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围术期处理
术前准备（一般准备、特殊准备）、术后处理（一般准备、特殊准备）的目的与内容，以及术后并发症（出血、发热、低体温等）的防治
编辑于2023-08-29 17:22:49 河北省
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围术期处理
定义
围术期
指从确定手术治疗时起,至与本次 手术有关治疗基本结束为止的一段时间
手术类型(根据时限性)
手术分类 按照手术的时限性
急症手术
特点
在最短时间内进行必要准备后立即进行
见于
十二直肠溃疡穿孔修补术、脾破裂行脾切除术、嵌顿疝还纳修补术
限期手术
特点
手术时间在限期内完成,尽可能早日完成，不宜延迟过久
见于
各种恶性肿瘤根治术
择期手术
特点
手术早晚对治疗效果无影响，可在充分的术前准备后选择合适时机进行
见于
胆囊结石胆囊切除、良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等
包括手术前.手术中.手术后三个阶段
围术期处理
指以手术为中心而进行的各项处理措施
对保证患者安全.提高治疗效果有重要意义
③
术后并发症处理
并发症
术后出血
原因
术中止血不完善,创面渗血未完全控制,原痉挛的小动脉断端舒张,结扎线脱落,凝血障碍等
部位
手术切口.空腔器官及体腔内
胸(腹)腔手术后24小时之内出现休克,应考虑到有内出血
表现
心搏过速.血压下降.尿量减少.外周血管收缩
诊断
覆盖切口的敷料被血渗湿时
疑有手术切口出血，应打开敷料检查伤口,如有血液持续涌出, 或在拆除部分缝线后看到出血点，可确诊
腹部手术后腹腔内出血
早期由于出血量尚不大,临床表现可不明显,特别是未放置引流物者
只有通过密切的临床观察,必要时进行B超检查及腹腔穿刺,才能明确诊断
胸腔手术出血
胸(腹)腔手术后从引流管内每小时引流出血液量持续超过100ml时
CT.超声.X线
可显示胸(腹)腔积液
其他出血征象
中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O); 每小时尿量少于25ml; 在输给足够的血液和液体后,休克征象和监测指标均无好转,或继续加重,或一度好转后又恶化等 出现休克的各种临床表现(病人可出现烦躁,无高热.心脏疾患等原因的心率持续增快
防治
手术时严格止血,缝合切口前,手术野应无任何出血点,均是预防术后出血的要点。一旦确诊为手术后出血,都须再次手术探查,彻底止血
清除凝血块.用生理盐水冲洗体腔.结扎处理出血点(部位).妥善放置引流
术后发热 (最常见)
见于
非感染性
手术时间长(>2小时),广泛组织损伤,术中输血反应, 药物过敏,麻醉剂(氟烷或安氟醚)引起的肝中毒等
感染性
伤口和其他深部组织感染,肺膨胀不全. 肺炎.尿路感染.化脓性或非化脓性静脉炎等
表现
非感染性
约72%的病人体温超过37℃,41%的病人体温超过38℃
变化幅度在0.5～~1.0℃,属正常范围,超过1℃者可能为感染.致热原.脱水等,应注意寻找原因
感染性
术后第一个24小时出现高热(>39℃),如果能排除输血反应,多考虑链球菌或梭菌感染,吸入性肺炎或原已存在的感染
处理
术后发热体温不超过38℃
可不予处理
高于38.5℃,病人感到不适时
可予以物理降温,对症处理,严密观察
感染性治疗
对症处理,细菌培养+药物敏感实验,选择敏感的抗生素
