细胞）构成
      • 组成：血小板梁、纤维素网、红细胞、白细胞构成
    • 红色血栓
      • 发生部位：主要见于静脉，构成静脉延续性血栓尾部。
      • 肉眼：暗红色
      • 镜下：纤维素网及红细胞（血液凝固）
    • 透明血栓
      • 发生部位：透明血栓见于DIC（弥散性血管内凝血），发生于全是微循环。小血管内，只能在镜下见到，又称微血栓
      • 镜下：由纤维素构成
    • 血栓的结局
      • 软化、溶解、吸收
      • 机化和再通
      • 钙化、静脉石
    • 血栓对机体的影响
      • 有利方面：止血、封闭感染区，防止感染扩散
      • 不利方面
        • 阻塞血管
          • 脑动脉—血栓
          • 冠状动脉血栓—心肌梗死
          • 肠系膜静脉血栓—肠出血性梗死
        • 栓塞：当血栓和血管壁粘着不牢固时，或在血栓软化、碎裂过程中，血栓的整体或部分脱落会成为栓子，随着血液运行而引起栓塞。
        • 心瓣膜病的形成：主要表现为风湿性心内膜炎，心瓣膜上可反复形成血栓，发生机化后，可使瓣膜增厚变性，瓣叶之间粘连，瓣膜口狭窄，线索增粗缩短，从而造成慢性瓣膜病。
        • 弥漫性血管内凝血（DIC）
• 栓塞
  • 概念
    • 栓塞：血流中出现异常物质，随血流至远处阻塞血管的现象
    • 栓子：阻塞血管的异常物质
  • 栓子的运行途径
    • 静脉系统和右心栓子：栓塞在肺动脉
    • 动脉系统和左心栓子：栓塞全身动脉
    • 门静脉系统栓子：栓塞到肝
    • 交叉栓塞：如先天心脏病时
    • 逆流栓塞：极罕见
  • 类型
    • 血栓栓塞
      • 血栓栓塞就是指血栓或血栓的一部分脱落而引起的栓塞
      • 是栓塞最常见的原因，占有所有栓塞的99％以上，包括肺动脉栓塞和体循环动脉栓塞
      • 肺动脉栓塞
        • 栓子来源：95％的血栓栓子来自下腔静脉
        • 后果：取决于栓子的大小、数量有无心肺疾病
          • 中小分支的栓塞→不引起严重后果
          • 有慢性肺淤血→肺出血性梗死
          • 肺动脉大分支及主干→呼吸循环衰竭→猝死
          • 多数小栓子栓塞→右心衰→猝死
      • 体循环动脉栓塞
        • 80％来自左心
        • 左心（附壁血栓或瓣膜赘生物）或动脉粥样硬化斑块——脑、肾、脾、下肢动脉——梗死
    • 脂肪栓塞
      • 长骨骨折或脂肪组织严重挫伤时——脂肪细胞破裂——脂滴入血——脂肪——右心——肺
      • 直径＞20μm脂滴栓子→肺动脉及毛细血管栓塞
      • 直径＜20μn脂滴栓子→肺泡壁毛细血管→肺静脉→左心→体循环→全身多器官栓塞
    • 气体栓塞
      • 概念：多量空气进入血循环或溶解于血液的气体迅速游离均可引起气体塞
      • 空气栓塞：分娩时子宫强烈收缩空气挤入破裂的静脉窦；颈、胸部创伤损伤静脉空气在吸气时进入静脉
        • 后果：大量气体经体静脉到右心，因心脏搏动，将空气与血液搅拌形成大量的泡沫样血液，并充满心腔，阻碍了静脉回流和肺动脉的输出，造成严重的循环障碍，导致猝死。
      • 减压病：潜水员从水底迅速升向水面原来溶解在血液和组织中的气体游离氮气栓塞（沉箱病）
        • 后果：取决于氮气析出时的部位，当位于皮下时，引起皮下气肿，位于肌肉，肌腱韧带内引起关节和肌肉疼痛，位于局部血管内引起局部缺血和梗死，若短期内大量气泡形成则会阻塞多数的血管，特别是阻塞冠状动脉时，可引起严重的血液循环障碍，甚至迅速死亡。
    • 羊水栓塞
      • 分娩中子宫强烈收缩——羊水压入破裂的子宫静脉窦——肺栓塞
      • 病变：肺小动脉和毛细血管内有羊水成分（角化鳞状上皮、胎毛、胎脂、胎粪、粘液）
      • 后果：肺动脉栓塞、过敏性休克、DIC→母子（女）双亡
    • 其他栓塞
      • 胆固醇栓塞
      • 细菌栓塞
      • 肿瘤栓塞
• 梗死
  • 概念
    • 缺血—器官或组织血液供应减少或终端称为缺血
    • 梗死—由血管阻塞引起的局部组织缺血性坏死称为梗死
  • 病因
    • 血栓形成（最常见）——冠状动脉、脑动脉粥样硬化合并血栓形成常引起心、脑梗死
    • 动脉栓塞——动脉系统栓子——肾、脾和肺梗死
    • 动脉痉挛——冠脉粥样硬化狭窄合并痉挛——心肌梗死
    • 血管受压闭塞——肠扭转、肠套叠等出血性梗死
  • 形成条件
    • 动脉血供应阻断
    • 供血血管的类型
      • 双重血液循环供血不易发生梗死
      • 单一血管供血相对易发生梗死
    • 局部组织对缺血的敏感程度
      • 缺血耐受性：脑＜心肌＜骨骼肌
  • 梗死的病变
    • 肉眼：不同组织或器官而有差异
    • 梗死灶的形状
      • 锥体形—脾、肾、肺
      • 地图形—心肌
      • 节段形—肠
  • 类型
    • 贫血性梗死
      • 概念：发生于组织结构致密和侧枝循环不充分的实质器官
      • 条件：当动脉分支阻塞时，局部组织缺血缺氧
      • 重要器官梗死的兵败你：如心、肾、脾等
      • 大体特征：凝固性坏死，灰白色，干燥，锥形（脾、肾）或不规则形（心肌梗死）。
    • 出血性梗死
      • 概念：双重血液供应，组织疏松，高度淤血。
      • 条件：严重淤血、组织疏松
      • 发生出血性梗死的常见器官
        • 肺出血性梗死
        • 肠出血性梗死
    • 败血性梗死
      • 含有细菌的栓子阻塞血管引起，常见于急性感染性心内膜炎，还细菌的栓子从心内膜脱落，顺血流运行，而引起相应组织器官动脉栓塞所致，梗死灶内可以见到有细菌团及大量的炎细胞浸润，若有化脓性细菌感染则可形成脓肿。
    • 梗死对集体的影响和结局——取决于发生梗死的器官和梗死灶的大小和部位
      • 肾梗死：引起腰痛和血尿，但不影响肾功能。
      • 肺梗死：胸膜刺激征和咯血
      • 心肌梗死：影响心功能，严重者可致心功能不全，甚至死亡。
      • 脑梗死：相应的神经系统症状
• 各部位梗死
  • 脾——刺痛
  • 肾——腰痛、血尿
  • 肺——咯血、并发炎症
  • 肠——肠控细菌——腹腔——弥漫性腹炎
  • 四肢（多见于下肢）——感染、坏死组织的分解产物入血——毒血症或败血症