人卫第九版 第十九章 镇痛药

这是第十九章镇痛药思维导图，信息量有点大，但确实是都需要掌握的点呀！大家一起加油！

镇痛药

• 概述
  • 疼痛
    • 定义
      • 因实际的或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，常伴有不愉快情绪或心血管和呼吸方面的变化
    • 分类
      • • 躯体痛
          • 锐痛（急性痛）
          • 钝痛（慢性痛）
        • 内脏痛
          • 炎症、压力、摩擦、牵拉
        • 神经痛
          • 神经系统损伤、肿瘤压迫或浸润
    • 意义
      • 机体保护性反应，避开或处理损伤
      • 临床许多疾病的症状
  • 阿片受体和内源性阿片肽
    • 阿片受体
      • μR
        • 介导吗啡镇痛效应的主要受体
        • 也有镇静、呼吸抑制、缩瞳、欣快、依赖性
      • κR
        • 介导脊髓镇痛效应，也能引起镇静
      • δR
        • 镇痛不明显，但能抗抑郁、抗焦虑，成瘾性较小
    • 内源性阿片肽
      • 脑啡肽
      • 强啡肽
      • 内啡肽
      • 孤啡肽
      • 内吗啡肽
  • 镇痛药
    • 机制
      • 作用于CNS，在不影响患者意识状态下选择性抑制痛觉并缓解疼痛引起的不愉快情绪
    • 分类
      • 阿片受体激动药
        • 吗啡、可待因、罂粟碱
      • 阿片受体部分激动药
        • 镇痛新（喷他佐辛)、布托啡诺
      • 其他类镇痛药
        • 曲马朵、罗通定
• 阿片受体激动药
  • 吗啡
    • 化学结构
      • 酚羟基被甲基取代→可卡因，镇痛减弱
      • 羟基被甲氧基取代→无镇痛效果
      • 甲基被烯丙基取代→吗啡拮抗药
      • 3、6位羟基被取代→改变药动学特性，易通过BBB
    • 体内过程
      • 吸收：首关消除明显，F=25%，选用皮下或硬膜外注射 脂溶性低，仅有少量通过血脑屏障
      • 代谢：肝脏代谢
      • 排泄：大多经肾脏，少量经乳汁，可经胎盘进入胎儿体内
    • 作用机制
      • 内源性阿片肽
        • 内源性阿片肽→突触前、后膜上的阿片肽受体→抑制AC、促进K+外流，减少Ca2+内流→突触前膜递质释放减少，后膜超极化→减弱或阻滞痛觉信号的传递，产生镇痛
        • 内源性阿片肽增加中枢下行抑制系统对脊髓背角感觉神经元的抑制作用→镇痛
      • 吗啡
        • 吗啡激动 脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质 等部位的阿片受体μR→模拟内源性阿片肽
        • 缓解疼痛引起的不愉快、焦虑与其激活中脑-边缘系统和蓝斑核的阿片受体而影响多巴胺能神经功能有关
    • 药理作用
      • CNS
        • 镇痛：强大，钝痛最好 脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围的阿片受体
        • 镇静、致欣快
          • 改善疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧，满足感、飘然欲仙，激活边缘系统和蓝斑核的阿片受体
          • 是造成强迫用药的重要因素
        • 抑制呼吸
          • 治疗量，呼吸频率减慢尤为突出 降低脑干呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性→抑制脑桥呼吸调节中枢 延髓孤束核阿片受体
          • 吗啡急性中毒致死的重要原因
        • 镇咳
          • 直接抑制延髓咳嗽中枢，可能与激动延髓孤束核阿片受体有关
        • 缩瞳
          • 兴奋支配瞳孔的副交感神经，中脑盖前核→瞳孔括约肌收缩，瞳孔缩小
          • 中毒时针尖样瞳孔为其特征
        • 其他
          • 下丘脑体温调节中枢：改变体温调定点→体温下降，长期反而升高
          • （+）延髓催吐化学感受区→恶心、呕吐
            • 氯丙嗪对抗
          • 抑制ACTH、LH黄体生成素、FSH卵泡刺激素 的生成
      • 平滑肌
        • 胃肠道平滑肌
          • 减缓胃蠕动，胃排空延迟
          • 胃窦+十二指肠上部肌张力↑→食物反流
          • 小肠+大肠平滑肌张力↑→蠕动减少，抑制消化腺分泌
          • 肛门括约肌张力↑+中枢抑制→便秘
          • 蠕动减慢，便秘，止泻
        • 胆道平滑肌
          • Odis括约肌痉挛性收缩→胆绞痛
            • 阿托品可部分缓解
        • 其他平滑肌
          • 子宫张力、收缩频率、收缩幅度↓→产妇分娩时程↑
          • 膀胱外括约肌张力、膀胱容积↑→尿潴留
          • 大剂量引起支气管收缩，诱发或加重哮喘
      • 心血管系统