注
感染性发热晚于非感染性发热（前者2.7天，后者1.4天）
术后低体温
机制
轻度
麻醉药阻断体温中枢、开胸开腹热量丢失、输血输液（未预热）
深度
大手术（特别是多处创伤的手术）、输注大量冷的液体和库存血液有关
表现
周围血管阻力明显增加,心脏收缩力减弱,心排出量减少,神经系统受抑制,由于凝血系统酶功能失常可致凝血障碍
防治
术中应监测体温
大量输注冷的液体和库存血液时,应通过加温装置
温盐水反复灌洗体腔
术后注意保暖,可以预防术后低体温
呼吸并发症
肺膨胀不全
见于
上腹部手术发生率25%
老年、肥胖,长期吸烟和有呼吸系统疾病的病人更常见,最常发生在术后48小时之内(90%的发热可能与该并发症有关)
预防及治疗
叩击胸.背部,鼓励咳嗽和深呼吸,经鼻气管吸引分泌物
严重慢性阻塞性肺疾病患者,雾化吸入支气管扩张剂和溶粘蛋白药物有效
有气道阻塞时,应行支气管镜吸引
注
如果超过72小时,肺炎则不可避免。但多数病人都能自愈
术后肺炎
易患因素
肺膨胀不全,异物吸入和大量的分泌物
腹腔感染需要长期辅助呼吸者,酿成术后肺炎的危险性最高
气管插管损害粘膜纤毛转运功能,给氧,肺水肿,吸入异物和应用皮质激素
影响肺泡巨噬细胞的活性
处理
同肺膨胀不全
肺栓塞
机制
内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支
包括血栓.脂肪.羊水.空气.肿瘤和细菌
表现
突发的呼吸困难.胸痛.咯血.晕厥；不明原因的急性右心衰竭和休克.血氧饱和度下降；肺动脉瓣收缩期杂音.P2亢进
治疗
重症监护.绝对卧床.镇静止痛；呼吸支持；循环支持；溶栓抗凝治疗
术后感染
腹腔脓肿和腹膜炎
见于
所有腹部手术
如开过腹，胃切除，肝脏切除，胆囊切除，胆囊取石
所有急性慢性腹膜炎
比如阑尾炎，绞窄性肠梗阻，十二指肠溃疡
与空腔脏器接触
膈下脓肿，盆腔脓肿(最常见)，肠间隙脓肿
表现
发热.腹痛.腹部触痛及白细胞增加
盆腔脓肿
发热，有直肠刺激，脓液在直肠周围，病人会出现腹泻里急后重
膈下脓肿
胸痛，积液，呃逆
检查
如为弥漫性腹膜炎,应急诊剖腹探查
如感染局限,行腹部和盆腔B超或CT扫描常能明确诊断
治疗
腹腔脓肿定位后可在B超引导下作穿刺置管引流,必要时需开腹引流后立即缝合
选用抗生素应针对肠道菌株和厌氧菌株,可根据细菌培养和药物敏感结果有针对性选择抗生素
真菌感染
病因
假丝酵母菌/念珠菌
诊断
有持续发热,又未找出确凿的病原菌
应行一系列的真菌检查
血培养,拔除全部静脉插管,检查视网膜是否有假丝酵母菌眼内炎
治疗
两性霉素B或氟康唑
曲霉菌感染者宜选用伏立康唑
切口并发症
血肿.积血和血凝块 最常见
原因
术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落，凝血障碍等
服用阿司匹林,小剂量肝素,原已存在的凝血障碍,术后剧烈咳嗽,以及血压升高等可诱发
表现
切口部位不适感,肿胀和边缘隆起.变色,血液有时经皮肤缝线外渗。甲状腺.甲状旁腺或颈动脉术后引起的颈部血肿特别危险,因为血肿可迅速扩展,压迫呼吸道
治疗
在无菌条件下排空凝血块,结扎出血血管,再次缝合伤口
血清肿
机制
系伤口的液体积聚而非血或脓液,与手术切断较多的淋巴管(如乳房切除术.腹股沟区域手术等)有关
治疗
皮下的血清肿可用空针抽吸, 敷料压迫,以阻止淋巴液渗漏和再积聚
腹股沟区域的血清肿多在血管手术之后,空针抽吸有损伤血管和增加感染的危险,可让其自行吸收
