医疗护理文件的记录

医疗护理文件的管理和记录方法等内容

医疗护理文件的记录

• 记 录 和 管 理
  • 意义
    • 提供信息
    • 提供教学与科研资料
    • 提供评价依据
    • 提供法律依据
  • 原则
    • 及时
    • 准确
    • 完整
    • 简要
    • 清晰
  • 管理要求
    • 门急诊病历：保存不少于15年 住 院 病 历 ：保存不少于30年 交 班 报 告 ：保存 1年
  • 病历排列顺序
    • 住院患者：体温单、医嘱单在前 出院患者：医嘱单、体温单在后
• 书 写
  • 体温单
    • 眉栏
      • 姓名、科别、病史，床号，入院、住院日期
    • 40~42°间
      • 出入院、转科、手术、分娩、出院、死亡
    • T、P、R 曲线
      • 体温
        • 蓝笔绘制：口温“ ● ” ， 腋温“ X ”， 肛温 “ ○ ”
        • 降温30分钟后，所测体温用红圈 “○” 绘 制在降温前体温的同一纵格内并用红虚 线相连
      • 脉搏
        • 红笔绘制相连：脉率 “● ” 、心率 “○ ”
        • 脉搏短绌：红线连接脉率和心率之间用红线填满
        • 用起搏器者，心率用红色“○＋H”表示
      • 呼吸
        • 蓝笔绘制 “○”
        • 呼吸机患者用黑色“○＋R”表示
    • 低栏（出入量、体重、血压、身高其他）
      • 大便
        • 未排：“0”
        • 大便失禁：“ * ”
        • 人工肛门：“☆”
        • 灌肠：E 灌肠后排便一次记为“ 1/E ” 自行排便一次、灌肠后两次次记为“ 1²/E ”
        • 口服泻药: "N/C"
  • 医嘱单
    • 长期医嘱
      • 有效时间在24小时以上，医生证明停止后方才失效
    • 临时医嘱
      • 有效时间在24小时以内，需在短时间内执行，一般只执行一次。
    • 备用医嘱
      • 长期备用医嘱（prn）：有效时间24小时以上，必要时用，两次执行间有时间间隔，医生注明停止后失效。
      • 临时备用医嘱（sos）：12小时内有效需要使用，过期未执行则失效
  • 特别护理记录单
    • 凡危重抢救大手术后或特殊治疗需严密观察病情的患者
    • 眉栏：蓝黑钢笔填写 日间7am-7pm蓝钢笔填写，夜间7pm-7am红钢笔填写 出入液量每12h喝或24h,做一次总结并记录于体温单
  • 病室交班报告
    • 内容
      • 出院、转出、死亡、入院（写明入院转入的原因、时间、主诉、既往病史，入院时的病情和主要治疗护理措施与效果，患者心理状态等）
      • 危重患者：生命体征、神智、病情动态、特殊的抢救及治疗护理，下一班需重点观察和注意的事项
      • 手术患者：准备手术患者，写明术前准备和用药情况。 当天手术者写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清 醒时间，回病房后的生命体征，伤口、引流、排尿及 镇痛药使用情况。
      • 产妇、老年、小儿、生活不能自理者等其他
  • 书写要求