        • 扩张血管，降低PR，对心率及节律无明显影响，直立性低血压
        • 模拟缺血性预适应（IPC）→心肌缺血性损伤的保护作用，减小梗死病灶，减少心肌死亡
        • 抑制呼吸→脑血管扩张、阻力降低→脑血流增加、颅内压增高
      • 免疫系统
        • 抑制免疫系统，与激动μR有关→吗啡吸食者易感HIV
    • 临床应用
      • 疼痛
        • 缓解或消除严重创伤、烧伤、手术等引起的剧痛和晚期癌症疼痛
        • 内脏平滑肌绞痛→阿托品+吗啡
        • 心肌梗死剧痛：缓解疼痛、减轻焦虑、减轻心脏负担（扩血管）
        • 久用易成瘾
      • 心源性哮喘=肺水肿
        • 左心衰竭引起的急性肺水肿所指致的呼吸困难←吗啡扩张外周血管，降低PR，减轻心脏前后负荷
        • 镇静作用→消除患者的焦虑、恐惧
        • 降低呼吸中枢对CO2的敏感性→过度的反射性呼吸兴奋↓→急促浅表的呼吸得以缓解
          • 休克、昏迷、严重肺部疾患或痰液过多时禁用
      • 腹泻
        • 减轻急、慢性消耗性腹泻症状，细菌感染时+抗生素
    • 不良反应
      • 治疗量
        • 眩晕、恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、排尿困难、胆绞痛、直立性低血压、免疫抑制等
          • 对应前面药理作用
      • 耐受性及依赖性
        • 长期反复应用易产生耐受性和药物依赖性
      • 急性中毒
        • 过量引起
        • 措施：人工呼吸、适量给氧、静脉注射纳洛酮
    • 禁忌症
      • 分娩止痛和哺乳期妇女止痛
      • 支气管哮喘及肺源性心脏病患者
      • 颅内压增高患者、肝功能严重减退及新生儿和婴儿
  • 可待因/甲基吗啡
    • 镇痛：1/10，镇咳1/4，呼吸中枢抑制较轻，无明显镇静作用
    • 欣快感和成瘾性<吗啡
    • 临床：中等程度疼痛及剧烈干咳
  • 哌替啶/度冷丁 临床替代吗啡
    • 同：
      • 皮下或肌肉注射吸收迅速
      • 镇静、呼吸抑制、致欣快、扩血管相当
    • 异：
      • 镇痛药（1/10-1/7）、成瘾性轻而慢
      • 不镇咳
      • 不止泻、便秘、尿潴留（作用时间短）
      • 对子宫收缩无影响
      • 可用于麻醉前给药与人工冬眠（氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶）
      • 过量时对中枢有兴奋作用
    • 与吗啡相比
    • 临床应用
      • 镇痛
        • 成瘾性较吗啡轻，取代吗啡镇痛
          • 新生儿对哌替啶的呼吸抑制极为敏感，产妇临产前2~4h内不宜使用
      • 心源性哮喘
        • 替代吗啡，疗效更好
      • 麻醉前给药+人工冬眠
        • 缓解术前紧张和恐惧情绪
    • 不良反应
      • 与吗啡相似，剂量过大抑制呼吸
    • 药物相互作用
      • 和单胺氧化酶抑制药合用→谵妄、高热、多汗、惊厥、严重呼吸抑制甚至死亡
      • 氯丙嗪、异丙嗪、三环类抑制药→加重哌替啶呼吸抑制
      • 双香豆素加重抗凝
        • 同阿司匹林
  • 美沙酮 μ受体激动剂
    • 镇痛强度=吗啡
    • 镇静、抑制呼吸、缩瞳、引起便秘及升高胆道内压<吗啡
    • 耐受性与成瘾性发生慢，戒断症状略轻
    • 广泛用于治疗海洛因和吗啡成瘾
  • 芬太尼及其同系物
    • μR激动药 短效镇痛药
    • 镇痛=100吗啡，起效快 舒芬太尼>芬太尼>阿芬太尼
    • 与氟哌利多合用于“神经阻滞镇痛术”，适用于外科小手术
    • 产生欣快、呼吸抑制和成瘾性，大剂量→肌肉僵直
  • 二氢埃托啡
    • 强效镇痛药，激动μ受体，依赖性强，目前很少使用
    • 镇痛效应最强的药物，6000~10000吗啡
• 阿片受体拮抗药
  • 纳洛酮
    • 首过消除明显，口服利用度较低，常静脉给药
    • 拮抗强度：μ>κ>δ
    • 临床应用
      • 阿片类药物急性中毒，喷他佐辛引起的焦虑、幻觉等精神症状
      • 解除阿片类药物麻醉的术后呼吸抑制及其他中枢抑制症状
      • 阿片类药物成瘾者的鉴别诊断
  • 纳曲酮
    • κ>μ
    • 口服生物利用度较高，作用较久
• 阿片受体部分激动药和激动-拮抗药
  • 概述
    • 小剂量或单独使用：激动某型阿片受体，镇痛
    • 大剂量或与激动药合用：拮抗该受体
    • 镇痛作用为主，呼吸抑制较弱，成瘾性较小，有拟精神失常等副作用
  • 喷他佐辛/镇痛新
    • 激动κR 拮抗μR
    • 药理作用
      • 异
        • 镇痛=1/3吗啡，呼吸抑制=1/2吗啡，但超过30mg时，不随着剂量的增加而加重
        • 心血管系统：大剂量时心率加快，升高血压（与血中儿茶酚胺浓度升高有关）
    • 临床应用
      • 成瘾性小，轻度拮抗μR→列入非麻醉品
      • 适用于各种慢性疼痛，对剧痛的止痛效果<吗啡
    • 不良反应
      • 诱发吗啡成瘾者出现戒断症状（烦躁、噩梦等）；大剂量致烦躁、焦虑、幻觉