如果血清肿继续存在,或通过伤口外渗,在手术室探查切口,结扎淋巴管
切口裂开
原因
营养不良,组织愈合能力差
切口缝合技术有缺陷,如缝线打结不紧,组织对合不全等
腹腔内压力突然增高的动作,如剧烈咳嗽,或严重腹胀
表现
腹部最多，其次四肢
除皮肤缝线完整而未裂开外,深层组织全部裂开
部分裂开
切口全层裂开,有肠或网膜脱出者
完全裂开
立刻用无菌敷料覆盖切口,在良好的麻醉条件下重予缝合,同时加用减张缝线,再缝合后常有肠麻痹,术后应放置胃肠减压
常发生于术后1周之内。往往在病人一次腹部突然用力时,自觉切口疼痛和突然松开,有淡红色液体自切口溢出
预防
① 加用全层腹壁减张缝线 ② 应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口 ③ 及时处理腹胀 ④ 病人咳嗽时，最好平卧 ⑤ 适当的腹部加压包扎 ⑥ 良好的缝合技术
切口感染
原因
清洁手术：葡萄球菌和链球菌 会阴部或肠道手术：肠道菌丛或厌氧菌丛
表现
切口局部红.肿.热.疼痛和触痛,有分泌物(浅表切口感染),伴有或不伴有发热和白细胞增加
处理
处理伤口
1.首先拆除伤口缝线，敞开切口，引流脓液 2.用生理盐水反复冲洗，将脓液冲净 3.若存在坏死组织，及时清除 4.伤口清洁完毕后，切口内放置引流条
行细菌培养选用相应的抗菌药治疗
累及筋膜和肌的严重感染,需要急诊切开清创.防治休克和静脉应用广谱抗生素(含抗厌氧菌)
泌尿系统
尿潴留
原因
盆腔手术.会阴部手术或蛛网膜下隙麻醉后排尿反射受抑制,切口疼痛引起膀胧和后尿道括约肌反射性痉挛,以及病人不习惯床上排尿等
表现
下腹痛、术后6-8小时不排尿、耻骨联合上叩诊浊音
治疗
安定病人情绪,如无禁忌,可协助病人坐于床沿或立起排尿
无效,可在无菌条件下进行导尿
尿潴留时间过长,导尿时尿液量超过500ml者,应留置导尿管1～2日， 有器质性病变(骶前神经损伤.前列腺肥大等),需要留置导尿管4～5天
有利于膀胱壁逼尿肌收缩力的恢复
无效，则选择耻骨上膀胱造瘘
泌尿道感染
原因
下泌尿道感染是最常见的获得性医院内感染
泌尿道原已存在的污染,尿潴留和各种泌尿道的不当操作
即使严格消毒，单次导尿后，尿路感染发生率约为1~2%， 留置导尿一天感染率约为50%，超过3天者，感染发生率可达90%以上
表现
急性膀胱炎表现为尿频.尿急.尿痛和排尿困难,有轻度发热
急性肾盂肾炎则有高热.腰部疼痛与触痛
尿液检查有大量白细胞和脓细胞,细菌培养得以确诊
处理
术前处理泌尿系统污染,预防和迅速处理尿潴留,在无菌条件下进行泌尿系统的操作
给足量的液体,膀胱彻底引流和针对性应用抗生素
②
术后常规处理
常规处理
术后医嘱
这一医疗文件的书写包括诊断.施行的手术.监测方法和治疗措施,例如止痛.抗生素应用.伤口护理及静脉输液,各种管道.插管.引流物.吸氧等处理
监测
常规检测生命体征
包括体温.脉率.呼吸频率.血压.尿量.记录出入量
有心脏疾患和心肌梗死危险的病人
应予无创或有创监测中心静脉压.肺动脉楔压及心电监护
采用经皮氧饱和度监测仪动态监测动脉血氧饱和度
重危病人和主要脏器手术后
应保持病室的安静,按时观察和记录生命体征的变化。接好各种管道,并保证其通畅,准确记录排出量及其性质
输液与输血
术后接受足量静脉输液直至恢复进食
长时间手术过程中经手术野有很多不显性液体丢失,术中广泛解剖和组织创伤又使大量液体重新分布到第三间隙
术后输液的用量.成分和输注速度,取决于手术的大小.病人器官功能状态和疾病严重程度
成年人每日补液总量为2500-3500毫升,其中等渗盐水不超过500毫升,其余液体由5%和10%的葡萄糖液补充
禁食期间
每日应由外周静脉补入一定数量的葡萄糖,氯化钠盐水和电解质
三日后仍不能进食者
每日可静脉补钾3‐4克,如有大量的额外丢失(如胃肠减压,胆瘘或胰瘘)应如数补入
术后有严重低蛋白血症者
间断补入复方氨基酸,人体白蛋白和血浆,有利于手术创的愈合
慢性失血伴贫血的病人
术后应继续给予输血,以保证手术的成功
引流管
目的
将人体组织间或体腔中积聚的脓、血、液体导引至体外，防止术后感染或影响伤口愈合
注意事项
引流的种类,吸引的压力.灌洗液及次数,引流的部位及护理方式也应写进医嘱
经常检查放置的引流管有无阻塞.扭曲等情况,换药时注意引流物的妥善固定,以防止落入体内或脱出
观察.记录引流物的数量和性质,可能提示出血或漏(瘘)
乳胶片引流一般在术后1～2日拔除，T管大都在术后10-14天拔除
种类
胃肠减压管
胃肠减压的目的
防止术后胃肠道过渡膨胀,减少对呼吸的影响和有利于吻合口愈合
腹部手术前经鼻向胃内放置减压的橡胶管或硅胶管接在胃肠减压器上,并需保留一段时间
留管期间应保持该管的通畅,确实起到减压作用,同时每日准确记录引流物的总量,并观察其性质有无异常
留管时间在非胃肠道的手术为24-48小时,胃肠道手术则3-7天不等,待病人能自行排气或已大便时即可拔出
导尿管
腹部和下肢手术及全身麻醉的病人,常留有导尿管,留管时间长短不等,少数可长达1-2周
尿潴留时间过长，导尿时尿液量超过500ml者
留置导尿管1~2日， 有利于膀胱壁逼尿肌收缩力的恢复
留管期间应记录每日尿量,定时更换外接管和引流瓶,应防止尿管过早脱出
留置时间较长的导尿管,应用呋喃哂林溶液冲洗膀胱,拔管前数日可先试夹管,每4小时开放一次,以促使膀胱功能的恢复
T管
作用
胆总管取石术后对胆汁的引流
拔除条件
术后两周左右如胆道通畅无结石和其他病变， 夹闭T管1～2天，若无腹痛、黄疸、发热等症状即可拔除
如病情不允许，应在手术6周后待纤维窦道形成后行纤维胆道镜检查和取石
营养性造瘘
不能切除的晚期食管癌或胃癌伴有梗阻时,有时需行胃或空肠造瘘,留置一较粗的软橡胶管
通过永久性造瘘灌注营养物质(如混合奶或要素饮食),延长病人的生存期
应防止造瘘管的脱出,灌注营养液后,要适当冲洗管腔,保持造瘘管的通畅和清洁
中心静脉导管
严防硅胶管的脱出和阻塞,及时更换营养液,预防发生空气栓塞,每天更换输液附件,停止输液时,应该肝素封管,导管和输液针头连接处要用无菌纱布包好,减少污染
导管的皮肤入口处定期消毒,涂以抗菌素软膏。如穿刺部位出现明显的感染,或是导管已完全阻塞,应提前拨出导管
活动
手术后病人原则上应早期床上活动, 争取在短期内起床活动
1.增加肺活量.减少肺部并发症 2.改善血液循环 3.减少深静脉血栓的形成 4.有利于肠道和膀胱功能的恢复,从而减少腹胀和尿潴留的发生
活动内容
刚刚手术后
在床上做一定的活动,如深呼吸.关节肌肉活动.间歇翻身等
手术后第2一3天
试行离床活动
先坐在床沿上,作深呼吸和咳嗽,再在床旁站立,稍走动,然后逐渐增加活动范围和时间
注
以下不应强调早期活动
有休克.心力衰竭.严重感染.出血.极度衰竭等情况,以及施行特殊固定.制动要求的手术病人
胃肠道
非腹部手术
饮食
局部麻醉,肢体或体表小手术
术后即可进食
蛛网膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉
在手术后3～6小时可以少量进食。
全麻者
应待麻醉清醒,无恶心.呕吐时方可进食。不能进食时给予输液
腹部手术
饮食
胃肠道手术后
24~48小时
禁食水
右半结肠48h，左半结肠72h，胃空肠2-3天
第3～4日
肠道功能恢复,开始进少量流质饮食,逐步增加
肠道功能恢复：肛门排气、听诊可闻及肠鸣音
第5～6日
开始进半流食
第7～9日
可以恢复普通饮食
注
禁食期间
应经静脉输液,以供应水.电解质和营养
开始进食时
水分和热量往往不够,仍需经静脉途径做适当补充
插管
食管、胃和小肠手术后,有显著肠梗阻、 神志欠清醒(防止吸入),以及急性胃扩张
应插鼻胃管,连接负压,间断吸引装置,经常冲洗,确保鼻胃管通畅,留置2~3天,直到正常的胃肠蠕动恢复
胃或肠造口导管应进行重力(体位)引流或负压,间断吸引
空肠造口的营养管可在术后第2天滴入营养液
拔管
待内脏与腹膜之间形成牢靠的粘连方可拔除(约术后3周)
体位、卧床姿势
使病人处于既舒适又便于活动的体位
蛛网膜下腔麻醉病人
平卧或头低位12小时
以防头痛
全身麻醉尚未清醒
除非有禁忌，均应平卧，头偏向一侧
便于口腔内分泌物或呕吐物流出
颅脑手术后
如无休克或昏迷,可取15°～30°头高脚低斜坡卧位
施行颈.胸手术后
多采用高半坐位卧式/高坡卧位
引流液随重力下流，便于引流 腹腔脏器下移，有利于恢复呼吸功能
腹部手术后
多取低半坐位卧或斜坡卧位
使腹肌处于松弛
减少腹壁张力,缓解疼痛
便于切口愈合
脊柱或臀部手术后
可采用俯卧或仰卧位
腹膜炎手术
半坐位/半卧位/头高脚低位
有利于炎性渗出物聚集于盆腔
炎症积液可因体位引流至盆腔积聚,避免了腹腔其他部位的脓肿形成,但相对增加了盆腔脓肿的形成,就算在盆腔形成脓肿,手术引流也较为方便
由于盆腔的吸收能力差,对于各类毒素的吸收较少,因而可减少包括感染性休克在内的各类感染中毒症状发生
使膈肌下移,有利于肺部通气的进行,达到增加肺活量,减少肺部并发症
腹肌松弛,有利于切口愈合和减轻疼痛
休克病人
采用下肢抬高15°-20°,头部和躯干抬高20°～30°的特殊体位
肥胖病人
侧卧位
有利于呼吸和静脉回流
对各种不适的处理
疼痛
表现
麻醉作用消失后,病人开始感觉切口疼痛,24小时内最剧烈,2～3日后疼痛逐渐减轻,在安静休息下即不感到疼痛
后果
术后疼痛可引起呼吸.循环.胃肠道和骨骼肌功能变化,甚至引起并发症。胸部和上腹部手术后疼痛,使病人不愿深呼吸,促成肺膨胀不全
活动减少引起静脉瘀滞.血栓形成和肺栓塞
处理
小手术后可口服止痛片或可待因,大手术后1～2日内常需用派替啶或吗啡,作肌肉或皮下注射(婴儿禁用,必要时可4~6小时后重复使用
硬膜外麻醉可留管连接镇痛泵,适合下肢和下腹部手术的病人
恶心.呕吐
原因
常见
麻醉反应,麻醉作用消失后即可停止
其他
颅内压增高.糖尿病酸中毒.尿毒症.低钾.低钠等
腹部手术后反复呕吐,有可能是急性胃扩张或肠梗阻
治疗
镇静.止吐治疗
腹胀
机制
手术后胃肠道蠕动功能受到抑制,肠腔内积气不能排出导致不同程度腹胀
一般腹部大手术后48一72小时肠道功能恢复,肛门排气后即可自行缓解
腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹
手术后数日仍未排气,兼有腹胀.肠鸣音弱或无
机械性肠梗阻
伴有阵发性绞痛,肠鸣音亢进
治疗
非胃肠道手术出现腹胀
可用新斯的明等促进肠道蠕动的药物
应用持续胃肠减压,放置肛管,低压灌肠(结肠手术后禁用)等。有时尚须再次手术
呃逆
原因
神经中枢或膈肌直接受刺激引起
治疗
可压迫眶上缘.短时间吸入二氧化碳,抽吸胃内积气.积液.给予安眠镇静药或解痉药
顽固性呃逆可行颈部膈神经封闭
注
腹部手术后顽固性呃逆常提示感染,特别是上腹部手术后,更应警惕吻合口或十二指肠残端漏而导致的膈下感染
缝线拆除
缝线的拆除时间，可根据切口部位、局部血液供应情况、病人年龄、营养状况等来决定
拆线
头面部和颈部
4~5天
胸.上腹部.背部和臀部切口
7～9天
下腹部和会阴
6~7天
四肢切口
10~12天
减张缝线
一般多用于腹部手术
腹部肌肉拉力大，无胸廓的骨性轮廓限制，易发生切口张开。减张缝线是直接一针从皮肤到皮下脂肪，到肌肉再穿到腹膜外脂肪，再从对侧腹膜外脂肪穿出，可有效防止切开张开
正常缝合先关闭腹膜，缝腹直肌的肌鞘，皮下脂肪，皮肤，一层一层
14天
电刀切口延迟
1～2天
切口
切口分类
胃及以上为Ⅱ级，以下为Ⅲ级
切口愈合分级
甲状腺大部切除术后愈合优良
记录为“Ⅰ/甲”
胃大部切除术后切口红肿
记录为“Ⅱ/乙”
①
术前准备
概述
概述
定义
指针对患者的术前全面检查结果及预期施行的手术方式,采取相应的措施,尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条件,以便更安全地耐受手术
目的
尽可能准确地预测患者能否耐受手术及手术的效果
尽可能使患者的基本生命体征达到或趋于稳定
满足组织代谢需要,降低手术创伤对各器官功能的损害
一般准备
心理准备
消除患者和家属的焦虑.恐惧等不良心理
检查
手术前,要对病人的全身情况有足够的了解,查出可能影响整个病程的各种潜在因素,包括心理和营养状态,心、肺、肝、肾、内分泌、血液以及免疫系统功能等
生理准备
适应性锻炼
床上大小便,正确的咳嗽.咳痰方法,特殊手术体位,术前2周停止吸烟
肺部(尤其上腹部)、盆腔、肛门手术
输血和补液
手术前配血.纠正水电解质酸碱平衡失调及纠正贫血(一般应达到血色素80g/L)
预防感染
采取措施.提高患者的体质
及时处理已发现的感染灶
禁止罹患感染者与患者接触
手术中严格遵循无菌技术原则
预防性应用抗生素
指征
涉及感染病灶、或切口接近感染区域的手术
接近肛门会阴的手术
胃肠道手术
胃肠与外界相通
操作时间过长的大手术(＞3h，出血量＞1000ml)
已污染的创伤、清创时间较长、难以清创的手术
火器伤
其他
癌肿手术、大血管手术、移植手术
给药方法
术前0.5-2小时或麻醉开始时给药
术中手术时间>3小时或失血量>1500ml可给予第二针
总预防时间24小时以内,特殊情况48小时
术后继续1-2天
胃肠道准备
一般手术
成人术前12小时禁食,4小时禁饮,必要时胃肠减压
区别麻醉禁食：禁食6-8h，禁水2h
防止麻醉或手术中呕吐
胃肠道手术
术前1-2天进流食
减少粪便,利于手术进行
幽门梗阻者
应温盐水洗胃并胃肠减压数天
结肠或直肠手术者
1.术前2天口服肠道制菌药物 2.术前1天服用泻药,术前1日和手术当天清洁灌肠
结肠癌还需术中抗肿瘤药物灌肠
肠道癌症切除时
将肿瘤所在肠管的两段用 纱布条扎紧,随即结扎相应血管
目的：1.防止癌细胞在肠腔内或血液中扩散种植和转移 2.可在扎闭的肠腔内给予稀释的抗癌化学药物后行肠袢切除
放置胃管
指征
1.胃肠道手术 2.对胃肠道干扰较大的腹部手术 3.特殊疾病(急性弥漫性腹膜炎.急性胰腺炎等)
其他
1.手术开始前备皮(清洗.剃毛) 2.手术前夜应用镇定剂保证患者睡眠 3.出现与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮,需要延期手术 4.估计手术时间长或直肠盆腔手术,需置导尿管 5.活动性义齿.首饰应予取下,避免误吸误咽
特殊准备
营养不良
危害
常伴有低蛋白血症.贫血.血容量减少,使其耐受失血.低血容量的能力降低
可引起组织水肿,影响愈合
因病所致体重下降,术后感染率也会增加
指征
白蛋白低于30g/L,或转铁蛋白低于0.15g/L,需要肠内或肠外营养支持
脑血管疾病
危害
80％都发生在术后,与低血压.房颤的心源性栓塞所致有关
准备
无症状的颈动脉杂音,近期有短暂脑缺血发作的病人应进一步检查与治疗
近期有脑卒中病史者,手术推迟2周,最好6周
心血管疾病
高血压 ＞120/80
血压在160/100mmHg以下者
不必作特殊准备
血压高于160/100mmHg
适当应用降压药物,使血压平稳在一定水平(避免戒断综合征), 但并不要求降至正常后才做手术
原有高血压病史,进入手术室血压急骤升高者
与麻醉师共同处理,根据病情和手术性质抉择实施或延期手术
慎用中枢性降压药、肾上腺素耗竭剂利血平
术中血压不好管理
心脏病
不同心脏病类型,患者手术耐受力不同
耐受良好
非发绀型先天性心脏病.风湿性和高血压心脏病
耐受较差
冠状动脉硬化性心脏病.房室传导阻滞
耐受很差
急性心肌炎.急性心肌梗死和心力衰竭
非心脏手术的禁忌证
6月内的心梗.不稳定或进展型心绞痛.心衰失代偿
严重的主动脉瓣或二尖瓣狭窄及严重的高血压心脏病
急性心梗
发病后6个月内不作择期手术,持续稳定6个月以上,可在良好的监护下手术
心力衰竭
心衰控制3～4周后,再施行手术，心衰特别重的病人不能手术,容易猝死
心脏危险因素评估 Goldman指数
肺功能障碍
危害
无效咳嗽和呼吸道反射减弱,会造成手术后分泌物的潴留,增加细菌入侵和肺炎的易感性
PaO₂<60mmHg和PaCO₂>45mmHg,围术期肺并发症可能增加
准备
适应性锻炼
禁烟2周,练习深呼吸(增加功能残气量)和咳嗽咳痰(减少分泌物,保持呼吸道通畅), 防止呕吐(呕吐物进入呼吸道引起吸入性肺炎)
检查
肺功能评估
第1秒钟最大呼气量FEV1
肺功能1秒量：第一秒内呼出的气体的总量 肺功能1秒率：第一秒呼出的气体能占的比例,与梗阻程度呈反比
肺功能1秒量<2L时,可能发生呼吸困难
肺功能1秒率<50%时提示重度呼吸功能不全,可能需要手术后机械通气和特殊监护
胸部X线检查
可以鉴别肺实质病变或胸膜腔异常
术后切口不易过于固定与绑扎
影响胸廓与膈肌活动，减少通气量,增加感染可能
急性呼吸道感染者
择期手术(推迟到治愈后1～2W)
COPD
使用支气管扩张药
肝疾病
准备
常规肝功能检查,初步评价肝脏功能
吲哚菁绿15分钟血浆滞留率ICGR15(肝储备指标)
ICGR15>40%,手术耐受力显著削弱
肝功能损害
轻度损害
不影响手术
严重者，有营养不良，腹水，黄疸者
除急症抢救外不进行手术(容易发生肝性脑病)
经过较长时间准备,肝功好转后方可手术
积极保肝.支持治疗
肾脏疾病
危险因素
麻醉.手术创伤
准备
常规化验了解患者的术前肾功能状况
轻.中度损害者
经过内科适当处理,一般能较好地耐受手术
重度损害者
只要有效的透析疗法(计划手术24h内进行)保护,可相当安全地耐受手术,且手术前应最大限度地改善肾功能
透析指征： 保守治疗无效的严重代谢性酸中毒（动脉血pH<7.2)、高钾血症（K⁺>6.5mmol/L或出现严重心律失常等)、积极利尿治疗无效的严重肺水肿以及严重尿毒症症状如脑病、心包炎、癫痫发作等
慎用肾毒性药物(氨基糖甙类抗生素.非甾体类抗炎药和麻醉剂)
糖尿病
危害
糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态,其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%
糖尿病影响伤口愈合,感染并发症增多,常伴发无症状的冠状动脉疾患
准备
指征
仅以饮食控制病情者,术前不需特殊准备
使用降糖药患者
口服短期降糖药(包括长期短效药)
应继续服用至手术的前1天晚上
口服长效降糖药如氯磺丙脲
术前2~3日停服,
术后需改服短效药(长期降糖药不便于控制血糖水平)
用胰岛素者
术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢
手术日晨停用胰岛素
伴有酮症酸中毒的病人,需要接受急症手术
尽可能纠正酸中毒.血容量不足.电解质失衡(特别是低血钾)
血糖控制不佳.病程长.合并并发症者
术前3日改为胰岛素,急诊手术需同时监测血糖和酮体水平
低血糖
血糖控制在7.77-9.99mmol/L
术中应根据血糖检测结果, 静脉滴注胰岛素控制血糖
术前维持血糖应于轻度升高状态(5.6~11.2mmol/L,在此范围内即可),尿糖(+~++)
不至于因胰岛素过多而发生低血糖, 也不至于因胰岛素过少而发生酮症酸中毒
手术应在当日尽早施行,以缩短术前禁食时间,避免发生酮症酸中毒
注
糖尿病患者晚期常伴神经系统并发症
若自主神经病变则可能出现胃排空延迟,故术后要注意胃瘫
下肢远端神经异常则可能出现糖尿病足,故术后要注意足部检查
检查有无皮肤破损感染
凝血障碍
表现
凝血酶原时间PT大于正常值3s,活动度小于60%
部分凝血活酶时间APTT大于正常值10s
准备
询问病史
病人及家族成员有无出血和血栓栓塞史；是否曾输血,有无出血倾向；是否同时存在肝肾疾病；有无不良的饮食习惯；服用阿司匹林.非甾体类抗炎药物.降血脂药物.抗凝药物病史
查体
注意皮肤.黏膜出血点.脾肿大或其他疾病征象
如果临床确定有凝血障碍,择期手术前应查找病因并作相应的治疗处理
停药
术前7d停用阿司匹林, 术前2～3d停用非甾醇类抗炎药, 术前10d停用抗血小板药噻氯匹啶和氯吡格雷
输血小板
指征
血小板<50×10⁹/L
建议输血小板
神经系统手术
≥100×10⁹/L
大手术或涉及血管部位的手术
≥75×10⁹/L
注
药物引起的血小板功能障碍
可输血小板
脾肿大和免疫反应引起的血小板破坏
输血小板无效
急性深静脉血栓形成
危害
早期可引起急性肺栓塞,后期可并发下肢深静脉功能不全
危险因素
年龄>40岁,肥胖,有血栓形成病史,静脉曲张,吸烟,大手术(特别是盆腔.泌尿外科.下肢和癌肿手术),长时间全身麻醉和血液学异常(如抗凝血酶Ⅲ缺乏.血纤维蛋白原异常.C蛋白缺乏.血小板增多症和超高粘度综合征)
准备
有危险因素者
预防性使用低分子量肝素,间断气袋加压患肢和口服华法林(曾接受神经外科手术或有胃肠道出血的病人慎用)
肾上腺皮质功能不全
准备
术前2日开始用氢化考的松,每日100mg。手术当天,给300mg
术中.术后根据应激反应(低血压)情况,决定激素用量及停药时间
免疫功能缺陷
准备
加强营养,纠正贫血,预防性应用抗生素,免疫补偿治疗
妊娠
准备
注意并采取积极措施防治可能会出现的流产或早产
允许手术时机选择,妊娠中期相对安稳
禁食者从静脉补充营养,尤其是糖类和氨基酸
有必要时允许作放射诊断,辐射量尽可能小
避免使用对孕妇.胎儿影响较大的药物